1965-ci il astanasında fasilə: xərçəng təbabətinin balansı
Bu məqalədə
1965-ci il astanasında fasilə: xərçəng təbabətinin balansı
Dünən IARC-ın təsisinə baxdıq (gün 143), bu gün isə dayanıb dəftəri açırıq. Sonuncu balansı 100-cü gündə çıxarmışdıq: iki yerli sütun (cərrahiyyə və radioterapiya) və cücərməkdə olan sistemik müalicə. O vaxtdan 44 gün keçib, 1896-dan 1965-ə uzanan bir zəncir yaranıb. Balans rəqəm tələb edir, ona görə də əvvəldən bir hədd deyirəm: 1965 üçün heç bir ölkənin xərçəng üzrə ümumi sağqalma göstəricisini yoxlaya bilmədim. Yoxladığım ən erkən ümumi rəqəm 1974-1976-ya aiddir, böyüklərdə təxminən 50 faiz (ABŞ, NIH məlumat vərəqəsi). Ona görə balansı tək rəqəmə yox, xəstəlikləri tək-tək götürməyə və hər biri üçün sübutun nə vaxt gəldiyinə əsaslandırıram.
1965-də əldə nə vardı?
Seriyanı izləyən sütunları tanıyır. Cərrahiyyə: Wertheimin radikal histerektomiyası (gün 93) və “daha az kəsmək” hədəfləyən Pateyin modifikasiya olunmuş mastektomiyası (gün 104). Radioterapiya: rentgen şüalarının və radiumun gəlişi (günlər 92 və 94) və ödənilən qiymətin görünməsi (gün 95). Hormonlar: Beatsonun yumurtalıq çıxarılması (gün 91), Lacassagnın təcrübələri (gün 105) və Hugginsin prostat işi (gün 112). Dərmanlar: Ehrlichin “sehrli güllə” fikrindən (gün 96) azot xardalı ilə müalicə olunan ilk xəstəyə (gün 115), Farberin uşaq şöbəsinə (gün 122) və Min Chiu Linin xorionkarsinoma işinə (gün 132), son həftələrdəki kombinə müalicə hekayələrinə (günlər 141 və 142) qədər. Beşinci sütun səbəblərdir: Doll və Hillin siqaret tapıntısı (gün 125), 1964-cü il Surgeon General hesabatı (gün 139), viruslar (günlər 97 və 140) və dünən danışdığımız kimi, səbəbləri sərhədlər üzərindən saymaq üçün qurulan qurum (gün 143).
Bu siyahı bacarıqlar siyahısıdır, uğurlar siyahısı deyil. İki ayrı sual qarışdırılmamalıdır: müalicənin bir xəstəlikdə cavab yaratması bir şeydir; o xəstəliyə tutulanların çoxunun sağ qalması başqa şey. 1965-də ikincisi, az istisna ilə, qaydadan çox istisna idi. Bunu xəstəlik-xəstəlik göstərmək üçün iki mövzuya baxıram: Hodgkin xəstəliyi və uşaqlarda Wilms şişi.
335 uşağın qeydi
Ledlie, Mynors, Draper və Gorbachın 24 oktyabr 1970-ci ildə British Medical Journal-da dərc olunan təhlili 1962-1966-cı illərdə İngiltərə və Uelsdə rast gəlinən 335 Wilms şişi halını araşdırır. Xülasəyə görə nəticə ilk əməliyyatdakı mərhələdən və metastazın yaranıb-yaranmamasından asılı idi. Böyrəyi çıxarılan uşaqlarda üç illik sağqalma 35 faiz idi; böyrəyi çıxarılmayan heç bir uşaq sağ qalmadı. Residiv hadisələrin təxminən üçdə ikisində baş verdi, demək olar ki, həmişə ilk müalicədən sonrakı iki il ərzində, residiv qrupunda üç illik sağqalma 11 faiz idi. Müəlliflər sağqalmada aktinomisin D-yə aid edilə biləcək çox cüzi yaxşılaşma gördülər və nəzarətli sınaqlar tələb etdilər.
Bu, milli qeyddir, tək mərkəzin ən yaxşı nəticələri deyil. Balansda çox vaxt çatışmayan budur: bir neçə mərkəzin parlaq seriyaları ilə bütöv bir ölkənin təcrübəsi eyni rəqəm deyil.
“Müalicə olunan” nə deməkdir? Remissiya, sağqalma, sağalma
Üç anlayışı ayıraq. Remissiya xəstəliyin əlamət və tapıntılarının yoxa çıxmasıdır; geri qayıda bilər. Sağqalma nisbəti müəyyən anda (məsələn üç və ya beş ildən sonra) sağ olanların payıdır; kimin sayıldığından asılıdır (milli reyestr, yoxsa bir mərkəzin seçilmiş xəstələri). Sağalma xəstəliyin heç vaxt qayıtmaması deməkdir və bunu yalnız illərlə uzun izləmədən sonra demək olar. Eyni xəstəlik üçün bu üç sözün rəqəmi fərqlidir. Gün 142-də təsvir etdiyimiz uşaqlıq çağı leykemiyasında 1960-cı illərdə remissiya görüldü; sağalma kombinə müalicə və dəstəkləyici baxım illər boyu yığıldıqca gəldi.
Astanada bir sınaq: Hodgkin xəstəliyi
Bir icmal məqaləyə görə, kombinə kimyaterapiyadan əvvəl Hodgkin limfoması əsasən müalicə olunmayan, yaşamın itirilməsinə aparan xəstəlik idi; erkən mərhələli bəzi xəstələr radioterapiya ilə sağalırdı (rəqəm və tarix verilmir). NCI-da Vincent DeVita və həmkarları 1964-də irəliləmiş Hodgkin xəstəliyi üçün dörd dərmanlı sxemi sınamağa başladılar: mekloretamin, Oncovin (vinkristin), prokarbazin və prednizon. OncLive-a görə, onun NCI-dakı rəhbəri Emil Frei III adı təklif etdi: MOPP. İlk 43 xəstədən 36-sı altı ay ərzində tam remissiyaya çatdı (36/43, təxminən 84 faiz), nəticələr ilk dəfə 1967-də bildirildi. Tam nəşr 1970-də gəldi (DeVita, Serpick, Carbone; Annals of Internal Medicine). Bir icmal məqalənin bildirdiyinə görə, ilk 43 xəstəni də əhatə edən 188 xəstəlik seriyanın 20 illik izləməsində (Longo və həmkarları, 1986) tam cavab nisbəti 84 faiz, on ildən çox residivsiz qalanların payı isə 66 faiz idi.
Anın vaxtına diqqət edin. Sxem 1965-də artıq sınanırdı; amma 1965-də məlum olan ilk xəstələrin remissiyaları idi. On illik residivsiz yaşam rəqəmi 1986-da dərc olundu. Demək, 1965-in balansı sonrakı sübutun hələ yazılmadığı bir balansdır.
Eyni dövrün iki uşaq seriyası
Wilms şişində eyni dövrün iki tədqiqatı fərqli mənzərə çəkir. Ledlie və həmkarlarının milli seriyasında (1962-1966) aktinomisin D-nin töhfəsi çox cüzi idi. Jenkin, Jeffs, Stephens və Sonleyin 17 iyul 1976-da Canadian Medical Association Journal-da dərc olunan tədqiqatında 1963-1968-də müalicə olunan uşaqlarda beşillik xəstəliksiz sağqalma 49 faiz, ümumi sağqalma 70 faiz idi; 1969-1974-də müalicə olunan 49 seçilməmiş uşaqda isə 78 və 81 faiz. Müəlliflər yaxşılaşmanı adjuvant aktinomisin D və vinkristinə aid edir. Mütləq fərq: xəstəliksiz sağqalmada 29, ümumi sağqalmada 11 bal; nisbi fərq təxminən 59 və 16 faiz (hesablamalar mənimdir).
Bu iki tədqiqat birbaşa müqayisə olunan deyil: biri üç illik sağqalmalı milli reyestrdir, digəri beş illik sağqalmalı müalicə seriyasıdır; dövrlər və müalicələr də fərqlənir. Mənim oxumam budur: 1965-in “müalicə olunan” mənzərəsində mərkəz seriyalarının ümidverici nəticələri ilə ölkə miqyasında baş verənlər arasında boşluq var idi və sonrakı nəzarətli sınaqlar onu azaltdı. Bu nəticəni sübut yox, şərh kimi işarələyirəm.
Balansın o biri sütunu: qiymət və hədlər
Eyni Wilms tədqiqatı bir qiyməti də qeyd edir: bütün ağciyər şüalanması ilə davam etdirilən aktinomisin D və vinkristin ağciyər metastazlarında həddindən artıq toksik çıxdı; 11 xəstənin 5-də kəskin diffuz pnevmonit inkişaf etdi, onlardan 3-ü yaşamını itirdi. MOPP üçün icmal məqalə əhəmiyyətli qan toksikliyini, sonsuzluğu və ikincili leykemiya riskini göstərir (nisbətlər verilmir). Hər qazanc o dövrün xəstələrinin ödədiyi qiymətlə gəldi.
İkinci hədd məlumatlardır. 1965 üçün bir ölkənin bütün xərçəngləri üzrə yoxlanmış sağqalma rəqəmim yoxdur. Yoxlanmış ən erkən ümumi rəqəm 1974-1976-ya aiddir: böyüklərdə təxminən 50 faiz; uşaqlıq çağı xərçənglərində 50 faizdən az (NIH məlumat vərəqəsi, sentyabr 2006 yeniləməsi). Bu rəqəmləri 1965-ə geri proyeksiya etmək olmaz. Üçüncü hədd budur ki, “hansı xəstəlik nə vaxt müalicə olunan oldu?” sualının tək cavabı yoxdur; xorionkarsinomanı gün 132-də, uşaqlıq çağı leykemiyasını gün 142-də işlədik və hər ikisində “müalicə” sözü başqa şey mənasına gəldi.
1965-dən sonra qalan
- Kombinə müalicə prinsipi: fərqli yan təsir profilli dərmanların birlikdə verilməsi (gün 142)
- Səbəbləri ölkələr arasında müqayisə ilə saymaq (gün 143)
- Nəzarətli müqayisə tələbi: Ledlie və həmkarlarının çağırışı
Düşən və ya zəifləyən
- “Tək üsul yetər” gözləntisi: yalnız cərrahiyyə, şüa və ya tək dərman
- Remissiyanı sağalma saymaq: sonradan uzun izləmə lazım oldu
- Seçilmiş mərkəzin seriyasını ölkənin təcrübəsi ilə qarışdırmaq
1965-in hər iki üzü: sübut nə vaxt gəldi? Ox 1962-dən 1977-yə qədər uzanır. Yaşıl işarələr bibliyoqrafik göstərişi yoxlanmış və ya bir neçə mənbədə təsdiqlənmiş tarixlərdir; mavi işarələr tək ikinci dərəcəli mənbəyə söykənir (Türkiyədə kimyaterapiyanın başlanğıcı 1965, ilk MOPP hesabatı 1967). Geniş yaşıl zolaqlar müalicə dövrlərini göstərir. Yalnız ili məlum olan tarixlər ilin ortasında yerləşdirilib.
Radium, kimyaterapiya və İstanbuldakı ilk şura
Kösebay və Gökerin Türkiyədə ginekoloji onkologiyanın tarixinə dair məqaləsinə görə, ilk radium alışı 1926-da İstanbul şəhərinin iştirakı ilə edilib, nəticələr 1929-da Türk Milli Tibb Konqresində təqdim olunub. Eyni məqalə bildirir ki, 1965-də dr. İmer Adalı İstanbul Onkologiya İnstitutuna qoşulub və dr. Metin Aranla birlikdə kimyaterapiyanı Türkiyəyə gətirib. 1968-də Hacettepedə ginekoloqlardan, patoloqlardan, tibbi onkoloqlardan və şüa onkoloqlarından ibarət onkologiya şurası yaradılıb; 1972-də Hacettepedə prof. dr. Dinçer Fırat rəhbərliyi ilə daxili xəstəliklər daxilində tibbi onkologiya şöbəsi açılıb və iki kobalt-60 aparatı alınıb. Deməli, Türkiyənin 1965-ci il balansı həmin ilin dünya balansının güzgüsü yox, başlamaqda olan bir hekayə idi: radium artıq vardı, kimyaterapiya təzə daxil olurdu, çoxfənli şura üç il sonra gəldi. Bunların hamısı tək ikinci dərəcəli mənbədəndir və mən məqalənin hamısını yox, xülasə aləti ilə oxuduğum hissəni istifadə etdim.
1896-dan bu günə
Nə yoxlanıldı, nə qeyri-müəyyən qalır
- Ümumi sağqalma rəqəmi: 1965 üçün milli ümumi xərçəng sağqalması yoxlana bilmədi. NIH məlumat vərəqəsi (arxivləşdirilmiş nüsxə, sentyabr 2006 yeniləməsi) 1974-1976-da böyüklər üçün 50 faiz göstərir; 1960-cı illər üçün rəqəm səhifədə yoxdur. Yadımda olan, lakin yoxlaya bilmədiyim rəqəmi yazmadım.
- Wilms, milli seriya: Ledlie et al., BMJ 1970 (4:195-), 335 hal, 1962-66; yalnız xülasə oxundu. Son səhifə və şüa müalicəsi təfərrüatları xülasədə yoxdur.
- Wilms, müalicə seriyası: Jenkin et al., CMAJ 1976;115(2):136-140; yalnız xülasə oxundu. 1969-74 qrupu 49 uşaqdır; 1963-68 qrupunun ölçüsü xülasədə yoxdur.
- Müqayisə xəbərdarlığı: İki tədqiqat qeyd növü, sağqalma intervalı və dövr baxımından fərqlənir; nisbi faiz fərqləri (təxminən 59 və 16 faiz) mənim hesablamamdır.
- MOPP-un başlanğıcı: 1964 (OncLive və “Historical Bibliography” qeydi); ilk hesabat 1967 (yalnız OncLive; jurnal göstərilmir); tam nəşr 1970, Ann Intern Med 73(6):881-895 (bibliyoqrafik qeyd oxundu; xülasə oxunmadı).
- “43-dən 36” və “80 faiz”: OncLive xülasəsi “80 faiz” deyir və 43-dən 36-nı (təxminən 84 faiz) də qeyd edir, ikisini uzlaşdırmır. Mən 43-dən 36-nı əsas götürdüm.
- 188 xəstə, 20 il: “84 faiz tam cavab, 66 faiz on ildən çox residivsiz” icmal məqalədən götürülüb; Longo et al., J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 yalnız həmin icmalda istinad kimi görüldü və özü oxunmadı. İcmal məqalənin başlığı və müəllifləri müəyyən edilə bilmədi.
- Erkən mərhələli Hodgkinin radioterapiya ilə sağalması: eyni icmalda rəqəm və tarixsiz keçir; Peters və Kaplanın töhfəsi bu mənbədə yoxdur.
- MOPP adını Freinin verməsi: OncLive; başqa mənbə ilə təsdiqlənməyib.
- Xorionkarsinoma və uşaqlıq çağı leykemiyası: 132 və 142-ci günlərdə işlənib; bu yazıda yenidən yoxlanmadı.
- Türkiyə: Kösebay D, Göker B. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012-2:31-49; tək ikinci dərəcəli mənbə, xülasə aləti ilə oxundu. İmer Adalı və Metin Aranın 1965-də kimyaterapiyanı “gətirməsi” iddiası məqalədəndir; Türkiyədəki ilk kimyaterapiya üçün başqa mənbə tapmadım. Tələbə layihəsi xülasəsi Türk Xərçəng Cəmiyyətinin 1964-də qurulduğunu deyir; başqa yerdə təsdiqlənmədiyi üçün daxil etmədim.
- Dünənki qutu: Gün 143-ün “Sabah” qutusunda 100-cü gündəki “iki sütun” mənzərəsinin yenilənəcəyini demişdim; bu yazı onu xəstəlik səviyyəsində edir, 100-cü gün mətnini yenidən oxumadım.
İki mükafat, əlli beş il: 1966-cı il Nobeli, Rous və Huggins
Bu gün 1965-in astanasında dayandıq. Sabah bir il irəli gedirik: 1966-cı il Fiziologiya və ya Tibb üzrə Nobel mükafatı 1911-də toyuq sarkomu ilə virus fikrini irəli sürən Peyton Rous (gün 97) və prostat xərçənginin hormon müalicəsini tapan Charles Huggins (gün 112) arasında bölüşdürüldü. Elanın tarixini, əsaslandırma mətnini və hər ikisinin mükafata gedən yolunu sabah yoxlayacağam; “rədd edilmiş öncül” motivinin Rousda bir daha necə işlədiyinə də baxacağam.
Müəllifin qeydi: Bu balans üçün asan yol “1965-də sağqalma filan qədər faiz idi” kimi bir rəqəm yazmaq olardı. Bu rəqəmi yoxlaya bilmədim və uydurmadım. Əvəzində sübutun nə vaxt gəldiyini göstərən iki xəstəlikdən çıxıram və çoxunu xülasələrdən oxuduğumu açıq deyirəm. Beləliklə, bu yazı statistika deyil, qeydlərlə aparılmış oxumadır; bu oxumanın ən güclü tapıntısı 1965-in balansının bir hissəsinin yalnız 1970 və 1976-da yazılmasıdır.
Mənbələr və əlavə oxu
- Ledlie EM, Mynors LS, Draper GJ, Gorbach PD. Natural history and treatment of Wilms's tumour: an analysis of 335 cases occurring in England and Wales 1962-6. Br Med J 1970;4(5729):195-. doi:10.1136/bmj.4.5729.195 (xülasə oxundu).
- Jenkin RD, Jeffs RD, Stephens CA, Sonley MJ. Wilms' tumour: adjuvant treatment with actinomycin D and vincristine. Can Med Assoc J 1976;115(2):136-140. PMC1878570 (xülasə oxundu).
- DeVita VT Jr, Serpick AA, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann Intern Med 1970;73(6):881-895. doi:10.7326/0003-4819-73-6-881 (bibliyoqrafik qeyd oxundu; xülasə oxunmadı).
- Longo DL et al. Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 (yalnız icmal məqalədə istinad kimi görüldü; özü oxunmadı).
- OncLive. How a bold thinker helped introduce chemotherapy combinations to cancer therapy. onclive.com (oxundu).
- Haematologica. Hodgkin limfomasının müalicə tarixinə dair icmal məqalə, haematologica.org/article/view/11705 (oxundu; başlıq və müəlliflər müəyyən edilə bilmədi).
- NIH. Cancer fact sheet (sentyabr 2006 yeniləməsi), arxivləşdirilmiş nüsxə: webarchive.library.unt.edu (oxundu).
- Kösebay D, Göker B. Dünyada ve Türkiye'de jinekolojik onkolojinin tarihçesi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012;(2):31-49 (xülasə aləti ilə oxundu). dergipark.org.tr/download/article-file/439462.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner; 2010 (ümumi kontekst; müvafiq hissə bu sessiyada oxunmadı).
Bu yazı “365 Gündə Xərçəng Tarixi” seriyasının 144-cü günüdür və xərçəng təbabətinin 1965-ci il astanasındakı vəziyyətini tarixi oxuma kimi təqdim edir. Tarixi-populyar məzmundur, diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi deyil. Müalicə qərarları üçün həkiminizlə məsləhətləşin. Mənbələr yoxlanılıb; yalnız tək ikinci dərəcəli mənbəyə, yalnız xülasəyə və ya oxuna bilməyən mətnə söykənən təfərrüatlar fakt yoxlama qeydlərində işarələnib.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
