شیمی‌درمانی گرم چیست؟ آیا HİPEK در سرطان کولون و رکتوم مؤثر است؟

سرطان کولورکتال (کولون و رکتوم)در جراحی آن، شست‌وشوی حفره صفاق با شیمی‌درمانی گرم، بقای بدون بیماری یا کلی را افزایش نداد، اما عوارض را بیشتر کرد.

شیمی‌درمانی گرم داخل شکم روشی خوش‌آوا و رو به محبوبیت است، اما به اندازه تصور یا تبلیغ گسترده، کاربرد مؤثر ندارد و درست نیست بگوییم در هر سرطان درگیرکننده صفاق مفید است.

کارسینوماتوز صفاقیوضعیتی ناشی از گسترش گسترده تومور به پرده شکم به صورت، متاستاز است و می‌تواند به، ایلئوس (انسداد روده) بینجامد. در حدود % 20 بیماران سرطان کولورکتال گسترش‌یافته به صفاق، ایلئوس دیده می‌شود.

اگر در سرطان کولون گسترش‌یافته به صفاق تصمیم جراحی گرفته شود، استاندارد برداشت جراحی حداکثری همه تومورهای صفاقی است. اما در برخی مراکز، Hipertermik: هایپرترمیک، İntra: داخل،PEritoneal: صفاقی، Kemoterapi یا HİPEK، در حالی که بیمار حین عمل هنوز بیهوش است، شیمی‌درمانی گرم‌شده تا 43ºC را به حفره صفاق می‌رساند.

علاقه به شیمی‌درمانی گرم

این روش سال‌ها در سرطان‌های متعدد درگیرکننده صفاق آزموده شده، اما شواهد برتری سود بر زیان محدود است. فقط در چند نوع سرطان شواهد قانع‌کننده سود معنادار افزودن HİPEK به جراحی صفاق وجود دارد؛ دو مثال:

• در سرطان معده تازه‌تشخیص با متاستاز صفاقی، جراحی همراه شیمی‌درمانی گرم نسبت به جراحی تنها، بدون عارضه اضافی طول عمر و پیامد بیماری را بهتر کرد.
• در سرطان تخمدان تازه‌تشخیص مرحله 3C، HİPEK نسبت به جراحی تنها، بقای بدون عود و کلی طولانی‌تر داد (برای جزئیات دو مطالعه و تفسیر ما، بنگرید).

یعنی با وجود استفاده برخی مراکز مانند استاندارد در سرطان‌های متعدد صفاقی از جمله کولون و رکتوم، داده کافی برای سود اضافی HİPEK نداریم؛ بنابراین این مطالعه بسیار مهم است.

بیماران و نزدیکان زیادی نام HİPEK را شنیده‌اند و بیمارستان‌ها را می‌گردند و می‌پرسند، «آیا HİPEK انجام می‌دهید؟» متأسفانه می‌بینیم این درمان دشوار بدون شواهد کافی سود به بیمار پیشنهاد می‌شود.

آیا HİPEK در کولون و رکتوم مؤثر است؟

در این نوشته، درباره HİPEK در کولورکتال، 2 پژوهش جدید و جامعو نتایجشان را به اشتراک می‌گذاریم.

مطالعه PRODIGE 7

حدود 15 سال پیش مراکز زیادی HİPEK را پذیرفتند و در برخی کشورها استاندارد شد. اما در بررسی این رویکرد در سرطان روده بزرگ، نخستین مورد تصادفیِ پژوهش بالینیانجام شد،و میان جراحی همراه HİPEK و جراحی تنها تفاوت معنادار بقای کلی یا بدون عود یافت نشد. François Quenet، رئیس بخش بدخیمی کبدی‌صفراوی و سطح صفاقِ Institut Régional du Cancer de Montpellier فرانسه، در، ASCO 2018مطالعه را ارائه کرد.

این مطالعه به جای معرفی درمان جدید و موفقی که در سرطان‌شناسی عادت داریم، روشی با اثربخشی محل سؤال را جدی و دقیق بررسی می‌کند و از این نظر از نمونه‌های کم‌شمار ارزشمند است.

همچنین عوارض طی 60 روز پس از جراحی در HİPEK نسبت به جراحی تنها دو برابر بود.

جزئیات مطالعه

Quenet تأکید کرد بدون درمان، میانه بقای کارسینوماتوز صفاقی کمتر از 6 ماه و با شیمی‌درمانی سیستمیک مدرن فقط تا میانه 16 ماه است.

مطالعات قبلی مطرح کرده بودند افزودن HİPEK به جراحی با بهبود تا %40 می‌تواند بقا را به 40 ماه برساند.

• برای تعیین سهم HİPEK، مطالعه PRODIGE 7 از 17 مرکز فرانسه، بیماران کارسینوماتوز صفاقی مرحله 4. با تعداد 265 بیمار کولورکتال را بررسی کرد.
• میان 2008 و 2014 همه بیماران برداشت کامل تومور با حاشیه منفی داشتند. بر اساس مرکز، وضعیت برداشت (R0/1، R2) و درمانِ نئوادجوانت سیستمیک، تصادفی و لایه‌بندی‌شده دو گروه شدند. حین جراحی در 133 نفر، اگزالی‌پلاتین با HİPEK داده شد و در 132 نفر HİPEK انجام نشد.
• هر دو گروه 6 ماه شیمی‌درمانی سیستمیک نئوادجوانت گرفتند.
• میانه سن 60 بود و ویژگی‌های اولیه گروه‌ها توازن خوبی داشت.
• مرگ پس از عمل در 30 روز در هر دو گروه %1.5 بود.
• اما عوارض شدید درجه 3. تا 5. در گروه HİPEK معنادار بیشتر بود (% 24.1 در برابر %13.6).
• جالب آن‌که شایع‌ترین عوارض، عفونت ریوی و خارج شکم بودند.

پژوهشگر ارائه‌دهنده علت را، «طولانی کردن مدت در معرض خطر بودن بیمار توسط HİPEK» دانست.

تفاوتی در طول عمر نیست!

• پس از میانه 63.8 ماه پیگیری، میانه بقای کلی در گروه‌های HİPEK و بدون آن به ترتیب 41.7 و 41.2 ماه و بدون تفاوت معنادار بود.
• بقای بدون عود نیز به ترتیب میانه 13.1 و 11.1 ماه بود و تفاوت معنادار نداشت (p = .486).
• اما بقای بدون عود 1 ساله در HİPEK بالاتر بود (% 59 در برابر %46) که به بقای کلی منتقل نشد.
• تحلیل زیرگروه نشان داد در شاخص سرطان صفاقی (PKI) متوسط، یعنی 11 تا 15 امتیاز، بقای کلی با HİPEK به‌طور چشمگیر بیشتر شد.

قبلاً تصور می‌شد شاخص بالاتر از HİPEK بیشتر سود می‌برد؛ سود در امتیاز پایین‌تر در این مطالعه یافته شگفت‌آور دیگری است.

چون جراحی کارسینوماتوز صفاقی دقیق و طولانی است، تجربه جراحان نیز محل بحث شد. Quenet توضیح داد %75 بیماران در سه مرکز بسیار باتجربه و پُرحجم با میزان برداشت کامل %90 درمان شدند.

مطالعه PROPHYLOCHIP–PRODIGE 15

The Lancet Oncologyدر اوت 2020 نتایج این مطالعه فرانسوی چندمرکزی فاز III را با 150 بیمار کولورکتال منتشر کرد. Goéré و همکاران نشان دادند جراحی نگاه دوم همراه HİPEK در افراد پرخطر متاستاز صفاقی، در مقایسه پیگیری استاندارد، بقای بدون بیماری را، افزایش نداد و این یافته روشن شد.

ورود بیماران در 2010-2015 بود؛ در تشخیص، افزون بر تومور کولورکتال، متاستاز صفاقی موضعی یا تخمدان یا سوراخ‌شدگی تومور داشتند. پس از برداشت کامل اولیه و 6 ماه شیمی‌درمانی ادجوانت، 150 بیمار بدون علامت عود به دو گروه تقسیم شدند: 75 پیگیری استاندارد و 75 جراحی نگاه دوم با HİPEK.

در پایان مشخص شد؛

• میانه پیگیری 50,8 ماه بود.
• از 75 بیمار گروه نگاه دوم، 71 نفر جراحی شدند؛ از آن‌ها 67 نفر HİPEK و 59 نفر HİPEK با اگزالی‌پلاتین گرفتند.
• بقای بدون بیماری 3 ساله در پیگیری %53 و جراحی نگاه دوم %44 بود (تفاوت معنادار نبود).
• در بقای بدون بیماری 5 ساله یا بقای بدون عود صفاقی 3 ساله تفاوت معنادار دیده نشد.
• بقای کلی 3 ساله (% 80 در برابر % 79) یا 5 ساله (% 72 در برابر % 68) هیچ تفاوتی نداشت.

نتیجه

بیماران تومور صفاقی پرخطر و دارای پیامد نامطلوب‌اند. داده‌های اوایل دهه 2000 از مطالعات ضعیف طراحی‌شده نشان می‌داد HİPEK بقا را زیاد می‌کند؛ اما مطالعات جدید، افزودن شیمی‌درمانی گرم به جراحی را فقط در، سرطان‌های معین و نخستین جراحی هنگام تشخیص همراه HİPEKسودمند می‌دانند و طبق این مطالعه، کولون و رکتوم از آن‌ها نیستند. همچنین پژوهشگران درباره برداشت کامل تومور صفاقی، یعنی، جراحی کاهنده سلولی تأکید کردند به دلیل دشواری آن، مراکز برای بهترین نتیجه باید دست‌کم 100 عمل انجام دهند.

- موضوع مرتبط: تازه‌های درمان سرطان کولون و رکتوم