وقفة عند عتبة 1965: ميزانية طب السرطان
في هذا المقال
وقفة عند عتبة 1965: ميزانية طب السرطان
نظرنا أمس في تأسيس IARC (اليوم 143)، واليوم نتوقف ونفتح دفتر الأستاذ. آخر ميزانية أجريناها كانت في اليوم 100: عمودان موضعيان (الجراحة والعلاج الإشعاعي) وعلاج جهازي لم يكد يبرعم. ومنذ ذلك الحين مضى 44 يومًا وسلسلة تمتد من 1896 إلى 1965. تحتاج الميزانية إلى أرقام، ولذلك أذكر منذ البداية حدًّا: لم أستطع التحقق من البقاء الإجمالي للسرطان في أي بلد لعام 1965. وأقدم رقم إجمالي تحققت منه يخص 1974-1976، نحو 50 في المئة لدى البالغين (الولايات المتحدة، نشرة معلومات NIH). لذلك لا أبني الميزانية على رقم واحد، بل على الأمراض واحدًا واحدًا، وعلى متى جاء الدليل لكل منها.
ما الذي كان في اليد عام 1965؟
من يتابع السلسلة يعرف الأعمدة. الجراحة: استئصال الرحم الجذري لدى فيرتهايم (اليوم 93) واستئصال الثدي الجذري المعدّل لدى باتي الذي استهدف «القطع الأقل» (اليوم 104). العلاج الإشعاعي: دخول الأشعة السينية والراديوم (اليومان 92 و94) وظهور الثمن المدفوع (اليوم 95). الهرمونات: استئصال المبيضين لدى بيتسون (اليوم 91) وتجارب لاكاسان (اليوم 105) وعمل هاغنز عن البروستاتا (اليوم 112). الأدوية: من فكرة «الرصاصة السحرية» عند إرليش (اليوم 96) إلى أول مريضة عولجت بخردل النيتروجين (اليوم 115) وقسم الأطفال عند فاربر (اليوم 122) وعمل مين تشيو لي عن الأرومة المشيمائية (اليوم 132)، وصولًا إلى حكايات العلاج المركّب في الأسابيع الأخيرة (اليومان 141 و142). والعمود الخامس هو الأسباب: ملاحظة دول وهيل عن السجائر (اليوم 125)، وتقرير الـSurgeon General لعام 1964 (اليوم 139)، والفيروسات (اليومان 97 و140)، وكما رويت أمس، المؤسسة التي كان عليها أن تعدّ الأسباب عبر الحدود (اليوم 143).
هذه القائمة قائمة قدرات لا قائمة نجاحات. ولا ينبغي خلط سؤالين منفصلين: أن يُحدث العلاج استجابة في مرض أمر، وأن ينجو أغلب المصابين بذلك المرض أمر آخر. وفي عام 1965 كان الثاني، مع استثناءات قليلة، أقرب إلى الاستثناء منه إلى القاعدة. ولإظهار ذلك مرضًا بعد مرض أتناول موضوعين: داء هودجكن وورم ويلمز لدى الأطفال.
سجل 335 طفلًا
يفحص تحليل ليدلي ومينورز ودريبر وغورباخ، المنشور في British Medical Journal في 24 أكتوبر 1970، 335 حالة من ورم ويلمز وقعت في إنجلترا وويلز في 1962-1966. وبحسب الملخص، اعتمدت النتيجة على المرحلة عند العملية الأولى وعلى ظهور النقائل. وكان البقاء لثلاث سنوات 35 في المئة لدى الأطفال الذين استُؤصلت كليتهم؛ ولم ينجُ أي طفل لم تُستأصل كليته. وحدثت الانتكاسة في نحو ثلثي الحالات، وفي الغالب خلال سنتين من العلاج الأول، وبلغ البقاء لثلاث سنوات في مجموعة الانتكاسة 11 في المئة. ورأى المؤلفون تحسنًا ضئيلًا جدًّا في البقاء يمكن أن يُعزى إلى أكتينومايسين D، وطالبوا بتجارب مضبوطة.
هذا سجل وطني، لا أفضل نتائج مركز واحد. وهذا ما يغيب كثيرًا عن الميزانية: فالسلاسل اللامعة لعدة مراكز وتجربة بلد كامل ليسا الرقم نفسه.
ماذا تعني «قابل للعلاج»؟ هدأة، بقاء، شفاء
لنفصل ثلاثة مفاهيم. الهدأة (الخمود) هي اختفاء علامات المرض ونتائجه؛ وقد تعود. ونسبة البقاء هي حصة الأحياء في لحظة معينة (مثلًا بعد ثلاث أو خمس سنوات)؛ وتعتمد على من يُحتسب (سجل وطني أم مرضى منتقون في مركز). والشفاء يعني أن المرض لا يعود أبدًا، ولا يمكن قول ذلك إلا بعد سنوات من المتابعة الطويلة. وللمرض الواحد أرقام مختلفة لهذه الكلمات الثلاث. ففي ابيضاض الدم لدى الأطفال الذي وصفناه في اليوم 142 رُئيت الهدأة في ستينيات القرن العشرين؛ وجاء الشفاء حين تراكم العلاج المركّب والرعاية الداعمة عبر السنين.
تجربة عند العتبة: داء هودجكن
بحسب مقال مراجعة، كان لمفوما هودجكن قبل العلاج الكيميائي المركّب مرضًا غير قابل للعلاج في معظمه، يفضي إلى فقدان الحياة؛ وكان بعض المرضى في المرحلة المبكرة يُشفون بالعلاج الإشعاعي (دون أرقام أو تواريخ). وفي NCI بدأ فنسنت ديفيتا وزملاؤه عام 1964 اختبار نظام من أربعة أدوية لداء هودجكن المتقدم: مكلوريثامين وأونكوفين (فينكريستين) وبروكاربازين وبريدنيزون. وبحسب OncLive اقترح رئيسه في NCI، إميل فراي الثالث، الاسم: MOPP. ومن أول 43 مريضًا بلغ 36 هدأة كاملة خلال ستة أشهر (36 من 43، نحو 84 في المئة)، وأُبلغ بالنتائج لأول مرة عام 1967. وجاء النشر الكامل عام 1970 (ديفيتا وسيربيك وكاربوني؛ Annals of Internal Medicine). وكما يفيد مقال مراجعة، ففي متابعة لعشرين عامًا لسلسلة من 188 مريضًا ضمّت الـ43 الأوائل (لونغو وزملاؤه، 1986) بلغ معدل الاستجابة الكاملة 84 في المئة، وبلغت نسبة من ظلوا بلا انتكاسة أكثر من عشر سنوات 66 في المئة.
لاحظوا التوقيت. كان النظام قيد الاختبار عام 1965؛ لكن المعلوم عام 1965 كان هدأات المرضى الأوائل. أما رقم الحياة بلا انتكاسة بعد عشر سنوات فنُشر عام 1986. فميزانية 1965 إذن ميزانية لم يكن الدليل اللاحق قد كُتب فيها بعد.
سلسلتان للأطفال من عصر واحد
في ورم ويلمز ترسم دراستان من الفترة نفسها صورتين مختلفتين. ففي السلسلة الوطنية لليدلي وزملائه (1962-1966) كانت مساهمة أكتينومايسين D ضئيلة جدًّا. وفي دراسة جنكين وجيفس وستيفنز وسونلي المنشورة في 17 يوليو 1976 في Canadian Medical Association Journal بلغ البقاء الخالي من المرض لخمس سنوات 49 في المئة والبقاء الإجمالي 70 في المئة لدى الأطفال المعالجين في 1963-1968؛ ولدى 49 طفلًا غير منتقين عولجوا في 1969-1974 بلغت الأرقام 78 و81 في المئة. ويعزو المؤلفون التحسن إلى أكتينومايسين D وفينكريستين مساعدين. الفرق المطلق: 29 نقطة في البقاء الخالي من المرض و11 نقطة في البقاء الإجمالي؛ والفرق النسبي نحو 59 و16 في المئة (الحسابات مني).
هاتان الدراستان غير قابلتين للمقارنة المباشرة: إحداهما سجل وطني ببقاء لثلاث سنوات، والأخرى سلسلة علاجية ببقاء لخمس؛ وتختلف الفترات والعلاجات أيضًا. وقراءتي هي هذه: في صورة «القابل للعلاج» عام 1965 كانت هناك فجوة بين النتائج الواعدة لسلاسل المراكز وما كان يجري على مستوى البلد، وقد ضيّقتها التجارب المضبوطة اللاحقة. وأضع هذا الاستنتاج علامة على أنه تأويل لا دليل.
العمود الآخر في الميزانية: الثمن والحدود
تسجّل دراسة ويلمز نفسها ثمنًا أيضًا: فقد تبيّن أن أكتينومايسين D وفينكريستين، مع مواصلة التشعيع على الرئة كلها، شديدا السمّية في النقائل الرئوية؛ وتطور التهاب رئوي منتشر حاد لدى 5 من 11 مريضًا، وفقد 3 منهم حياتهم. وفي حالة MOPP يذكر مقال مراجعة سمّية دموية مهمة وعقمًا وخطر ابيضاض دم ثانوي (دون ذكر معدلات). فكل مكسب جاء بثمن دفعه مرضى ذلك العصر.
الحد الثاني هو البيانات. فلا أملك لعام 1965 رقم بقاء مدقّقًا لكل سرطانات بلد. وأقدم رقم إجمالي مدقّق يخص 1974-1976: نحو 50 في المئة لدى البالغين؛ وأقل من 50 في المئة في سرطانات الطفولة (نشرة معلومات NIH، تحديث سبتمبر 2006). ولا يمكن إسقاط هذه الأرقام إلى الوراء على 1965. والحد الثالث أن سؤال «أي مرض صار قابلًا للعلاج ومتى؟» ليس له جواب واحد؛ فقد تناولنا الأرومة المشيمائية في اليوم 132 وابيضاض دم الطفولة في اليوم 142، وفي الحالتين كانت كلمة «علاج» تعني شيئًا مختلفًا.
ما بقي بعد 1965
- مبدأ العلاج المركّب: إعطاء أدوية ذات ملامح آثار جانبية مختلفة معًا (اليوم 142)
- عدّ الأسباب بالمقارنة بين البلدان (اليوم 143)
- المطالبة بالمقارنة المضبوطة: دعوة ليدلي وزملائه
ما سقط أو ضعف
- توقع أن «طريقة واحدة تكفي»: الجراحة وحدها أو الإشعاع وحده أو دواء واحد
- عدّ الهدأة شفاءً: احتيج لاحقًا إلى متابعة طويلة
- الخلط بين سلسلة مركز منتقى وتجربة بلد
وجها 1965: متى جاء الدليل؟ يمتد المحور من 1962 إلى 1977. العلامات الخضراء تواريخ دُقّق مرجعها الببليوغرافي أو أُكّدت في عدة مصادر؛ والعلامات الزرقاء تستند إلى مصدر ثانوي واحد (بدء العلاج الكيميائي في تركيا عام 1965، وأول تقرير عن MOPP عام 1967). وتُظهر الأشرطة الخضراء العريضة فترات العلاج. أما التواريخ المعروفة بالسنة فقط فوُضعت في منتصف السنة.
الراديوم والعلاج الكيميائي وأول مجلس في إسطنبول
بحسب مقال كوسيباي وغوكر عن تاريخ الأورام النسائية في تركيا، جرى أول شراء للراديوم عام 1926 بمشاركة مدينة إسطنبول، وعُرضت النتائج عام 1929 في المؤتمر الطبي الوطني التركي. ويذكر المقال نفسه أنه في عام 1965 انضم الدكتور إيمر أدالي إلى معهد الأورام في إسطنبول وجلب مع الدكتور متين أران العلاج الكيميائي إلى تركيا. وفي عام 1968 تشكل في حاجة تبه مجلس للأورام من أطباء النساء وأخصائيي علم الأمراض وأطباء الأورام الطبية وأطباء الأورام الإشعاعية؛ وفي عام 1972 افتُتح في حاجة تبه فرع للأورام الطبية ضمن الطب الباطني بإشراف الأستاذ الدكتور دينتشر فيرات، وجُهّز جهازان للكوبالت-60. فميزانية تركيا عام 1965 لم تكن مرآة لميزانية العالم في السنة نفسها، بل حكاية كانت تبدأ: الراديوم موجود سلفًا، والعلاج الكيميائي يدخل للتو، والمجلس متعدد التخصصات جاء بعد ثلاث سنوات. وهذا كله من مصدر ثانوي واحد، وقد استخدمت الجزء الذي قرأته بأداة تلخيص، لا المقال كله.
من 1896 إلى اليوم
ما جرى التحقق منه وما بقي غير مؤكد
- رقم البقاء الإجمالي: تعذر التحقق من بقاء إجمالي وطني للسرطان لعام 1965. تذكر نشرة NIH (نسخة مؤرشفة، تحديث سبتمبر 2006) 50 في المئة للبالغين في 1974-1976؛ ولا يوجد رقم لستينيات القرن العشرين في الصفحة. أما رقم كنت أتذكره ولم أستطع التحقق منه فلم أكتبه.
- ويلمز، السلسلة الوطنية: Ledlie et al., BMJ 1970 (4:195-)، 335 حالة، 1962-66؛ قُرئ الملخص فقط. الصفحة الأخيرة وتفاصيل العلاج الإشعاعي ليست في الملخص.
- ويلمز، السلسلة العلاجية: Jenkin et al., CMAJ 1976;115(2):136-140؛ قُرئ الملخص فقط. تضم مجموعة 1969-74 ما مجموعه 49 طفلًا؛ وحجم مجموعة 1963-68 غير مذكور في الملخص.
- تحذير المقارنة: تختلف الدراستان في نوع التسجيل وفترة البقاء والحقبة؛ والفروق النسبية بالنسب المئوية (نحو 59 و16 في المئة) من حسابي.
- بدء MOPP: 1964 (OncLive وسجل «Historical Bibliography»)؛ أول تقرير 1967 (OncLive فقط؛ لم تُذكر المجلة)؛ النشر الكامل 1970، Ann Intern Med 73(6):881-895 (قُرئ السجل الببليوغرافي؛ لم يُقرأ الملخص).
- «36 من 43» و«80 في المئة»: يقول ملخص OncLive «80 في المئة» ويذكر أيضًا 36 من 43 (نحو 84 في المئة) دون التوفيق بينهما. اعتمدت 36 من 43.
- 188 مريضًا، 20 عامًا: «84 في المئة استجابة كاملة، 66 في المئة بلا انتكاسة أكثر من عشر سنوات» مأخوذ من مقال مراجعة؛ أما Longo et al., J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 فلم يُرَ إلا استشهادًا في تلك المراجعة ولم يُقرأ هو نفسه. ولم أتمكن من تحديد عنوان مقال المراجعة ومؤلفيه.
- هودجكن المبكر المعالج بالإشعاع: ورد في المراجعة نفسها دون أرقام وتواريخ؛ ومساهمة بيترز وكابلان ليست في هذا المصدر.
- تسمية MOPP على يد فراي: OncLive؛ ولم يؤكدها مصدر آخر.
- الأرومة المشيمائية وابيضاض دم الطفولة: عولجا في اليومين 132 و142؛ ولم يُعاد التحقق منهما في هذا النص.
- تركيا: Kösebay D, Göker B. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012-2:31-49؛ مصدر ثانوي واحد، قُرئ بأداة تلخيص. ادعاء أن إيمر أدالي ومتين أران «جلبا» العلاج الكيميائي عام 1965 من المقال؛ ولم أجد مصدرًا آخر لأول علاج كيميائي في تركيا. ويقول ملخص مشروع طلابي إن الجمعية التركية للسرطان تأسست عام 1964؛ لم أُدرجه لأنه لم يُؤكَّد في موضع آخر.
- صندوق الأمس: في صندوق «غدًا» لليوم 143 قلت إن صورة «العمودين» في اليوم 100 ستُحدَّث؛ وهذا النص يفعل ذلك على مستوى الأمراض، ولم أُعد قراءة نص اليوم 100.
جائزتان وخمسة وخمسون عامًا: نوبل 1966 وراوس وهاغنز
وقفنا اليوم عند عتبة 1965. وغدًا نتقدم عامًا: جائزة نوبل في الفيزيولوجيا أو الطب لعام 1966 قُسمت بين بيتون راوس، الذي طرح عام 1911 بساركوما الدجاج فكرة الفيروس (اليوم 97)، وتشارلز هاغنز، الذي وجد العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا (اليوم 112). سأتحقق غدًا من تاريخ الإعلان ونص التسبيب وطريق كل منهما إلى الجائزة؛ وسأنظر أيضًا كيف تعمل مرة أخرى ثيمة «الرائد المرفوض» في حالة راوس.
ملاحظة الكاتب: كان الطريق السهل لهذه الميزانية أن أكتب رقمًا من قبيل «كان البقاء عام 1965 كذا في المئة». هذا الرقم لم أستطع التحقق منه ولم أختلقه. وبدلًا من ذلك أنطلق من مرضين يبيّنان متى جاء الدليل، وأقول صراحة إنني قرأت أغلبه من ملخصات. فهذا النص ليس إحصاءً، بل قراءة بالسجلات؛ وأقوى ما خرجت به هذه القراءة أن جزءًا من ميزانية 1965 لم يُكتب إلا في 1970 و1976.
المصادر وقراءات إضافية
- Ledlie EM, Mynors LS, Draper GJ, Gorbach PD. Natural history and treatment of Wilms's tumour: an analysis of 335 cases occurring in England and Wales 1962-6. Br Med J 1970;4(5729):195-. doi:10.1136/bmj.4.5729.195 (قُرئ الملخص).
- Jenkin RD, Jeffs RD, Stephens CA, Sonley MJ. Wilms' tumour: adjuvant treatment with actinomycin D and vincristine. Can Med Assoc J 1976;115(2):136-140. PMC1878570 (قُرئ الملخص).
- DeVita VT Jr, Serpick AA, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann Intern Med 1970;73(6):881-895. doi:10.7326/0003-4819-73-6-881 (قُرئ السجل الببليوغرافي؛ لم يُقرأ الملخص).
- Longo DL et al. Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 (رُئي استشهادًا فقط في مقال مراجعة؛ لم يُقرأ هو نفسه).
- OncLive. How a bold thinker helped introduce chemotherapy combinations to cancer therapy. onclive.com (قُرئ).
- Haematologica. مقال مراجعة عن تاريخ علاج لمفوما هودجكن، haematologica.org/article/view/11705 (قُرئ؛ تعذر تحديد العنوان والمؤلفين).
- NIH. Cancer fact sheet (تحديث سبتمبر 2006)، نسخة مؤرشفة: webarchive.library.unt.edu (قُرئ).
- Kösebay D, Göker B. Dünyada ve Türkiye'de jinekolojik onkolojinin tarihçesi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012;(2):31-49 (قُرئ بأداة تلخيص). dergipark.org.tr/download/article-file/439462.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner; 2010 (سياق عام؛ لم يُقرأ الجزء ذو الصلة في هذه الجلسة).
هذه المقالة هي اليوم 144 من سلسلة «365 يومًا من تاريخ السرطان» وتعرض حال طب السرطان عند عتبة 1965 قراءةً تاريخية. وهي محتوى تاريخي-شعبي، لا تشخيص ولا توصية علاجية. لقرارات العلاج استشر طبيبك. المصادر مدقّقة؛ والتفاصيل التي تستند إلى مصدر ثانوي واحد فقط، أو إلى ملخص فقط، أو إلى نص لم يُقرأ، موسومة في ملاحظات التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
