İsti kimyaterapiya nədir? HİPEK kolon və düz bağırsaq xərçəngində faydalıdırmı?

Kolorektal (kolon və düz bağırsaq) xərçəngininəməliyyatı zamanı periton boşluğunun (qarın pərdələri arasının) isti kimyaterapiya ilə yuyulmasının xəstəliksiz və ya ümumi sağqalımı artırmadığı, əksinə ağırlaşma göstəricilərini artırdığı müəyyən edilib.

Qarındaxili isti kimyaterapiya qulağa xoş gələn və getdikcə populyarlaşan xərçəng müalicəsi üsuludur. Lakin güman edildiyi və ya geniş təşviq olunduğu qədər effektivlik sahəsi yoxdur və qarın pərdəsini tutan hər xərçəngdə faydalı olduğunu demək düzgün deyil.

Peritoneal karsinomatozşişlərin qarın pərdəsinə geniş şəkildə metastaz verməsi (yayılması) nəticəsində yaranan vəziyyətdir və ileusa (bağırsaq tıxanıqlığına) səbəb ola bilər. Peritona yayılmış kolorektal xərçəng xəstələrinin təxminən % 20-sində ileus görülür.

Qarın pərdəsinə yayılmış kolon xərçəngində cərrahiyyə qərarı verilibsə, standart müalicə qarın pərdəsinə yayılmış bütün şişlərin mümkün qədər cərrahi çıxarılmasıdır. Bəzi mərkəzlərdə isə Hipertermik İntraPEritoneal Kimyaterapiya (HİPEK) adlandırılan üsulla əməliyyat zamanı xəstə hələ anesteziya altında ikən 43ºC-yə qədər qızdırılmış kimyaterapiya periton boşluğuna verilir.

İsti kimyaterapiyaya maraq

Qarındaxili isti kimyaterapiya qarın pərdəsini tutan bir çox xərçəngdə illərdir sınanır, lakin faydasının zərərindən çox olduğunu göstərən sübutlar məhduddur. İndiyədək yalnız bir neçə xərçəng növündə qarın pərdəsi cərrahiyyəsinə HİPEK əlavə edilməsinin əhəmiyyətli fayda verdiyinə dair inandırıcı sübutlar var. İki nümunə:

• Periton metastazı olan yeni diaqnozlu mədə xərçəngi xəstələrinin müalicəsində tək cərrahiyyə ilə müqayisədə cərrahiyyə ilə birlikdə isti kimyaterapiya əlavə yan təsir yaratmadan ömür müddətini artırıb və xəstəliyin nəticələrini yaxşılaşdırıb.
• Yeni diaqnoz qoyulmuş mərhələ 3C yumurtalıq xərçəngi xəstələrində HİPEK tək əməliyyatla müqayisədə daha uzun təkrarlanmasız sağqalım və ümumi sağqalımla nəticələnib (bu iki tədqiqatın təfərrüatları və şərhimiz üçün baxın).

Yəni bəzi mərkəzlər qarın pərdəsini tutan bir çox xərçəngdə — bunlardan biri də kolon və düz bağırsaq xərçəngləridir — standart müalicə kimi istifadə etsə də, HİPEK-in əlavə faydasını göstərən kifayət qədər məlumat yoxdur və buna görə bu tədqiqat çox kritikdir.

Bir çox xəstə və yaxını HİPEK barədə bir şəkildə eşidib və xəstəxana-xəstəxana gəzərək “HİPEK aparırsınızmı?” deyə soruşur. Təəssüf ki, faydasına dair kifayət qədər sübut olmadığı halda bu çox ağır müalicə üsulunun xəstələrə tövsiyə olunduğunu görürük.

Kolon və düz bağırsaq xərçəngində HİPEK effektivdirmi?

Bu yazıda kolorektal xərçənglərin müalicəsində HİPEK istifadəsinə dair aktual və əhatəli 2 tədqiqatınnəticələrini paylaşacağıq.

PRODIGE 7 tədqiqatı

HİPEK təxminən 15 il əvvəl bir çox xərçəng mərkəzində mənimsənilib və bəzi ölkələrdə müalicə standartına çevrilib. Bununla belə, yoğun bağırsaq xərçəngində bu yanaşmanı araşdıran ilk randomizə edilmiş klinik tədqiqatdadaHİPEK ilə əməliyyat və yalnız əməliyyat keçirmiş xəstələr arasında ümumi sağqalım və ya təkrarlanmasız sağqalım baxımından əhəmiyyətli fərq tapılmayıb. Fransadakı Institut Régional du Cancer de Montpellier-nin hepatobiliar və peritoneal səth bədxassəli şişlər bölməsinin rəhbəri François Quenet ASCO 2018-dəbu tədqiqatı təqdim edib.

Bu klinik tədqiqat onkologiyada görməyə alışdığımız yeni və uğurlu müalicənin təsviri deyil, effektivliyi barədə suallar olan üsulun ətraflı və ciddi araşdırılmasıdır. Bu baxımdan az sayda dəyərli nümunələrdən biridir.

Həmçinin əməliyyatdan sonrakı 60 gündə ağırlaşma (prosedura bağlı yan təsir) nisbəti HİPEK ilə əməliyyatda tək cərrahiyyədən iki dəfə yüksək olub.

Tədqiqatın təfərrüatları

Tədqiqatı təqdim edən Quenet müalicə olmadan peritoneal karsinomatozu olan xəstələrin median (ortanca) sağqalımının 6 aydan az olduğunu, müasir sistemik kimyaterapiyalarla bunun yalnız median 16 aya yüksəldiyini vurğulayıb.

Əvvəlki bəzi tədqiqatlarda cərrahiyyəyə HİPEK əlavə etməklə sağqalımın %40-a qədər yaxşılaşaraq 40 aya çata biləcəyi irəli sürülüb.

• HİPEK-in bu nəticələrə töhfəsini müəyyən etmək üçün PRODIGE 7 klinik tədqiqatı Fransa üzrə 17 mərkəzdən peritoneal karsinomatozlu, 4-cü mərhələ 265 kolorektal xərçəng xəstəsini qiymətləndirib.
• 2008 ilə 2014 arasında bütün xəstələrə cərrahi sərhədlər mənfi (təmiz) olacaq şəkildə şişlərin tam cərrahi rezeksiyası (əməliyyatla çıxarılması) tətbiq edilib. Xəstələr mərkəzlərinə, tam cərrahi rezeksiya vəziyyətinə (R0/1, R2 rezeksiya) və aldıqları neoadjuvant sistemik kimyaterapiyalara görə təbəqələşdirilmiş şəkildə təsadüfi iki qrupa ayrılıb. Əməliyyat zamanı xəstələrin 133-ünə oksaliplatin adlı kimyaterapiya ilə HİPEK tətbiq olunub, 132-sinə isə HİPEK tətbiq olunmayıb.
• Hər iki qrup 6 ay neoadjuvant sistemik kimyaterapiya alıb.
• Xəstələrin median yaşı 60 idi və iki müalicə qrupu başlanğıc xüsusiyyətlərinə görə yaxşı tarazlaşdırılmışdı.
• 30 günlük postoperativ ölüm (əməliyyatdan sonra həyat itkisi) göstəricisi hər iki qrupda %1.5 idi.
• Bununla belə, HİPEK qrupunda 3-cü ilə 5-ci dərəcəli, yəni ağır ağırlaşma (yan təsir) yan təsir göstəricisi əhəmiyyətli dərəcədə yüksək idi (% 24.1-ə qarşı %13.6).
• Maraqlı tərəflərdən biri ən çox görülən ağırlaşmaların pulmonar (ağciyər) infeksiyalar olması idi (yəni qarından kənar).

Tədqiqatı təqdim edən araşdırmaçı bunun səbəbinin “HİPEK-in xəstələrin risk altında olduğu müddəti uzatması” olduğunu irəli sürdü.

Ömür müddətləri arasında fərq yoxdur!

• Median 63.8 aylıq təqibdən sonra median ümumi sağqalım HİPEK və HİPEK olmayan qruplarda müvafiq olaraq 41.7 ay və 41.2 ay idi, əhəmiyyətli fərq tapılmadı.
• İki qrup arasında relapssız (təkrarlanmasız) sağqalım da median 13.1 ay və 11.1 ay idi, əhəmiyyətli fərq yox idi (p = .486).
• Bununla belə, 1 illik relapssız sağqalım nisbəti HİPEK qrupunda daha yüksək idi (% 59-a qarşı %46). Lakin bu, ümumi sağqalıma əks olunmadı.
• Bundan əlavə, alt qrup analizində peritoneal xərçəng indeksi (PKI) adlı göstəricisi orta olanların (11 ilə 15 bal) HİPEK ilə ümumi sağqalımının əhəmiyyətli dərəcədə artdığı müəyyən edildi.

İndiyədək peritoneal xərçəng indeksi yüksək xəstələrin HİPEK-dən daha çox fayda gördüyü düşünüldüyü halda, bu tədqiqatda aşağı bal alanlarda fayda görülməsi digər təəccüblü tapıntıdır.

Peritoneal karsinomatoz cərrahiyyəsi “diqqətli və uzun” olduğundan tədqiqatda iştirak edən cərrahların təcrübəsi də müzakirə olunan mövzu olub. Tədqiqatı təqdim edən Quenet sınaqdakı xəstələrin %75-inin %90 tam rezeksiya göstəricisinə malik, çox təcrübəli və yüksək həcmli üç mərkəzdə müalicə edildiyini açıqlayıb.

PROPHYLOCHIP–PRODIGE 15 tədqiqatı

The Lancet Oncologyjurnalında avqust 2020-ci ildə nəticələri dərc edilən bu çoxmərkəzli faza III Fransa tədqiqatına kolorektal xərçəngi olan 150 xəstə daxil edilib. Bu tədqiqatda Goéré və həmkarları periton metastazı inkişafı baxımından yüksək riskli kolorektal xərçəng xəstələrinə second-look (ikinci baxış) cərrahiyyəsi və HİPEK tətbiqinin standart izləmə ilə müqayisədə xəstəliksiz sağqalımı artırmadığını ortaya qoyublar.

Tədqiqata xəstələr 2010-2015-ci illər arasında daxil edilib. Bu xəstələrdə diaqnoz anında kolorektal şişlərindən başqa yerli periton metastazı və ya yumurtalıq metastazı vardı, yaxud şişləri perforasiya olmuşdu. İlk cərrahiyyə ilə şişlər tam təmizləndikdən sonra 6 ay adjuvant kimyaterapiya alan və xəstəliyin təkrarlanma əlaməti olmayan 150 xəstə iki qrupa ayrılıb; 75 xəstədə standart izləmə aparılıb, 75 xəstəyə isə ikinci baxış cərrahiyyəsi və HİPEK tətbiq edilib.

Tədqiqatın sonunda məlum oldu ki:

• Median təqib müddəti 50,8 ay idi.
• İkinci baxış əməliyyatı qrupundakı 75 xəstənin 71-inə ikinci baxış əməliyyatı aparılıb; bunların 67-si HİPEK, 59-u oksaliplatinli HİPEK alıb.
• 3 illik xəstəliksiz sağqalım izləmə qrupunda %53, ikinci baxış cərrahiyyəsi qrupunda %44 idi (statistik əhəmiyyətli fərq yoxdur).
• 5 illik xəstəliksiz sağqalımda və ya 3 illik peritonda təkrarlanmasız sağqalımda əhəmiyyətli fərq müşahidə edilmədi.
• 3 illik ümumi sağqalımda (% 80-ə qarşı % 79) və ya 5 illik ümumi sağqalımda (% 72-yə qarşı % 68) heç bir fərq müşahidə edilmədi.

Nəticə

Qarın pərdəsinə yayılmış şişi olan xəstələr yüksək risklidir və xəstəlik nəticələri mənfidir; keçmişdə yaxşı planlaşdırılmamış tədqiqatlardan yaranmış 2000-ci illərin əvvəlinə aid məlumatlara baxsaq, HİPEK sağqalımı artırır. Bununla belə, aktual tədqiqatlar standart cərrahiyyəyə isti kimyaterapiya əlavə edilməsinin yalnız müəyyən xərçənglərdə və diaqnoz anında ilk aparılan cərrahiyyə ilə HİPEK-infayda verdiyini göstərir və bu tədqiqata görə kolon və düz bağırsaq xərçəngləri bunlardan deyil. Həmçinin tədqiqatçılar qarın pərdəsindəki bütün şişlərin tam təmizlənməsini ifadə edən sitoreduktiv cərrahiyyənin çətin xarakterinə görə mərkəzlərin ən yaxşı nəticələri əldə etmək üçün ən azı 100 prosedur (əməliyyat) aparmalı olduğunu vurğulayıblar.

- Əlaqəli mövzu: Kolon və düz bağırsaq xərçənginin müalicəsində yeniliklər