Ce este chimioterapia încălzită? Funcționează HİPEK în cancerul de colon și rect?

Cancerul colorectal (de colon și rect), în timpul operației, a fost studiat prin spălarea cavității peritoneale (spațiul dintre foițele peritoneului) cu chimioterapie încălzită; aceasta nu a crescut supraviețuirea fără boală sau globală, dar a crescut rata complicațiilor.

Chimioterapia încălzită intraabdominală este un tratament oncologic care sună atrăgător și devine tot mai popular. Totuși, domeniul său de eficacitate nu este atât de larg pe cât se crede sau se promovează și nu este corect să spunem că funcționează în orice cancer care afectează peritoneul.

Carcinomatoza peritoneală apare când tumorile produc pe scară largă, la nivelul peritoneului, metastaze , adică se răspândesc, și poate provoca ileus (obstrucție intestinală) . Ileusul apare la aproximativ % 20 dintre pacienții cu cancer colorectal extins la peritoneu.

Dacă este decisă intervenția chirurgicală în cancerul de colon extins la peritoneu, tratamentul standard este îndepărtarea chirurgicală, pe cât posibil, a tuturor tumorilor răspândite acolo. În unele centre se aplică însă, Hipertermică İntraPEritoneală Kimioterapie (HİPEK), adică, în timpul operației, cât pacientul este încă sub anestezie, chimioterapia încălzită până la 43ºC este administrată în cavitatea peritoneală.

Interesul pentru chimioterapia încălzită

Chimioterapia încălzită intraabdominală este testată de ani de zile în multe cancere care afectează peritoneul, însă există puține dovezi că beneficiul depășește prejudiciul. Până acum, numai pentru câteva tipuri de cancer există dovezi convingătoare că adăugarea HİPEK la chirurgia peritoneală oferă beneficii semnificative. Două exemple sunt:

• Pentru pacienții cu cancer gastric nou diagnosticat și metastaze peritoneale, chirurgia asociată chimioterapiei încălzite, față de chirurgia singură, a prelungit viața și a îmbunătățit rezultatele bolii fără reacții adverse suplimentare.
• La pacientele cu cancer ovarian nou diagnosticat în stadiul 3C, HİPEK a dus la supraviețuire fără recidivă și globală mai lungă decât operația singură (pentru detaliile și comentariul nostru asupra acestor două studii, vedeți).

Așadar, deși unele centre folosesc HİPEK ca și când ar fi un tratament standard pentru numeroase cancere peritoneale, inclusiv cancerul de colon și rect, datele sunt insuficiente pentru a demonstra beneficiul suplimentar. Din acest motiv, studiul de față este deosebit de important.

Mulți pacienți și apropiați au auzit într-un fel de HİPEK și merg de la un spital la altul întrebând: „Aplicați HİPEK?” Din păcate, vedem că acest tratament destul de solicitant este recomandat pacienților chiar dacă nu există suficiente dovezi ale beneficiului său.

Este eficientă HİPEK în cancerul de colon și rect?

În acest articol vom împărtăși, privind utilizarea HİPEK în tratamentul cancerelor colorectale, 2 cercetări actuale și cuprinzătoare, rezultatele acestora.

Studiul PRODIGE 7

HİPEK a fost adoptată în numeroase centre oncologice în urmă cu aproximativ 15 ani și a devenit standard terapeutic în unele țări. Totuși, examinând această abordare în cancerul colorectal, primul randomizat studiu clinic, în cadrul său,nu a identificat diferențe semnificative de supraviețuire globală sau fără recidivă între pacienții operați cu HİPEK și cei operați fără aceasta. François Quenet, șeful unității de malignități hepatobiliare și de suprafață peritoneală de la Institut Régional du Cancer de Montpellier, Franța, ASCO 2018 a prezentat acolo acest studiu.

Acest studiu clinic nu prezintă un tratament nou și reușit, așa cum vedem adesea în oncologie, ci examinează detaliat și riguros o metodă a cărei eficacitate este pusă sub semnul întrebării. Din această perspectivă, reprezintă unul dintre puținele exemple valoroase.

În plus, în primele 60 de zile după operație, rata complicațiilor (reacțiilor adverse legate de procedură) a fost de două ori mai mare cu operație plus HİPEK decât cu chirurgie singură.

Detaliile studiului

Quenet, care a prezentat studiul, a subliniat că, fără tratament, supraviețuirea mediană a pacienților cu carcinomatoză peritoneală este sub 6 luni, iar chimioterapiile sistemice moderne o cresc doar până la o mediană de 16 luni.

Unele studii anterioare au sugerat că adăugarea HİPEK la chirurgie poate îmbunătăți supraviețuirea cu până la %40, ajungând la 40 de luni.

• Pentru a determina contribuția HİPEK, studiul clinic PRODIGE 7 a evaluat, în 17 centre din Franța, pacienți cu carcinomatoză peritoneală în stadiul 4, în total 265 de cazuri de cancer colorectal.
• Între 2008 și 2014, toți pacienții au avut rezecția chirurgicală completă (îndepărtarea prin operație) a tumorilor, cu margini chirurgicale negative (curate). Au fost repartizați aleatoriu în două grupuri, cu stratificare după centru, caracterul complet al rezecției (rezecție R0/1, R2) și chimioterapia sistemică neoadjuvantă primită. În timpul operației, la 133 dintre pacienți a fost aplicată HİPEK cu chimioterapia numită oxaliplatină , iar la 132 nu a fost aplicată HİPEK.
• Ambele grupuri au primit chimioterapie sistemică neoadjuvantă timp de 6 luni.
• Vârsta mediană a pacienților a fost de 60 de ani, iar cele două grupuri terapeutice erau bine echilibrate ca trăsături inițiale.
• Rata mortalității postoperatorii (deces după operație) la 30 de zile a fost de %1.5 în ambele grupuri.
• Totuși, în grupul HİPEK, rata complicațiilor de gradele 3 până la 5, adică a reacțiilor adverse grave, a fost semnificativ mai mare (% 24.1 față de %13.6).
• Un aspect interesant a fost că cele mai frecvente complicații erau infecțiile pulmonare (adică din afara abdomenului).

Cercetătorul care a prezentat studiul a sugerat că motivul este „prelungirea de către HİPEK a perioadei în care pacienții sunt expuși riscului” .

Nicio diferență între duratele de supraviețuire!

• După o urmărire mediană de 63.8 luni, supraviețuirea globală mediană a fost de 41.7 luni în grupul HİPEK și de 41.2 luni în cel fără HİPEK, fără diferență semnificativă.
• Supraviețuirea mediană fără recădere (fără recidivă) a fost de 13.1 luni și de 11.1 luni în cele două grupuri, fără diferență semnificativă (p = .486).
• Totuși, supraviețuirea fără recădere la 1 an a fost mai mare în grupul HİPEK (% 59 față de %46), însă aceasta nu s-a reflectat în supraviețuirea globală.
• În plus, analiza unui subgrup a arătat că pacienții cu o valoare medie a indicelui cancerului peritoneal (PKI), între 11 și 15 puncte, au avut o creștere semnificativă a supraviețuirii globale cu HİPEK.

Până acum se considera că pacienții cu indice al cancerului peritoneal mai mare beneficiază mai mult de HİPEK; de aceea, beneficiul observat în acest studiu la scoruri mai mici este o altă constatare surprinzătoare.

Deoarece chirurgia carcinomatozei peritoneale este „minuțioasă și lungă”, experiența chirurgilor participanți a fost un alt subiect discutat. Quenet a explicat că %75 dintre pacienții studiului au fost tratați în trei centre foarte experimentate, cu volum mare și cu o rată de rezecție completă de %90.

Studiul PROPHYLOCHIP–PRODIGE 15

The Lancet Oncology a publicat în august 2020 rezultatele acestui studiu francez multicentric de fază III, cu 150 de pacienți cu cancer colorectal. Goéré și colegii au arătat că, la pacienții cu cancer colorectal cu risc mare de metastaze peritoneale, chirurgia second-look (a doua explorare) plus HİPEK, față de supravegherea standard, supraviețuirea fără boală nu o crește .

Pacienții au fost incluși între 2010-2015. La diagnostic, pe lângă tumorile colorectale, aveau metastaze peritoneale regionale sau ovariene ori tumori perforate. După îndepărtarea completă a tumorilor la prima operație, 6 luni de chimioterapie adjuvantă și fără semne de recidivă, 150 de pacienți au fost împărțiți în două brațe: la 75 a fost aplicată supravegherea standard, iar la 75 chirurgia de a doua explorare plus HİPEK.

La finalul studiului a fost observat că:

• Durata mediană de urmărire a fost de 50,8 luni.
• Din cei 75 de pacienți din grupul celei de-a doua explorări, 71 au avut această operație; dintre ei, 67 au primit HİPEK, iar 59 HİPEK cu oxaliplatină.
• Supraviețuirea fără boală la 3 ani a fost de %53 în grupul supravegheat și de %44 în grupul chirurgiei de a doua explorare (fără diferență semnificativă statistic).
• Nu a fost observată nicio diferență semnificativă în supraviețuirea fără boală la 5 ani ori în supraviețuirea fără recidivă peritoneală la 3 ani.
• Nu a fost observată nicio diferență în supraviețuirea globală la 3 ani (% 80 față de % 79) sau la 5 ani (% 72 față de % 68).

Concluzie

Pacienții cu tumori extinse la peritoneu au risc înalt și rezultate nefavorabile. Conform datelor de la începutul anilor 2000, provenite din studii anterior slab concepute, HİPEK crește supraviețuirea. Totuși, cercetările actuale arată că adăugarea chimioterapiei încălzite la chirurgia standard este utilă doar în anumite cancere și la prima intervenție chirurgicală de la diagnostic, asociată HİPEK. Potrivit acestui studiu, cancerele de colon și rect nu sunt printre ele. În plus, cercetătorii au subliniat că, având în vedere dificultatea chirurgiei citoreductive , care înseamnă îndepărtarea completă a tuturor tumorilor peritoneale, centrele trebuie să fi efectuat cel puțin 100 de proceduri (operații) pentru a obține cele mai bune rezultate.

- Subiect asociat: Noutăți în tratamentele cancerului de colon și rect