ما العلاج الشخصي أو الدواء الذكي في السرطان؟ وكيف ومتى ينبغي تطبيقه؟

في السنوات الأخيرة، باتت العلاجات الشخصية، التي تُسمى أيضاً الطب الدقيق، تربك معظمنا تقريباً، ويصعب على المرضى وأقاربهم فهم هذا الموضوع. يظهر مفهوم الدواء الذكي أمامنا أحياناً كأنه سحر، وأحياناً يسبب خيبة أمل تضعف الثقة بعلاجات السرطان. فلنلقِ معاً نظرة على الطب الدقيق، أو بعبارة أخرى العلاجات المخصصة للفرد.

هناك نقطتان مهمتان ينبغي أن نعرفهما

حتى نتمكن من تقديم خيار علاجي شخصي لمريض، تُؤخذ أنسجة سرطانه أو DNA الورم الدائر في دمه، ويُختبر بطرق خاصة ما إذا كان الورم مناسباً للأدوية الذكية. وبطرق تحليل الجينات الدقيقة التي تُسمى اليوم علم الأمراض الجزيئي، تُبذل محاولة لكشف الاضطرابات الجينية ذات الدور الرئيسي في عملية التسرطن، بغض النظر عن العضو الذي نشأ منه الورم وذلك لتحديد التغيرات المحورية في حدوث السرطان.

انطلاقاً من النتائج، تُراجع الدراسات التي أُجريت حتى اليوم والأدوية المتاحة للعلاج الموجه، ويقيّم فريق الأورام متعدد التخصصات الحالة ويقرر ما إذا كان هناك خيار علاجي مناسب للمريض.

تاريخياً، يستند علاج السرطان إلى اختيارات تجريبية للعلاج الكيميائي السام للخلايا (الهادف إلى قتل الخلية السرطانية). وتُحدد هذه الخيارات العلاجية وتصاميم الدراسات بحسب النسيج الذي يوجد فيه السرطان (مثل سرطان الرئة أو الثدي). وقد شكلت التطورات المتحققة بهذه الطرق طوال ما يزيد تقريباً على 50 سنة استراتيجيات العلاج بالكيميائي الحديث اليوم.

أما في المناهج العلاجية الجديدة التي تُسمى علم الأورام الدقيق - precision oncology -، فبغض النظر عن العضو، يُستخدم تسلسل الجيل الجديد من أجل اختيار العلاج بكشف التمايز الجيني الخاص بالورم وتحديده.

وماذا يعني ذلك؟

كنا نفترض سابقاً أن سرطانات الأعضاء المتشابهة التي تظهر لدى أفراد مختلفين تمتلك الخصائص البيولوجية نفسها. ومع ظهور المعلومات الجديدة بسرعة، رأينا أن حتى السرطان الذي ينشأ من عضو واحد وينتشر إلى مواضع مختلفة في جسم المريض نفسه، قد يحمل خصائص جينية مختلفة عندما يستقر في أعضاء مختلفة (حين يشكّل نقائل).

خلال السنوات 20 الماضية، وبينما كانت الأدوية الذكية المستخدمة في العلاج الشخصي للسرطان تُطبق على التغيرات الجينية المتشابهة في أعضاء متشابهة، لُوحظ أمر آخر أيضاً. إذا كان الاضطراب الجيني المسبب للتسرطن والذي يؤثر فيه الدواء هو أيضاً السبب الرئيسي للتسرطن في سرطان ناشئ من عضو مختلف، فقد يكون الدواء نفسه فعالاً لدى هذه المجموعة من المرضى أيضاً.

مثال مؤثر على «الطب الدقيق»

مثلاً، وُجد أن الدواء Crizotinib ‏(Xalkori)، الذي يُستخدم ويحقق نجاحاً مرتفعاً في السرطانات الإيجابية لـALK، وهي نوع فرعي من السرطان الغدي الرئوي المتقدم، فعال في الأورام الليفية العضلية، وهي نوع من سرطانات الأنسجة الرخوة لم نكن قد حققنا نجاحاً فيها حتى الآن. وبعد الحصول على نتيجة إيجابية ALK من المادة الجينية لمريض بهذا التشخيص، أُعطي المريض Crizotinib وتحقق نجاح مرتفع جداً. استمرت الاستجابة لـCrizotinib لمدة 19 شهراً لدى هذا المريض الذي لم يكن لديه خيار علاجي. وبينما تُلاحظ إيجابية ALK في السرطانات الغدية الرئوية بنسبة %3-4، أي بصورة نادرة جداً، وُجدت إيجابية ALK في الأورام الليفية العضلية بنسبة %50، وكان الدواء فعالاً للغاية كما في سرطان الرئة تماماً.

أصبحت نتيجة علاج هذا المريض خياراً علاجياً جديداً للمرضى المشخصين بهذا السرطان الليفي العضلي. ونُشر مسار علاج المريض في New England Journal of Medicine. لكن الحديث عن استراتيجية علاجية جديدة في مجال الأورام ليس سهلاً إطلاقاً. فتغيير استراتيجية العلاج يحصل عادة بناءً على نتائج تجارب دوائية تضم أعداداً كبيرة من المرضى وتقارن العلاج الجديد بالعلاجات الحالية المتاحة. ووجد مجتمع الأورام النتيجة المتحققة باستعمال Crizotinib لدى مريض بورم ليفي عضلي نادر الحدوث مؤثرة.

كما نرى، فإن الأدوية الذكية المتوفرة لدينا، وأدوية العلاج المناعي الأحدث، يمكن أن تكون خياراً علاجياً فعالاً في سرطانات تحمل خصائص جينية وبنيوية معينة، بغض النظر عن العضو.

إحدى أهم المسائل التي تشغل المرضى والعلماء

مع العلاجات الشخصية، والابتكارات في العلاجات المناعية ، وتطبيقات العلاج الكيميائي، والنتائج الناجحة المتحققة من العلاجات طفيفة التوغل دون جراحة ، وصل النجاح في علاجات الأورام إلى مستوى يصعب تصديقه. ومع ذلك، أصبح اتخاذ قرار علاج مريض متقدم موضعياً أو نقيلي، أي في مرحلة متقدمة، صعب التخطيط بالقدر نفسه ويحتاج إلى فريق متعدد التخصصات. تنتظر اختصاصيي الأورام عند اتخاذ القرار عملية أصعب بكثير من السابق. فمواكبة المعلومات المتغيرة وإدخالها في الممارسة الروتينية، وإشراك أكثر من تخصص في قرار علاج مريض، وإتاحة الوصول إلى التقنيات المتطورة، أمور تتطلب تنظيمات أكثر تخصصاً. ونتيجة لهذه التنظيمات الشاملة تظهر مشكلة أخرى على الأبواب: التمويل. فكيف ستُدفع كلفة كل هذه التقنيات الجديدة والاختبارات الجزيئية، ثم العلاجات الموجهة الجديدة والباهظة أو العلاجات المناعية، وأحياناً توليفاتها، ومن سيدفعها؟! ربما يكون هذا أهم سؤال يضع المجتمع العلمي كله أمام تحدٍ.

2 من الدراسات الكبيرة المتعارضة حول العلاجات الشخصية

نُشرت أبرز الدراسات السريرية في هذا المجال في مجلة Lancet Oncology. عُرضت هذه الدراسة السريرية المسماة SHIVA في مؤتمر ECC لعام 2015 في فيينا، ولفتت انتباهنا جميعاً آنذاك.

في دراسة SHIVA، جرى بين عامي 2012-2014 فحص 741 مريضاً للتحقق من ملاءمتهم لـ10 أدوية موجهة متوفرة. ودُرست المسارات التي تنشط الورم، أي المسارات المناسبة للعلاج الموجه، بصرف النظر عن خصائص الورم والعضو الذي نشأ منه. ومن بين 741 مريضاً، كُشف لدى 195 عن مسارات ملائمة لعلاجات موجهة خاصة بسرطانات أخرى، خارج المسار الموجه الخاص بهم. قُسم هؤلاء المرضى إلى مجموعتين، إحداهما 99 والأخرى 96 مريضاً. عولجت مجموعة وفق المسار الموجه، بينما قُسمت الأخرى إلى ذراعين وعولجت بعلاج كيميائي تقليدي منفرد أو مزدوج يختاره الطبيب، أو جرت متابعتها دون أي علاج. وأظهرت نهاية الدراسة عدم وجود نتيجة ذات دلالة بين المجموعتين. وكانت النتيجة مخيبة للآمال للغاية.

في دراسة أخرى قيّمت الأبحاث في هذا الموضوع تقييماً شاملاً، وُجد أن مدة البقاء الكلي لدى أكثر من 8000 مريض تلقوا علاجاً موجهاً كانت أطول مقارنة بالمرضى الآخرين. وقد تم الحصول على هذه المجموعة من خلال تقييم نتائج المرضى المستمدة من 570 دراسة من المرحلة II بطريقة التحليل التلوي.

ورغم أن عدم تجانس الدراسات وجمع وتحليل عدد كبير من الدراسات الصغيرة التي تضم مرضى بأنواع سرطانية مختلفة يشكلان عائقاً إلى حد ما، فإنهما يفتحان نافذة للنظر إلى الموضوع بخطوطه العامة.

كيف ترشدنا الدراسات حول العلاجات الشخصية؟

• الطب الدقيقيقدم نهجاً فعالاً بتحديد الاختلافات بين المرضى وفق التحليلات الجينية والجزيئية. إن تحديد الاختلافات في الخلايا الورمية بالأبحاث الوراثية الجزيئية له أهمية كبيرة في تطوير أدوية موجهة من الجيل الجديد.
• لا تزال الدراسات التي تحدد أهمية العلاجات الشخصية في الممارسة السريرية مستمرة.
• من أكبر الصعوبات التي تواجه أبحاث العلاجات الشخصية تخطيط الدراسات السريرية أيضاً. وبسبب احتواء المرضى الذين سيشملهم البحث على اضطرابات جينية مختلفة، لا يمكن اتباع التصميم التقليدي للدراسات السريرية في الطب الدقيق. لذلك طُورت طريقة فعالة للدراسات السريرية في الطب الدقيق تُسمى السلة والمظلة . ويوضح الشكل أدناه طريقة هذه الدراسات.

المظلة في دراساتها تُبحث الطفرات الجينية المختلفة لنوع واحد من السرطان، وتُختبر الأدوية الخاصة بهذه الطفرات الجينية. السلة في دراساتها تُختبر أدوية خاصة بواحدة من الطفراتالموجودة في أنواع مختلفة من السرطان.

إلى أين يتجه الطب الدقيق الشخصي أو الطب المخصص للفرد؟

• مع تقدم التقنيات الجينية الحديثة، أصبح الطب الدقيق مجالاً سريع التطور. وأظهر ذلك في الوقت نفسه ضرورة التعامل مع السرطان بمنظور متعدد التخصصات. ويجب التأكيد على أن العلاجات الشخصية لا تزال تواجه مشكلات ينبغي تجاوزها. فمثلاً، يؤدي عدم وجود معيار محدد للاختبارات التي تطبقها شركات الاختبارات الجينية إلى نتائج خاطئة، وهذا يمنع تقديم علاج فعال. كما أن تحديد اضطرابات جينية جديدة كل يوم يصعّب تفسير الاختبارات الجينية. لذلك يجب أن يعمل اختصاصيو الأورام مع اختصاصيين في الوراثة الجزيئية يتمتعون بالكفاءة في جينات السرطان.
• تُفضل الاختبارات الجينية في السرطان عادة عند عدم الحصول على استجابة للعلاجات الأخرى. وتساهم عوامل عديدة في هذا الوضع، مثل ارتفاع كلفة الاختبارات الجينية وإمكانية الوصول إليها. وقد يتيح تفضيل الاختبارات الجينية في المراحل المبكرة من المرض فرصة لتخطيط علاج فعال.
• لا تزال الدراسات السريرية للأدوية الشخصية مستمرة. ولذلك يعتمد استعمالها على نطاق واسع في العيادة على النتائج التي ستأتي من الدراسات السريرية.
• وفي الوقت نفسه، فإن بيولوجيا السرطان من الموضوعات المعقدة جداً التي لا يزال العمل جارياً على توضيحها. ويجعل عدم تجانس الورم وخضوعه لطفرات جينية سريعة فهم تأثير العلاجات الموجهة أمراً صعباً.

النتيجة

علم الأورام الشخصي علم سريع التطور. التقنيات الجينية واجتماعها بالعلاجات الموجهة يجعل علاج السرطان في وضع مختلف جداً عن السابق وأكثر فائدة للمريض. لكن بالنظر إلى جميع البيانات المتوفرة، لا تزال أمور كثيرة غير ناضجة. وليس من السهل في الممارسة اليومية نقل المعلومات الجينومية المعقدة المستحصلة إلى العمل السريري، وإعطاء المريض العلاج الموجه المناسب أو إشراكه في دراسة سريرية جارية ملائمة له. وفي كل الأحوال، بلغت تكاليف العلاج مستوى يثير خوف الدول. وقد تستنتجون من الملف الجيني الذي كُشف لدى مريض أن علاجاً لم يحصل على الموافقة سيفيده. وفي هذه الحالة، تتمثل المشكلة التي تنتظركم وتنتظر المريض في استعمال دواء غير معتمد وما قد ينشأ عنه من مشكلات قانونية، أما المريض وعائلته فيواجهون الصعوبات التي تفرضها تكاليف العلاج.