Ce este tratamentul personalizat sau medicamentul inteligent în cancer? Cum și când trebuie aplicat?

În ultimii ani, tratamentele personalizate, numite și medicină de precizie, îi derutează pe mulți dintre noi, iar acest subiect este greu de înțeles pentru pacienți și apropiații lor. Conceptul de medicament inteligent apare uneori aproape ca o magie, iar alteori dezamăgește și zdruncină încrederea în tratamentele cancerului. Să examinăm împreună medicina de precizie sau, altfel spus, tratamentele personalizate.

Există două aspecte importante pe care trebuie să le știm

Pentru a putea oferi unui pacient o opțiune de tratament personalizat, se obține țesutul său canceros sau ADN-ul tumoral circulant din sânge și se testează prin metode speciale dacă tumora este potrivită pentru medicamente inteligente. Astăzi, prin metode precise de analiză genetică numite anatomopatologie moleculară, indiferent de organul din care provine tumora , se încearcă identificarea anomaliilor genetice cu rol principal în procesul de transformare canceroasă.

Pornind de la rezultate, studiile efectuate până acum și medicamentele de terapie țintită disponibile sunt revizuite, situația este evaluată de echipa oncologică multidisciplinară și se decide dacă există o opțiune de tratament potrivită pacientului.

Istoric, tratamentul cancerului se bazează pe alegeri experimentale ale chimioterapiei citotoxice (care urmărește distrugerea celulei canceroase). Aceste alegeri și proiectarea studiilor se fac în funcție de țesutul în care se află cancerul (de exemplu cancer pulmonar sau de sân). Progresele obținute prin aceste metode de peste50 de ani au creat strategiile actuale de tratament cu chimioterapii moderne.

În noile abordări numite oncologie de precizie - precision oncology -, independent de organ, prin metode de secvențiere de nouă generație se face alegerea tratamentului prin identificarea diferențierii genetice specifice tumorii .

Dar ce înseamnă aceasta?

În trecut presupuneam că cancerele similare ale aceluiași organ, apărute la persoane diferite, au aceleași caracteristici biologice. Prin apariția rapidă a noilor informații am văzut că, chiar și la același pacient, un tip de cancer provenit dintr-un singur organ, care a metastazat în diferite părți ale corpului, atunci când se instalează în organe diferite (când metastazează), poate avea caracteristici genetice diferite.

În ultimii20 de ani, când medicamentele inteligente folosite în tratamentele personalizate ale cancerului erau aplicate pentru modificări genetice similare în organe similare, s-a observat încă ceva. Dacă anomalia genetică ce provoacă transformarea canceroasă și asupra căreia acționează medicamentul este cauza principală a cancerizării și într-un cancer provenit din alt organ, același medicament poate fi eficient și la acest grup de pacienți.

Un exemplu impresionant de „medicină de precizie”

De exemplu, Crizotinib (Xalkori), medicament folosit cu mare succes în cancerele ALK pozitive, un subtip al adenocarcinomului pulmonar avansat, s-a dovedit eficient în tumorile miofibroblastice, un tip de cancer de țesuturi moi în care până acum nu obținuserăm succes. În urma identificării pozitivității ALK în materialul genetic al unui pacient cu acest diagnostic, i s-a administrat Crizotinib și s-a obținut un succes foarte ridicat. La acest pacient fără opțiuni terapeutice, răspunsul la Crizotinib a continuat19 luni. În timp ce pozitivitatea ALK este observată în adenocarcinoamele pulmonare în proporție de%3-4, adică foarte rar, în tumorile miofibroblastice ea a fost găsită în proporție de%50, iar medicamentul a fost extrem de eficient, la fel ca în cancerul pulmonar.

Rezultatul acestui pacient tratat a devenit o nouă opțiune de tratament pentru pacienții diagnosticați cu acest cancer miofibroblastic. Procesul său de tratament a fost publicat în New England Journal of Medicine. Totuși, în oncologie nu este deloc ușor să vorbim despre o nouă strategie terapeutică. Schimbarea unei strategii are loc în general prin rezultate din studii de testare a medicamentelor cu mulți pacienți, care compară noul tratament cu tratamentele actuale existente. Rezultatul obținut cu Crizotinib la un pacient cu tumoră miofibroblastică rară a fost considerat impresionant de comunitatea oncologică.

După cum se vede, medicamentele inteligente disponibile și, mai recent, medicamentele de imunoterapie pot reprezenta o opțiune eficientă în cancere cu anumite caracteristici genetice și structurale, fără a fi specifice unui organ.

Una dintre cele mai importante întrebări ale pacienților și oamenilor de știință

Tratamentele personalizate, inovațiile în imunoterapie , administrarea chimioterapiei, tratamentele minim invazive fără operație și rezultatele lor de succes au dus succesul tratamentelor oncologice la un nivel greu de crezut. Totuși, decizia terapeutică pentru un pacient în stadiu local avansat sau metastatic, adică avansat, a devenit tot atât de dificil de planificat și necesită o echipă multidisciplinară. Profesioniștii oncologiei au în față un proces decizional mult mai dificil decât înainte. Captarea informațiilor schimbătoare și reflectarea lor în practica de rutină, participarea mai multor specialități la decizia terapeutică a unui pacient și accesul la tehnologiile în dezvoltare necesită organizări mult mai speciale. În urma unor organizări atât de cuprinzătoare, încă o problemă bate la ușă: FINANȚAREA. Dar cum și de către cine vor fi plătite atâtea tehnologii noi, teste moleculare și apoi terapii țintite sau imunoterapii noi și scumpe, uneori combinații ale lor?! Aceasta este poate cea mai importantă întrebare care pune la încercare întreaga comunitate științifică.

2 studii mari cu rezultate opuse despre tratamentele personalizate

Cel mai remarcabil dintre studiile clinice din acest domeniu a fost publicat în revista Lancet Oncology. Acest studiu clinic numit SHIVA a fost prezentat la congresul ECC2015 de la Viena și ne atrăsese tuturor atenția atunci.

În studiul SHIVA, între anii2012-2014, 741 de pacienți au fost examinați pentru cele10 medicamente țintite disponibile. Independent de caracteristicile tumorii și organul de origine, au fost analizate căile care o activează, adică cele potrivite terapiei țintite. Dintre741 de pacienți, la195 au fost identificate, în afara căii țintite proprii, căi potrivite terapiilor țintite specifice altor cancere. Acești pacienți au fost împărțiți în două grupuri, cu99 într-unul și96 în celălalt. Un grup a fost tratat pe calea țintită, iar celălalt a fost împărțit în două brațe și tratat cu chimioterapie clasică simplă sau dublă, după alegerea medicului, ori urmărit fără niciun tratament. La final nu s-a observat un rezultat semnificativ între cele două grupuri. Rezultatul a fost extrem de dezamăgitor.

Într-un alt studiu care a evaluat cuprinzător cercetările pe această temă, s-a constatat că supraviețuirea globală a peste8000 de pacienți care au primit terapie țintită era mai lungă decât a celorlalți pacienți. Acest grup a fost obținut prin evaluarea, prin metaanaliză, a rezultatelor pacienților din570 de studii de fază II.

Deși eterogenitatea studiilor și reunirea și analiza multor studii mici cu pacienți cu diferite tipuri de cancer reprezintă un anumit dezavantaj, acestea deschid o perspectivă pentru privirea de ansamblu asupra subiectului.

Ce orientare ne oferă studiile privind tratamentele personalizate?

• Medicina de precizieoferă o abordare eficientă identificând diferențele dintre pacienți prin analize genetice și moleculare. Determinarea diferențelor dintre celulele tumorale prin cercetări genetice moleculare este foarte importantă pentru dezvoltarea medicamentelor țintite de nouă generație.
• Studiile care stabilesc importanța clinică a tratamentelor personalizate continuă.
• Una dintre cele mai mari dificultăți întâlnite în cercetarea tratamentelor personalizate este planificarea studiilor clinice. Deoarece pacienții incluși au anomalii genetice diferite, proiectarea tradițională a studiului clinic nu este posibilă în medicina de precizie. De aceea a fost dezvoltată o metodă eficientă de studiu clinic pentru medicina de precizie. Această metodă se numește coș și umbrelă . În figura de mai jos este prezentată această metodă de studiu.

Umbrelă sunt studiile în care sunt abordate diferite mutații genetice ale unui singur tip de cancer. Sunt testate medicamente specifice acestor mutații genetice. Coș sunt, în schimb, studiile în care sunt testate medicamente specifice unei singure mutațiidin diferite tipuri de cancer.

Încotro se îndreaptă medicina de precizie personalizată sau medicina individualizată?

• Odată cu dezvoltarea tehnicilor genetice moderne, medicina de precizie a devenit un domeniu care avansează rapid. Aceasta a arătat și necesitatea abordării cancerului dintr-o perspectivă multidisciplinară. Trebuie subliniat că în tratamentele personalizate există încă probleme de depășit. De exemplu, lipsa unui anumit standard în testele aplicate de companiile de testare genetică provoacă rezultate greșite. Aceasta împiedică un tratament eficient. Totodată, identificarea zilnică a unor noi anomalii genetice îngreunează interpretarea testelor genetice. De aceea, oncologii trebuie să colaboreze cu specialiști în genetică moleculară competenți în genetica cancerului.
• Testele genetice în cancer sunt preferate de obicei când nu se obține răspuns la alte tratamente. La aceasta contribuie mulți factori, precum costul și accesibilitatea testelor genetice. Alegerea testelor genetice în etapele timpurii ale bolii poate oferi posibilitatea planificării unui tratament eficient.
• Studiile clinice ale medicamentelor personalizate continuă. De aceea, utilizarea lor largă în clinică depinde de rezultatele care vor veni din studiile clinice.
• Totodată, biologia cancerului este foarte complexă și unul dintre subiectele care încă se încearcă a fi elucidate. Eterogenitatea tumorală și mutațiile genetice rapide îngreunează înțelegerea efectelor terapiilor țintite.

Concluzie

Oncologia personalizată este o știință în dezvoltare rapidă. Tehnologiile genetice împreună cu terapiile țintite fac ca tratamentul cancerului să ajungă într-o poziție foarte diferită de trecut și favorabilă pacientului. Însă, privind toate datele disponibile, multe lucruri nu s-au maturizat încă. Transpunerea informațiilor genomice complexe în practica clinică și administrarea terapiei țintite potrivite pacientului sau includerea sa într-un studiu clinic în curs adecvat nu sunt foarte ușoare în practica zilnică. În toate situațiile, costurile tratamentului au ajuns la niveluri care sperie țările. Pe baza profilului genetic identificat la un pacient, puteți concluziona că un tratament neaprobat i-ar aduce beneficii. În acest caz, problema care vă așteaptă pe dumneavoastră și pe pacient este utilizarea unui medicament neaprobat și eventualele probleme juridice, iar pentru pacient și familie dificultățile aduse de costurile acestui tratament.