რა არის კიბოს პერსონალიზებული მკურნალობა ან ჭკვიანი წამალი? როგორ და როდის უნდა გამოიყენებოდეს?

ბოლო წლებში პერსონალიზებული მკურნალობა, რომელსაც ზუსტ მედიცინასაც უწოდებენ, თითქმის ყველა ჩვენგანს აბნევს და პაციენტებისა და ახლობლებისთვის რთულად გასაგებია. ჭკვიანი წამლის ცნება ზოგჯერ თითქოს მაგიად გვევლინება, ზოგჯერ კი იმედგაცრუებას იწვევს და კიბოს მკურნალობის რწმენას არყევს. მოდით, ერთად გადავხედოთ ზუსტ მედიცინას, ანუ პერსონალიზებულ მკურნალობას.

არსებობს ორი მნიშვნელოვანი საკითხი, რომელიც უნდა ვიცოდეთ

პაციენტისთვის პერსონალიზებული მკურნალობის შეთავაზების მიზნით იღებენ მის სიმსივნურ ქსოვილს ან სისხლში მოცირკულირე სიმსივნის DNA-ს და სპეციალური მეთოდებით ამოწმებენ, შეესაბამება თუ არა სიმსივნე ჭკვიან წამლებს. დღეს მოლეკულურ პათოლოგიად წოდებული გენების ზუსტი ანალიზის მეთოდებით სიმსივნის წარმოშობის ორგანოს მიუხედავად ცდილობენ კიბოს განვითარების პროცესში მთავარი როლის მქონე გენური დარღვევების გამოვლენას.

მიღებული შედეგების საფუძველზე, დღემდე ჩატარებული კვლევებისა და არსებული სამიზნე პრეპარატების განხილვით, მულტიდისციპლინური ონკოლოგიური გუნდი აფასებს მდგომარეობას და წყვეტს, არსებობს თუ არა პაციენტისთვის შესაფერისი მკურნალობის ვარიანტი.

ისტორიულად კიბოს მკურნალობა ციტოტოქსიკური (კიბოს უჯრედის მოკვლის მიზნის მქონე) ქიმიოთერაპიის ექსპერიმენტულ არჩევანს ეფუძნება. მკურნალობის არჩევანი და კვლევის დიზაინი კიბოს ქსოვილის მიხედვით კეთდება (მაგალითად, ფილტვის კიბო, ძუძუს კიბო). თითქმის 50 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში ამ მეთოდებით მიღწეულმა პროგრესმა თანამედროვე ქიმიოთერაპიით მკურნალობის სტრატეგიები შექმნა.

ზუსტ ონკოლოგიად - precision oncology - წოდებულ ახალ მიდგომებში კი, ორგანოსგან დამოუკიდებლად, ახალი თაობის სეკვენირებით სიმსივნისთვის სპეციფიკური გენეტიკური ცვლილების გამოვლენით მკურნალობის არჩევა ხდება.

რას ნიშნავს ეს?

ადრე ვვარაუდობდით, რომ სხვადასხვა ადამიანში მსგავსი ორგანოს კიბოს ერთნაირი ბიოლოგიური თვისებები ჰქონდა. ახალი ცოდნის სწრაფად დაგროვებით ვნახეთ, რომ ერთი პაციენტის სხეულის სხვადასხვა ადგილას მეტასტაზირებული, ერთი ორგანოდან წარმოშობილი კიბოც კი სხვადასხვა ორგანოში ჩასახლებისას (მეტასტაზირებისას) შეიძლება განსხვავებულ გენეტიკურ თვისებებს ატარებდეს.

ბოლო 20 წლის განმავლობაში კიბოს პერსონალიზებულ მკურნალობაში ჭკვიანი წამლების მსგავსი ორგანოების მსგავს გენეტიკურ ცვლილებებზე გამოყენებისას კიდევ ერთი რამ შენიშნეს. თუ წამლის სამიზნე კიბოს გამომწვევი გენეტიკური დარღვევა სხვა ორგანოდან წარმოშობილ კიბოშიც მთავარი მიზეზია, იგივე პრეპარატი ამ პაციენტებშიც შეიძლება ეფექტური იყოს.

„ზუსტი მედიცინის“ შთამბეჭდავი მაგალითი

მაგალითად, შორსწასული ფილტვის ადენოკარცინომის ქვეტიპში, ALK დადებით კიბოში გამოყენებული და მაღალი წარმატების მქონე კრიზოტინიბი (Xalkori) ეფექტური აღმოჩნდა მიოფიბრობლასტურ სიმსივნეებში, რბილი ქსოვილის კიბოს ტიპში, სადაც მანამდე წარმატებას ვერ ვაღწევდით. ამ დიაგნოზის პაციენტის გენეტიკურ მასალაში ALK დადებითობის დადგენის შემდეგ მას კრიზოტინიბი მისცეს და ძალიან მაღალი წარმატება მიიღეს. მკურნალობის სხვა ვარიანტის არმქონე ამ პაციენტში კრიზოტინიბზე პასუხი 19 თვე გაგრძელდა. ფილტვის ადენოკარცინომებში ALK დადებითობა %3-4 სიხშირით, ანუ ძალიან იშვიათად გვხვდება, მიოფიბრობლასტურ სიმსივნეებში კი %50 აღმოჩნდა და წამალი ისევე ძალზე ეფექტური იყო, როგორც ფილტვის კიბოში.

ამ პაციენტის მკურნალობის შედეგი მიოფიბრობლასტური კიბოს დიაგნოზის მქონე პაციენტებისთვის ახალი ვარიანტი გახდა. მკურნალობის პროცესი New England Journal of Medicine-ში გამოქვეყნდა. ონკოლოგიაში ახალ სტრატეგიაზე საუბარი მარტივი არ არის. სტრატეგია ჩვეულებრივ დიდი რაოდენობის პაციენტების შემცველი წამლის გამოცდის კვლევებით იცვლება, რომლებიც ახალ მკურნალობას არსებულ თანამედროვე მკურნალობას ადარებს. იშვიათი მიოფიბრობლასტური სიმსივნის მქონე ერთ პაციენტში კრიზოტინიბით მიღებული შედეგი ონკოლოგიურმა საზოგადოებამ შთამბეჭდავად მიიჩნია.

როგორც ჩანს, არსებული ჭკვიანი წამლები და უფრო ახალი იმუნოთერაპიული პრეპარატები, ორგანოს სპეციფიკის გარეშე, გარკვეული გენეტიკური და სტრუქტურული თვისებების მქონე კიბოში ეფექტური ვარიანტი შეიძლება იყოს.

პაციენტებისა და მეცნიერების ერთ-ერთი უმთავრესი კითხვა

პერსონალიზებული მკურნალობის, იმუნოთერაპიის სიახლეების , ქიმიოთერაპიის გამოყენებისა და არაოპერაციული მინიმალურად ინვაზიური მკურნალობების წარმატებული შედეგებით ონკოლოგიური მკურნალობის წარმატებამ დაუჯერებელ დონეს მიაღწია. თუმცა ლოკალურად გავრცელებული და მეტასტაზური, ანუ შორსწასული პაციენტის მკურნალობის გადაწყვეტილება ასევე რთულად დასაგეგმი გახდა და მულტიდისციპლინურ გუნდს მოითხოვს. ონკოლოგიის პროფესიონალებს გადაწყვეტილების ეტაპზე ადრე არსებულზე ბევრად უფრო რთული პროცესი ელით. ცვალებადი ცოდნის ათვისება და ყოველდღიურ პრაქტიკაში გადატანა, ერთი პაციენტის გადაწყვეტილებაში რამდენიმე სპეციალობის მონაწილეობა და განვითარებად ტექნოლოგიებთან წვდომა უფრო სპეციალურ ორგანიზებას მოითხოვს. ასეთი ყოვლისმომცველი ორგანიზების შემდეგ კიდევ ერთი პრობლემა კარზეა: ფინანსები. როგორ და ვინ გადაიხდის ამდენ ახალ ტექნოლოგიას, მოლეკულურ ტესტებსა და შემდგომ ახალ და ძვირ სამიზნე მკურნალობას ან იმუნოთერაპიას, ზოგჯერ მათ კომბინაციებსაც?! შესაძლოა ეს იყოს ყველაზე მნიშვნელოვანი კითხვა, რომელიც მთელ სამეცნიერო საზოგადოებას უჭირს.

პერსონალიზებული მკურნალობის შესახებ 2 დიდი ურთიერთსაწინააღმდეგო კვლევა

ამ სფეროს კლინიკური კვლევებიდან ყველაზე საყურადღებო Lancet Oncology-ში გამოქვეყნდა. SHIVA სახელწოდების ეს კვლევა ვენაში 2015 ECC კონგრესზე წარადგინეს და მაშინ ყველას ყურადღება მიიპყრო.

SHIVA კვლევაში 2012-2014 წლებში 741 პაციენტი არსებულ 10 სამიზნე პრეპარატთან შესაბამისობაზე შემოწმდა. სიმსივნის თვისებებისა და წარმოშობის ორგანოს მიუხედავად შეისწავლეს მისი გამააქტიურებელი, ანუ სამიზნე მკურნალობისთვის შესაფერისი გზები. 741 პაციენტიდან 195-ში საკუთარ სპეციფიკურ სამიზნე გზასთან ერთად სხვა კიბოებისთვის სპეციფიკური სამიზნე მკურნალობის შესაფერისი გზები გამოვლინდა. ისინი ორ ჯგუფად, ერთში 99 და მეორეში 96 პაციენტად გაიყო. ერთი ჯგუფი სამიზნე გზით მკურნალობდა, მეორე კი ორ განშტოებად გაიყო და ექიმის არჩევანით ერთმაგი ან ორმაგი კლასიკური ქიმიოთერაპია მიიღო ან მკურნალობის გარეშე დაკვირვებაში დარჩა. კვლევის ბოლოს ჯგუფებს შორის მნიშვნელოვანი შედეგი არ გამოვლინდა. შედეგი ძალზე იმედგამაცრუებელი იყო.

ამ საკითხის კვლევების ყოვლისმომცველად შემფასებელ სხვა ნაშრომში დადგინდა, რომ სამიზნე მკურნალობის მიმღები 8000-ზე მეტი პაციენტის საერთო გადარჩენა სხვებზე ხანგრძლივი იყო. ეს ჯგუფი 570 II ფაზის კვლევიდან მიღებული პაციენტების შედეგების მეტაანალიზით შეიქმნა.

კვლევების ჰეტეროგენულობა და სხვადასხვა კიბოს მქონე პაციენტების მრავალი მცირე კვლევის შეკრება და ანალიზი გარკვეულ ნაკლოვანებას წარმოადგენს, თუმცა საკითხის ზოგადი ხედვისთვის ფანჯარას ხსნის.

რა გზას გვიჩვენებს პერსონალიზებული მკურნალობის კვლევები?

• ზუსტი მედიცინა ეფექტურ მიდგომას გვთავაზობს გენეტიკური და მოლეკულური ანალიზებით პაციენტებს შორის განსხვავებების დადგენით. მოლეკულურ-გენეტიკური კვლევებით სიმსივნის უჯრედებში განსხვავებების გამოვლენას დიდი მნიშვნელობა აქვს ახალი თაობის სამიზნე პრეპარატების შემუშავებისთვის.
• პერსონალიზებული მკურნალობის კლინიკური მნიშვნელობის განმსაზღვრელი კვლევები ჯერ კიდევ გრძელდება.
• პერსონალიზებული მკურნალობის კვლევებში ერთ-ერთი ყველაზე დიდი სირთულე კლინიკური კვლევების დაგეგმვაა. მონაწილე პაციენტებში სხვადასხვა გენური დარღვევის გამო ზუსტ მედიცინაში ტრადიციული კლინიკური კვლევის დიზაინი შეუძლებელია. ამიტომ ზუსტი მედიცინისთვის ეფექტური კლინიკური კვლევის მეთოდი შეიქმნა. მას კალათისა და ქოლგის მეთოდი ეწოდება. ქვემოთ მოცემულ სურათზე ეს კვლევითი მეთოდია ნაჩვენები.

ქოლგის კვლევებში ერთი ტიპის კიბოს სხვადასხვა გენეტიკური მუტაცია განიხილება. ამ მუტაციებისთვის სპეციფიკური წამლები გამოიცდება. კალათის კვლევებში კი სხვადასხვა ტიპის კიბოში ერთი მუტაციისთვის სპეციფიკური წამლები გამოიცდება.

საით მიდის პერსონალიზებული ზუსტი ან ინდივიდუალური მედიცინა?

• თანამედროვე გენეტიკური ტექნიკის განვითარებით ზუსტი მედიცინა სწრაფად პროგრესირებად სფეროდ იქცა. ამავდროულად გამოვლინდა კიბოსადმი მულტიდისციპლინური მიდგომის აუცილებლობა. ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ პერსონალიზებულ მკურნალობაში ჯერ კიდევ გადასალახი პრობლემებია. მაგალითად, გენეტიკური ტესტირების კომპანიების ტესტებში გარკვეული სტანდარტის არქონა მცდარ შედეგებს იწვევს და ეფექტურ მკურნალობას უშლის ხელს. ამავე დროს ყოველდღიურად ახალი გენური დარღვევების აღმოჩენა ტესტების ინტერპრეტაციას ართულებს. ამიტომ ონკოლოგებმა კიბოს გენეტიკაში კომპეტენტურ მოლეკულურ გენეტიკოსებთან უნდა იმუშაონ.
• კიბოში გენეტიკურ ტესტებს ჩვეულებრივ სხვა მკურნალობაზე პასუხის მიუღებლობისას ირჩევენ. ამას მრავალი ფაქტორი, მათ შორის ტესტების სიძვირე და ხელმისაწვდომობა განაპირობებს. დაავადების ადრეულ პერიოდში გენეტიკური ტესტების არჩევამ ეფექტური მკურნალობის დაგეგმვის შესაძლებლობა შეიძლება მოგვცეს.
• პერსონალიზებული პრეპარატების კლინიკური კვლევები ჯერ კიდევ გრძელდება. ამიტომ კლინიკაში მათი ფართოდ გამოყენება კვლევებიდან მიღებულ შედეგებზეა დამოკიდებული.
• ამავე დროს კიბოს ბიოლოგია საკმაოდ რთული და ჯერ კიდევ გასარკვევი საკითხია. სიმსივნის ჰეტეროგენულობა და სწრაფი გენური მუტაციები სამიზნე მკურნალობის ეფექტის გაგებას გვირთულებს.

დასკვნა

პერსონალიზებული ონკოლოგია სწრაფად განვითარებადი მეცნიერებაა. გენეტიკური ტექნოლოგიებისა და სამიზნე მკურნალობების გაერთიანება კიბოს მკურნალობას წარსულთან შედარებით ძალიან განსხვავებულ და პაციენტისთვის სასარგებლო მდგომარეობაში აყენებს. თუმცა ყველა არსებული მონაცემის მიხედვით ჯერ ბევრი რამ მოუმწიფებელია. რთული გენომური ინფორმაციის კლინიკურ პრაქტიკაში გადატანა, პაციენტისთვის შესაფერისი სამიზნე მკურნალობის მიცემა ან შესაბამის მიმდინარე კლინიკურ კვლევაში ჩართვა ყოველდღიურ პრაქტიკაში მარტივი არ არის. ნებისმიერ შემთხვევაში მკურნალობის ხარჯებმა ქვეყნებისთვის შემაშფოთებელ დონეს მიაღწია. პაციენტში აღმოჩენილი გენეტიკური პროფილის მიხედვით შეიძლება დაასკვნათ, რომ დაუმტკიცებელი მკურნალობა მას სარგებელს მოუტანს. ამ შემთხვევაში თქვენ და პაციენტს დაუმტკიცებელი წამლის გამოყენება და შესაძლო სამართლებრივი პრობლემები გელით, პაციენტსა და ოჯახს კი მკურნალობის ხარჯებით გამოწვეული სირთულეები.