نجح العلاج المناعي في توجيه ضربة قاضية للعلاج الكيميائي في علاج سرطان الرئة!

ASCO 2018عُرضت فيه دراسة لافتة، ووجدت أنه لدى معظم مرضى المرحلة المتقدمة (4.) من سرطان الرئة غير صغير الخلايا (KHDAK)، حتى عندما يكون PD-L1 إيجابيًا بمستوى أدنى، يتفوق العلاج المناعي بيمبروليزوماب (Keytruda) على العلاج الكيميائي كعلاج خط أول.

اعتبر المختصون في الأورام نتائج هذه الدراسة محطة فارقة حقيقية .

تعبير PD-L1 (مستوى إظهاره) لدى المرضى الذين يبلغ فقط % 1 فما فوق، ارتبط بيمبروليزوماب ببقاء كلي أفضل بنحو % 20 من العلاج الكيميائي.

في 24 أكتوبر 2016، كانت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDAقد وافقت، لسرطان الرئة غير صغير الخلايا في المرحلة 4.، على الخط الأول من العلاج باستخدام دواء بيمبروليزوماب المناعي، لكن هذه الموافقة كانت للمرضى الذين يبلغ في أورامهم %50 أو أكثر تعبير PD-L1.

كلما ارتفعت مستويات البروتين السطحي الخلوي PD-L1 الذي يمنع الجهاز المناعي من اعتبار الخلايا السرطانية غريبة، فإن هذه العلاجات المناعية المثبطة لـPD-L1تزداد الاستجابة لها أيضًا. ووُجد أن المرضى ذوي إيجابية PD-L1 بنسبة %20 فما فوق الذين تلقوا العلاج المناعي يتمتعون ببقاء كلي أفضل بنسبة %23 ممن تلقوا الكيميائي؛ وبالتناسب نفسه، أظهر ذوو مستوى PD-L1 بنسبة %50 فما فوق بقاءً كليًا أفضل بنسبة %31.

بل إن هذه الدراسة التي شملت أكثر من 1250 مريضًا بسرطان الرئة غير صغير الخلايا المتقدم، وتحمل اسم KEYNOTE-042 ، وهي دراسة سريرية، أظهرت أن العلاج المناعي يزيد مدة الاستجابة العلاجية الإجمالية إلى أكثر من الضعف، بغض النظر عن مستوى تعبير PD-L1.

كما أن المرضى الذين تلقوا بيمبروليزوماب كعلاج خط أول عانوا، مقارنة بمن عولجوا بالكيميائي، آثارًا جانبية أقل ؛ بل كانت الآثار من grade-3 (الشديدة) أقل من نصف نظيرتها مع الكيميائي. ولأن الآثار الجانبية للعلاج سبب مهم أيضًا للوفيات المرتبطة بسرطان الرئة، فإن العلاجات المناعية، بقلة آثارها الجانبية وتأثيرها المهم المصغّر للورم، تعد بمكسب مزدوج .

• ما الآثار الجانبية للعلاجات المناعية، أشهر علاجات السرطان في السنوات الأخيرة، وكيف تُعالج؟

بفضل دراسات العلاج المناعي التي لفتت الأنظار في سرطان الرئة بعد 2016، يمكننا اليوم القول لمرضى سرطان الرئة غير صغير الخلايا إن عصر كون العلاج الكيميائي الخيار الوحيد لبدء العلاج قد انتهى.

ومع ذلك، أظهرت دراسات كثيرة في مجال سرطان الرئة أيضًا أن العلاجات المناعية قد تكون فعالة للخط الثاني بغض النظر عن مستوى PD-L1.

تفاصيل الدراسة

وُزّع 1274 مريضًا عشوائيًا بنسبة 1 إلى 1 على مجموعتين. وكعلاج أولي لهؤلاء المرضى بسرطان الرئة، أُعطي في إحدى المجموعتين كل 3 أسابيع بيمبروليزوماب بجرعة 200 mg، وأُعطي في الأخرى حسب الاختيار كاربوبلاتين مع باكليتاكسيل أو كاربوبلاتين مع بيميتريكسيد .

من أهم خصائص الدراسة الحالية الانتقال بين الذراعين ، أو ما نسميه ذلك، إذ لم يُسمح لأي مريض في مجموعتي العلاج بالانتقال إلى العلاج الآخر؛ وهذا يختلف عن الدراسات السريرية لسرطان الرئة التي اختُبر فيها دواء مناعي آخر هو نيفولوماب (Opdivo).

نتائج الدراسة

بلغ تعبير PD-L1 لدى 599 مريضًا %50 أو أعلى، ولدى 818 مريضًا %20 أو أكثر. وبعد متابعة وسيطها 12.8 شهرًا، كان %13.7 من المرضى لا يزالون يتلقون بيمبروليزوماب، و%4.9 يتلقون العلاج الكيميائي للصيانة.

أظهرت النتائج أن البقاء الكلي مع بيمبروليزوماب أفضل بدلالة مهمة من العلاج الكيميائي عند جميع مستويات تعبير PD-L1.

رأينا في ASCO دراسات جديدة عن الجمع بين العلاج الكيميائي والعلاجات المناعية. وفي مايو 2018، نُشرت في NEJM دراسة KEYNOTE-189، وكانت نتائج الجمع بين بيمبروليزوماب والكيميائي فيها أفضل حتى من هذه الدراسة. ونعتقد أنه يمكن تحقيق نتائج أفضل في السنوات المقبلة بالجمع بين العلاجات المناعية وعلاجات مناعية أخرى. «ما مدى ملاءمة PD-L1 بوصفه واسمًا حيويًا » أو «عبء طفرات الورم (TML)، وهل يمكن استخدامه مع واسمات مناعية أخرى مثله» أسئلة مهمة ما زالت دون إجابة، ودخول العلاجات المناعية إلى علاج سرطان الرئة لا يعني أن جميع المرضى سيُعالجون. لكنني مع ذلك أعتقد أن هذا التطور محطة فارقة مهمة، لأن عصر كون العلاج الكيميائي الخيار الوحيد لسرطان الرئة غير صغير الخلايا قد انتهى.