O pauză în pragul anului 1965: bilanțul medicinei cancerului
În acest articol
O pauză în pragul anului 1965: bilanțul medicinei cancerului
Ieri am privit înființarea IARC (ziua 143), iar astăzi ne oprim și deschidem registrul. Ultimul bilanț l-am făcut în ziua 100: doi piloni locali (chirurgia și radioterapia) și un tratament sistemic care abia încolțea. De atunci au trecut 44 de zile și un lanț care merge din 1896 până în 1965. Un bilanț cere cifre, așa că spun de la început o limită: pentru 1965 nu am putut verifica supraviețuirea generală în cancer a nicio țară. Cea mai veche cifră generală pe care am verificat-o se referă la 1974-1976, aproximativ 50% la adulți (SUA, fișa informativă a NIH). Nu construiesc deci bilanțul pe o singură cifră, ci pe boli luate pe rând și pe momentul în care a venit dovada pentru fiecare.
Ce se afla în mână în 1965?
Cine urmărește seria cunoaște coloanele. Chirurgia: histerectomia radicală a lui Wertheim (ziua 93) și mastectomia radicală modificată a lui Patey, care țintea „să tai mai puțin” (ziua 104). Radioterapia: intrarea razelor X și a radiului (zilele 92 și 94) și apariția prețului plătit (ziua 95). Hormonii: ablația ovarelor a lui Beatson (ziua 91), experimentele lui Lacassagne (ziua 105) și lucrarea lui Huggins despre prostată (ziua 112). Medicamentele: de la ideea „glonțului magic” a lui Ehrlich (ziua 96) la prima pacientă tratată cu mustar azotat (ziua 115), secția de copii a lui Farber (ziua 122) și lucrarea lui Min Chiu Li despre coriocarcinom (ziua 132), până la poveștile tratamentului combinat din ultimele săptămâni (zilele 141 și 142). A cincea coloană o formează cauzele: constatarea lui Doll și Hill despre țigări (ziua 125), raportul Surgeon General din 1964 (ziua 139), virusurile (zilele 97 și 140) și, așa cum am povestit ieri, instituția menită să numere cauzele peste granițe (ziua 143).
Această listă este o listă de capacități, nu de reușite. Două întrebări separate nu trebuie amestecate: faptul că un tratament produce un răspuns într-o boală este un lucru; faptul că majoritatea celor care au boala supraviețuiesc este altul. În 1965, al doilea lucru era, cu puține excepții, mai degrabă excepția decât regula. Ca să arăt asta boală cu boală, urmăresc două subiecte: boala Hodgkin și tumora Wilms la copii.
Registrul a 335 de copii
Analiza lui Ledlie, Mynors, Draper și Gorbach, publicată în British Medical Journal la 24 octombrie 1970, examinează 335 de cazuri de tumoră Wilms apărute în Anglia și Țara Galilor în 1962-1966. Potrivit rezumatului, rezultatul depindea de stadiul de la prima operație și de apariția metastazelor. Supraviețuirea la trei ani a fost de 35% la copiii la care rinichiul a fost îndepărtat; niciun copil la care rinichiul nu a fost îndepărtat nu a supraviețuit. Recidiva a apărut la aproximativ două treimi dintre cazuri, aproape întotdeauna în primii doi ani de la primul tratament, iar supraviețuirea la trei ani în grupul cu recidivă a fost de 11%. Autorii au văzut o îmbunătățire foarte mică a supraviețuirii care ar putea fi atribuită actinomicinei D și au cerut studii controlate.
Este un registru național, nu cele mai bune rezultate ale unui singur centru. Acest lucru lipsește adesea dintr-un bilanț: seriile strălucitoare ale câtorva centre și experiența unei țări întregi nu sunt aceeași cifră.
Ce înseamnă „tratabil”? Remisie, supraviețuire, vindecare
Să separăm trei noțiuni. Remisia este dispariția semnelor și a constatărilor bolii; ea poate reveni. Rata de supraviețuire este proporția celor care sunt în viață la un moment dat (de pildă la trei sau cinci ani); depinde de cine este numărat (un registru național sau pacienții selectați ai unui centru). Vindecarea înseamnă că boala nu revine niciodată, iar acest lucru se poate spune abia după ani de urmărire îndelungată. Pentru aceeași boală, aceste trei cuvinte au cifre diferite. În leucemia copilăriei, pe care am descris-o în ziua 142, în anii 1960 s-a văzut remisia; vindecarea a venit pe măsură ce tratamentul combinat și îngrijirea de susținere s-au acumulat de-a lungul anilor.
Un experiment în prag: boala Hodgkin
Potrivit unui articol de sinteză, înainte de chimioterapia combinată limfomul Hodgkin era în mare parte o boală netratabilă, care ducea la pierderea vieții; unii pacienți în stadiu incipient erau vindecați prin radioterapie (nu se dau cifre sau date). La NCI, Vincent DeVita și colegii săi au început în 1964 să testeze o schemă cu patru medicamente pentru boala Hodgkin avansată: mecloretamină, Oncovin (vincristină), procarbazină și prednison. Potrivit OncLive, șeful său de la NCI, Emil Frei III, a propus numele: MOPP. Dintre primii 43 de pacienți, 36 au obținut remisie completă în șase luni (36/43, aproximativ 84%), iar rezultatele au fost raportate pentru prima dată în 1967. Publicația completă a venit în 1970 (DeVita, Serpick, Carbone; Annals of Internal Medicine). Conform unui articol de sinteză, la urmărirea de 20 de ani a unei serii de 188 de pacienți care i-a inclus pe primii 43 (Longo și colab., 1986), rata de răspuns complet a fost de 84%, iar proporția celor fără recidivă timp de peste zece ani de 66%.
De observat momentul. Schema era deja testată în 1965; dar ceea ce se știa în 1965 erau remisiile primilor pacienți. Cifra privind viața fără recidivă la zece ani a fost publicată în 1986. Bilanțul din 1965 este deci unul în care dovada ulterioară nu fusese încă scrisă.
Două serii pediatrice din aceeași epocă
În tumora Wilms, două studii din aceeași perioadă conturează imagini diferite. În seria națională a lui Ledlie și colab. (1962-1966), contribuția actinomicinei D a fost foarte mică. În studiul lui Jenkin, Jeffs, Stephens și Sonley, publicat la 17 iulie 1976 în Canadian Medical Association Journal, supraviețuirea fără boală la cinci ani a fost de 49% și supraviețuirea generală de 70% la copiii tratați în 1963-1968; la 49 de copii neselectați tratați în 1969-1974, cifrele au fost de 78% și 81%. Autorii atribuie îmbunătățirea tratamentului adjuvant cu actinomicină D și vincristină. Diferența absolută: 29 de puncte la supraviețuirea fără boală și 11 puncte la supraviețuirea generală; diferența relativă de aproximativ 59% și 16% (calculele îmi aparțin).
Aceste două studii nu sunt direct comparabile: unul este un registru național cu supraviețuire la trei ani, celălalt o serie de tratament cu supraviețuire la cinci ani; diferă și perioadele, și tratamentele. Lectura mea este aceasta: în imaginea „tratabilului” din 1965 exista un decalaj între rezultatele promițătoare ale seriilor din centre și ceea ce se petrecea la nivel național, iar studiile controlate de mai târziu l-au micșorat. Marchez această concluzie drept interpretare, nu dovadă.
Cealaltă coloană a bilanțului: prețul și limitele
Același studiu despre tumora Wilms consemnează și un preț: actinomicina D și vincristina, continuate cu iradierea întregului plămân, s-au dovedit excesiv de toxice în metastazele pulmonare; la 5 din 11 pacienți s-a dezvoltat pneumonită difuză acută, iar 3 dintre ei și-au pierdut viața. Pentru MOPP, un articol de sinteză menționează toxicitate sangvină importantă, infertilitate și riscul unei leucemii secundare (nu se dau rate). Fiecare câștig a venit deci cu un preț plătit de pacienții acelei epoci.
A doua limită sunt datele. Pentru 1965 nu am o cifră de supraviețuire verificată pentru toate cancerele unei țări. Cea mai veche cifră generală verificată aparține perioadei 1974-1976: aproximativ 50% la adulți; sub 50% în cancerele copilăriei (fișa informativă NIH, actualizare din septembrie 2006). Aceste cifre nu pot fi proiectate înapoi, în 1965. A treia limită este că „care boală a devenit tratabilă și când?” nu are un singur răspuns; coriocarcinomul l-am tratat în ziua 132, iar leucemia copilăriei în ziua 142, iar în ambele cuvântul „tratament” a însemnat altceva.
Ce a rămas după 1965
- Principiul tratamentului combinat: medicamente cu profiluri diferite de efecte adverse administrate împreună (ziua 142)
- Numărarea cauzelor prin comparație între țări (ziua 143)
- Cerința comparației controlate: apelul lui Ledlie și colab.
Ce a căzut sau a slăbit
- Așteptarea că „o singură metodă ajunge”: chirurgia, radiațiile sau un medicament singur
- Socotirea remisiei drept vindecare: mai târziu a fost nevoie de urmărire îndelungată
- Confundarea seriei unui centru selectat cu experiența unei țări
Ambele fețe ale lui 1965: când a venit dovada? Axa merge din 1962 până în 1977. Semnele verzi sunt date cu referință bibliografică verificată sau confirmate în mai multe surse; semnele albastre se sprijină pe o singură sursă secundară (începutul chimioterapiei în Turcia în 1965, primul raport MOPP din 1967). Barele late verzi arată perioadele de tratament. Datele cunoscute doar ca an sunt plasate la mijlocul anului.
Radiu, chimioterapie și primul consiliu din Istanbul
Potrivit articolului lui Kösebay și Göker despre istoria oncologiei ginecologice din Turcia, prima achiziție de radiu a fost făcută în 1926 cu participarea orașului Istanbul, iar rezultatele au fost prezentate în 1929 la Congresul Național Turc de Medicină. Același articol relatează că în 1965 dr. İmer Adalı s-a alăturat Institutului de Oncologie din Istanbul și, împreună cu dr. Metin Aran, a adus chimioterapia în Turcia. În 1968, la Hacettepe a fost format un consiliu de oncologie alcătuit din ginecologi, patologi, oncologi medicali și oncologi radioterapeuți; în 1972, la Hacettepe s-a deschis o secție de oncologie medicală în cadrul medicinii interne, sub conducerea prof. dr. Dinçer Fırat, și au fost procurate două aparate de cobalt-60. Bilanțul Turciei din 1965 nu era deci oglinda bilanțului mondial din același an, ci o poveste care începea: radiul exista deja, chimioterapia tocmai intra, consiliul multidisciplinar a urmat după trei ani. Toate acestea provin dintr-o singură sursă secundară, iar eu am folosit partea citită printr-un instrument de rezumare, nu articolul întreg.
Din 1896 până astăzi
Ce a fost verificat și ce rămâne nesigur
- Cifra supraviețuirii generale: O supraviețuire națională generală în cancer pentru 1965 nu a putut fi verificată. Fișa informativă NIH (copie arhivată, actualizare din septembrie 2006) indică 50% pentru adulții din 1974-1976; o cifră pentru anii 1960 nu se află pe pagină. O cifră pe care mi-o aminteam, dar nu am putut-o verifica, nu am scris-o.
- Wilms, seria națională: Ledlie și colab., BMJ 1970 (4:195-), 335 de cazuri, 1962-66; am citit doar rezumatul. Pagina finală și detaliile radioterapiei nu se află în rezumat.
- Wilms, seria de tratament: Jenkin și colab., CMAJ 1976;115(2):136-140; am citit doar rezumatul. Grupul din 1969-74 numără 49 de copii; mărimea grupului din 1963-68 nu apare în rezumat.
- Avertisment de comparație: Cele două studii diferă prin tipul de înregistrare, intervalul de supraviețuire și perioadă; diferențele procentuale relative (aproximativ 59% și 16%) sunt calculul meu.
- Începutul MOPP: 1964 (OncLive și fișa „Historical Bibliography”); primul raport 1967 (doar OncLive; revista nu este indicată); publicația completă 1970, Ann Intern Med 73(6):881-895 (am citit fișa bibliografică; rezumatul nu l-am citit).
- „36 din 43” și „80%”: Rezumatul OncLive spune „80%” și menționează și 36 din 43 (aproximativ 84%), fără a le armoniza. Am luat ca bază 36 din 43.
- 188 de pacienți, 20 de ani: „84% răspuns complet, 66% fără recidivă peste zece ani” este preluat dintr-un articol de sinteză; Longo și colab., J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 a fost văzut doar ca citare în acel articol și nu a fost citit. Titlul și autorii articolului de sinteză nu au putut fi stabiliți.
- Hodgkin în stadiu incipient vindecat prin radioterapie: apare în același articol de sinteză fără cifre și date; contribuția lui Peters și Kaplan nu se află în această sursă.
- Numirea MOPP de către Frei: OncLive; neconfirmată de nicio altă sursă.
- Coriocarcinomul și leucemia copilăriei: tratate în zilele 132 și 142; nu au fost reverificate în acest text.
- Turcia: Kösebay D, Göker B. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012-2:31-49; o singură sursă secundară, citită printr-un instrument de rezumare. Afirmația că İmer Adalı și Metin Aran au „adus” chimioterapia în 1965 provine din articol; pentru prima chimioterapie din Turcia nu am găsit altă sursă. Rezumatul unui proiect studențesc spune că Asociația Turcă de Cancer a fost înființată în 1964; nu l-am inclus, deoarece nu a fost confirmat în altă parte.
- Caseta de ieri: În caseta „Mâine” din ziua 143 spusesem că imaginea „celor doi piloni” din ziua 100 va fi actualizată; acest text o face la nivelul bolilor, iar textul zilei 100 nu l-am recitit.
Două premii, cincizeci și cinci de ani: Nobelul din 1966, Rous și Huggins
Astăzi am stat în pragul lui 1965. Mâine mergem un an mai departe: Premiul Nobel pentru fiziologie sau medicină din 1966 a fost împărțit între Peyton Rous, care în 1911 a susținut cu un sarcom de pui ideea unui virus (ziua 97), și Charles Huggins, care a găsit tratamentul hormonal în cancerul de prostată (ziua 112). Data anunțului, textul motivării și drumul fiecăruia spre premiu le voi verifica mâine; mă voi uita și la felul în care motivul „precursorului respins” acționează încă o dată în cazul lui Rous.
Nota autorului: Calea ușoară pentru acest bilanț ar fi fost să scriu o cifră de felul „în 1965 supraviețuirea era de atâtea procente”. Această cifră nu am putut-o verifica și nu am inventat-o. În schimb pornesc de la două boli care arată când a venit dovada și spun deschis că majoritatea au fost citite din rezumate. Acest text nu este deci o statistică, ci o lectură făcută cu înregistrări; iar cea mai puternică constatare a acestei lecturi este că o parte din bilanțul lui 1965 a fost scrisă abia în 1970 și 1976.
Surse și lecturi suplimentare
- Ledlie EM, Mynors LS, Draper GJ, Gorbach PD. Natural history and treatment of Wilms's tumour: an analysis of 335 cases occurring in England and Wales 1962-6. Br Med J 1970;4(5729):195-. doi:10.1136/bmj.4.5729.195 (rezumat citit).
- Jenkin RD, Jeffs RD, Stephens CA, Sonley MJ. Wilms' tumour: adjuvant treatment with actinomycin D and vincristine. Can Med Assoc J 1976;115(2):136-140. PMC1878570 (rezumat citit).
- DeVita VT Jr, Serpick AA, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann Intern Med 1970;73(6):881-895. doi:10.7326/0003-4819-73-6-881 (fișă bibliografică citită; rezumat necitit).
- Longo DL et al. Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 (văzut doar ca citare într-un articol de sinteză; necitit direct).
- OncLive. How a bold thinker helped introduce chemotherapy combinations to cancer therapy. onclive.com (citit).
- Haematologica. Articol de sinteză despre istoria tratamentului limfomului Hodgkin, haematologica.org/article/view/11705 (citit; titlul și autorii nu au putut fi stabiliți).
- NIH. Cancer fact sheet (actualizare septembrie 2006), copie arhivată: webarchive.library.unt.edu (citit).
- Kösebay D, Göker B. Dünyada ve Türkiye'de jinekolojik onkolojinin tarihçesi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012;(2):31-49 (citit printr-un instrument de rezumare). dergipark.org.tr/download/article-file/439462.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner; 2010 (context general; partea relevantă nu a fost citită în această sesiune).
Acest text este ziua 144 din seria „365 de zile de istorie a cancerului” și prezintă starea medicinei cancerului în pragul anului 1965 ca lectură istorică. Este conținut istoric-popular, nu diagnostic și nici recomandare de tratament. Pentru deciziile de tratament discutați cu medicul dumneavoastră. Sursele au fost verificate; detaliile care se sprijină doar pe o singură sursă secundară, doar pe un rezumat sau pe un text care nu a putut fi citit sunt marcate în notele de verificare a faptelor.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
