ASCO 2018'de sunulan dikkat çekici bir çalışmada, ileri (4.) evre küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan hastaların çoğunda, PD-L1 minimal düzeyde pozitif olsa bile, birinci basamak tedavi olarak pembrolizumab (Keytruda) adlı immünoterapi, kemoterapiden üstün bulundu.
Bu çalışmanın sonuçları, onkoloji profesyonelleri tarafından gerçek bir kilometre taşı olarak kabul edildi.
PD-L1 ekspresyonu (ifade düzeyi) sadece % 1 ve üstü olan hastalarda, pembrolizumab, kemoterapiden yaklaşık % 20 daha iyi genel sağkalım ile ilişkili bulundu.
24 Ekim 2016'da Amerika Gıda ve İlaç Dairesi FDA, 4. evre küçük hücre dışı akciğer kanserinin birinci basamak tedavisi için pembrolizumab adlı immünoterapi ilacının kullanımına onay vermişti, fakat bu onay tümörlerinde %50 veya daha fazla PD-L1 ekspresyonu olan hastalar içindi.
Bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini yabancı olarak algılamasını engelleyen hücre yüzey proteini PD-L1 düzeyleri arttıkça, bu PD-L1'i baskılayan immünoterapilerden alınan yanıt da artmaktadır. PD-L1 pozitifliği %20 ve üzeri olup immünoterapi uygulanan hastalar, kemoterapi uygulananlara göre %23 daha iyi bir genel sağkalıma sahip bulundu; doğru orantılı bir şekilde, PD-L1 düzeyi %50 ve üstü olanlar ise %31 daha iyi bir genel sağkalım gösterdi.
Dahası, ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanserli 1250'den fazla hastayı içeren bu KEYNOTE-042 adlı klinik çalışma, PD-L1 ekspresyonunun seviyesine bakılmaksızın immünoterapinin genel tedavi yanıt süresini iki katından fazla artırdığını gösterdi.
Ayrıca birinci basamak tedavi olarak pembrolizumab verilen hastalar, kemoterapiyle tedavi edilenlere göre daha az yan etki yaşadılar; öyle ki grade-3 (ciddi) yan etkiler, kemoterapiye kıyasla yarıdan daha azdı. Akciğer kanserine bağlı yaşam kayıplarında tedavi yan etkileri de önemli bir neden olduğu için, immünoterapiler, hem yan etki azlığı hem de tümör üzerindeki anlamlı küçültücü etkileri ile çifte kazanım vadetmektedirler.
2016 yılı sonrası akciğer kanserinde dikkatleri üstüne çeken immünoterapi çalışmaları ile, günümüzde artık küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalar için, tedaviye tek başlama tercihinin kemoterapi olduğu bir dönemin bittiğini söyleyebiliriz.
Bununla birlikte, akciğer kanseri alanında yapılan birçok çalışma, ikinci basamak tedavi için PD-L1 düzeyine bakılmaksızın immünoterapilerin etkili olabileceğini de göstermiştir.
Çalışmanın Detayları
1274 hasta 1'e 1 oranında rastgele iki gruba ayrıldı. Bu akciğer kanserli hastalara başlangıç tedavisi olarak, bir gruba 3 haftada bir 200 mg dozunda pembrolizumab uygulanırken, diğer gruba isteğe bağlı olarak karboplatin artı paklitaksel veya karboplatin artı pemetrekset uygulandı.
Mevcut çalışmanın en önemli özelliklerinden biri, cros over dediğimiz, tedavi gruplarındaki hiçbir hastanın diğer terapiye geçmesine izin verilmemesidir; bu, nivolumab (Opdivo) adlı diğer bir immünoterapi ilacının denendiği akciğer kanseri klinik çalışmaları ile çelişmektedir.
Çalışmanın Sonuçları
PD-L1 ekspresyonu, 599 hastada %50 veya daha yüksek ve 818 hastada %20 veya daha fazla idi. Medyan (ortanca) 12.8 aylık takipten sonra, %13.7 hasta hala pembrolizumab ve %4.9'u ise idame kemoterapisi almaktaydı.
Sonuçlar, pembrolizumab ile genel sağkalımın, PD-L1 ekspresyonunun tüm seviyelerinde kemoterapiden anlamlı olarak daha iyi olduğunu gösterdi.
ASCO'da kemoterapi ve immünoterapilerin kombinasyonları ile yeni çalışmalar gördük. Mayıs 2018'de NEJM'de yayımlanan KEYNOTE-189 çalışmasında, pembrolizumab ve kemoterapi kombinasyonunun sonuçları, bu çalışmadan da daha iyi idi. İmmünoterapilerin başka immünoterapilerle kombinasyonları ile önümüzdeki yıllarda daha iyi sonuçlar elde edilebileceğini düşünüyoruz. "PD-L1'in ne kadar uygun bir biyobelirteç olduğu" veya "tümör mutasyon yükü (TML) gibi diğer immün biyobelirteçlerle birlikte kullanılıp kullanılamayacağı" gibi hala cevaplanmamış önemli sorular var ve immünoterapilerin akciğer kanseri tedavilerine girmesi tüm hastaların tedavi olacağı anlamına gelmiyor. Ama yine de bu gelişmenin önemli bir kilometre taşı olduğunu düşünüyorum, çünkü kemoterapinin küçük hücreli dışı akciğer kanseri için tek seçenek olduğu bir dönem sona erdi.
