مکثی در آستانهٔ ۱۹۶۵: ترازنامهٔ پزشکی سرطان
در این مقاله
مکثی در آستانهٔ ۱۹۶۵: ترازنامهٔ پزشکی سرطان
دیروز به تأسیس IARC نگاه کردیم (روز ۱۴۳) و امروز می‌ایستیم و دفتر کل را باز می‌کنیم. آخرین ترازنامه را در روز ۱۰۰ بستیم: دو ستون موضعی (جراحی و پرتودرمانی) و درمان سیستمیکی که تازه جوانه می‌زد. از آن زمان ۴۴ روز گذشته و زنجیره‌ای از ۱۸۹۶ تا ۱۹۶۵ ساخته شده است. ترازنامه عدد می‌خواهد، پس از همان آغاز یک حد را می‌گویم: برای ۱۹۶۵ نتوانستم بقای کلی سرطان در هیچ کشوری را راستی‌آزمایی کنم. قدیمی‌ترین عدد کلی که بررسی کردم به ۱۹۷۴ تا ۱۹۷۶ مربوط است، حدود ۵۰ درصد در بزرگسالان (آمریکا، برگهٔ اطلاعاتی NIH). پس ترازنامه را بر یک عدد بنا نمی‌کنم، بلکه بر بیماری‌ها، یکی‌یکی، و بر اینکه برای هر کدام شواهد چه زمانی رسید.
در ۱۹۶۵ چه چیزی در دست بود؟
کسی که مجموعه را دنبال می‌کند ستون‌ها را می‌شناسد. جراحی: هیسترکتومی رادیکال ورتهایم (روز ۹۳) و ماستکتومی رادیکال اصلاح‌شدهٔ پیتی که «کمتر بریدن» را هدف گرفته بود (روز ۱۰۴). پرتودرمانی: ورود پرتوهای ایکس و رادیوم (روزهای ۹۲ و ۹۴) و آشکار شدن بهایی که پرداخته شد (روز ۹۵). هورمون‌ها: برداشتن تخمدان‌ها به دست بیتسون (روز ۹۱)، آزمایش‌های لاکاسانی (روز ۱۰۵) و کار هاگینز دربارهٔ پروستات (روز ۱۱۲). داروها: از ایدهٔ «گلولهٔ جادویی» ارلیش (روز ۹۶) تا نخستین بیمار درمان‌شده با خردل نیتروژن‌دار (روز ۱۱۵)، بخش کودکان فاربر (روز ۱۲۲) و کار مین چیو لی دربارهٔ کوریوکارسینوم (روز ۱۳۲)، تا روایت‌های درمان ترکیبی هفته‌های اخیر (روزهای ۱۴۱ و ۱۴۲). ستون پنجم علت‌هاست: یافتهٔ دول و هیل دربارهٔ سیگار (روز ۱۲۵)، گزارش Surgeon General در ۱۹۶۴ (روز ۱۳۹)، ویروس‌ها (روزهای ۹۷ و ۱۴۰) و، چنان‌که دیروز گفتیم، نهادی که قرار بود علت‌ها را فراتر از مرزها بشمارد (روز ۱۴۳).
این فهرست، فهرست توانایی‌هاست، نه فهرست موفقیت‌ها. دو پرسش جدا را نباید درهم آمیخت: اینکه یک درمان در یک بیماری پاسخ ایجاد کند یک چیز است؛ اینکه بیشتر مبتلایان به آن بیماری زنده بمانند چیز دیگری است. در ۱۹۶۵ دومی، جز با استثناهای اندک، بیشتر استثنا بود تا قاعده. برای نشان دادن این موضوع بیماری‌به‌بیماری، دو موضوع را بررسی می‌کنم: بیماری هوچکین و تومور ویلمز در کودکان.
ثبت ۳۳۵ کودک
تحلیل لدلی، ماینورز، دریپر و گورباخ که در ۲۴ اکتبر ۱۹۷۰ در British Medical Journal منتشر شد، ۳۳۵ مورد تومور ویلمز را بررسی می‌کند که در ۱۹۶۲ تا ۱۹۶۶ در انگلستان و ولز رخ داده بود. بر پایهٔ چکیده، پیامد به مرحلهٔ بیماری در نخستین عمل و به پیدایش متاستاز بستگی داشت. بقای سه‌ساله در کودکانی که کلیه‌شان برداشته شد ۳۵ درصد بود؛ هیچ کودکی که کلیه‌اش برداشته نشد زنده نماند. عود در حدود دو سوم موارد رخ داد، تقریباً همیشه ظرف دو سال پس از نخستین درمان، و بقای سه‌ساله در گروه دچار عود ۱۱ درصد بود. نویسندگان بهبود بسیار اندکی در بقا دیدند که می‌شد به اکتینومایسین D نسبت داد و خواستار کارآزمایی‌های کنترل‌شده شدند.
این یک ثبت ملی است، نه بهترین نتایج یک مرکز. همین چیزی است که در ترازنامه اغلب غایب است: مجموعه‌های درخشان چند مرکز و تجربهٔ یک کشور کامل یک عدد نیستند.
«درمان‌پذیر» یعنی چه؟ بهبودی موقت، بقا، درمان قطعی
سه مفهوم را جدا کنیم. بهبودی موقت (رمیسیون) ناپدید شدن نشانه‌ها و یافته‌های بیماری است؛ ممکن است برگردد. نرخ بقا سهم زنده‌ماندگان در یک لحظهٔ معین است (مثلاً پس از سه یا پنج سال)؛ به اینکه چه کسانی شمرده می‌شوند بستگی دارد (یک ثبت ملی یا بیماران گزینش‌شدهٔ یک مرکز). درمان قطعی یعنی بیماری هرگز برنمی‌گردد و این را فقط پس از سال‌ها پیگیری طولانی می‌توان گفت. برای یک بیماری، این سه واژه عددهای متفاوتی دارند. در سرطان خون کودکی که در روز ۱۴۲ شرح دادیم، در دههٔ ۱۹۶۰ بهبودی موقت دیده شد؛ درمان قطعی وقتی آمد که درمان ترکیبی و مراقبت حمایتی در طول سال‌ها انباشته شد.
آزمایشی در آستانه: بیماری هوچکین
بر پایهٔ یک مقالهٔ مروری، پیش از شیمی‌درمانی ترکیبی، لنفوم هوچکین بیشتر بیماری‌ای درمان‌ناپذیر بود که به از دست رفتن زندگی می‌انجامید؛ برخی بیماران در مرحلهٔ زودرس با پرتودرمانی درمان می‌شدند (عدد و تاریخی داده نشده است). در NCI، وینسنت دویتا و همکارانش در ۱۹۶۴ آزمودن رژیم چهارداروییِ بیماری هوچکین پیشرفته را آغاز کردند: مکلرتامین، آنکووین (وین‌کریستین)، پروکاربازین و پردنیزون. بر پایهٔ OncLive، سرپرست او در NCI، امیل فری سوم، نام را پیشنهاد کرد: MOPP. از ۴۳ بیمار نخست، ۳۶ نفر ظرف شش ماه به بهبودی کامل رسیدند (۳۶ از ۴۳، حدود ۸۴ درصد) و نتایج نخستین بار در ۱۹۶۷ گزارش شد. انتشار کامل در ۱۹۷۰ آمد (دویتا، سرپیک، کاربونه؛ Annals of Internal Medicine). چنان‌که یک مقالهٔ مروری گزارش می‌کند، در پیگیری ۲۰ ساله از مجموعه‌ای ۱۸۸ بیماری که ۴۳ نفر نخست را هم دربر می‌گرفت (لونگو و همکاران، ۱۹۸۶)، نرخ پاسخ کامل ۸۴ درصد و سهم بدون‌عودماندگان بیش از ده سال ۶۶ درصد بود.
به زمان توجه کنید. رژیم در ۱۹۶۵ در حال آزمون بود؛ اما آنچه در ۱۹۶۵ معلوم بود بهبودی‌های بیماران نخست بود. عدد زندگی بدون عود پس از ده سال در ۱۹۸۶ منتشر شد. پس ترازنامهٔ ۱۹۶۵ ترازنامه‌ای است که شواهد بعدی در آن هنوز نوشته نشده بود.
دو مجموعهٔ کودکان از یک دوره
در تومور ویلمز، دو پژوهش همان دوره تصویر متفاوتی می‌کشند. در مجموعهٔ ملی لدلی و همکاران (۱۹۶۲ تا ۱۹۶۶)، سهم اکتینومایسین D بسیار اندک بود. در پژوهش جنکین، جفس، استیونز و سونلی که در ۱۷ ژوئیهٔ ۱۹۷۶ در Canadian Medical Association Journal منتشر شد، بقای پنج‌سالهٔ بدون بیماری در کودکان درمان‌شده در ۱۹۶۳ تا ۱۹۶۸ برابر ۴۹ درصد و بقای کلی ۷۰ درصد بود؛ در ۴۹ کودک گزینش‌نشدهٔ درمان‌شده در ۱۹۶۹ تا ۱۹۷۴ این اعداد ۷۸ و ۸۱ درصد بود. نویسندگان بهبود را به اکتینومایسین D و وین‌کریستین کمکی نسبت می‌دهند. تفاوت مطلق: ۲۹ واحد در بقای بدون بیماری و ۱۱ واحد در بقای کلی؛ تفاوت نسبی حدود ۵۹ و ۱۶ درصد (محاسبه‌ها از من است).
این دو پژوهش مستقیماً قابل مقایسه نیستند: یکی ثبت ملی با بقای سه‌ساله است و دیگری مجموعهٔ درمانی با بقای پنج‌ساله؛ دوره‌ها و درمان‌ها هم فرق دارند. برداشت من این است: در تصویر «درمان‌پذیر» ۱۹۶۵ شکافی بود میان نتایج امیدبخش مجموعه‌های مراکز و آنچه در سطح کشور رخ می‌داد، و کارآزمایی‌های کنترل‌شدهٔ بعدی آن را کوچک کردند. این نتیجه را تفسیر می‌نامم، نه شاهد.
ستون دیگر ترازنامه: بها و حدها
همان پژوهش ویلمز یک بها را هم ثبت می‌کند: اکتینومایسین D و وین‌کریستین که با پرتودهی به کل ریه ادامه یافت، در متاستازهای ریوی بیش از حد سمی از آب درآمد؛ در ۵ نفر از ۱۱ بیمار پنومونیت منتشر حاد پدید آمد و ۳ نفر از آنان جان خود را از دست دادند. دربارهٔ MOPP، یک مقالهٔ مروری از سمیت خونی چشمگیر، ناباروری و خطر سرطان خون ثانویه یاد می‌کند (نرخی داده نشده است). پس هر دستاورد با بهایی همراه بود که بیماران آن دوره پرداختند.
حد دوم داده‌هاست. برای ۱۹۶۵ عدد بقای راستی‌آزمایی‌شده برای همهٔ سرطان‌های یک کشور ندارم. قدیمی‌ترین عدد کلی بررسی‌شده به ۱۹۷۴ تا ۱۹۷۶ تعلق دارد: حدود ۵۰ درصد در بزرگسالان؛ کمتر از ۵۰ درصد در سرطان‌های کودکی (برگهٔ اطلاعاتی NIH، به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۰۶). این اعداد را نمی‌توان به ۱۹۶۵ پس‌تاباند. حد سوم این است که پرسش «کدام بیماری کی درمان‌پذیر شد؟» یک پاسخ واحد ندارد؛ کوریوکارسینوم را در روز ۱۳۲ و سرطان خون کودکی را در روز ۱۴۲ بررسی کردیم و در هر دو واژهٔ «درمان» معنای دیگری داشت.
آنچه پس از ۱۹۶۵ ماند
- اصل درمان ترکیبی: دادن هم‌زمان داروهایی با نیمرخ عوارض متفاوت (روز ۱۴۲)
- شمردن علت‌ها با مقایسه میان کشورها (روز ۱۴۳)
- خواستِ مقایسهٔ کنترل‌شده: فراخوان لدلی و همکاران
آنچه افتاد یا سست شد
- انتظار اینکه «یک روش بس است»: فقط جراحی، فقط پرتو یا یک دارو
- شمردن بهبودی موقت به‌جای درمان قطعی: بعدها پیگیری طولانی لازم شد
- خلط مجموعهٔ یک مرکز گزینش‌شده با تجربهٔ یک کشور
هر دو روی ۱۹۶۵: شواهد کی رسید؟ محور از ۱۹۶۲ تا ۱۹۷۷ می‌رود. نشانه‌های سبز تاریخ‌هایی‌اند که ارجاع کتاب‌شناختی آن‌ها بررسی شده یا در چند منبع تأیید شده است؛ نشانه‌های آبی به یک منبع ثانویهٔ واحد تکیه دارند (آغاز شیمی‌درمانی در ترکیه در ۱۹۶۵، نخستین گزارش MOPP در ۱۹۶۷). نوارهای پهن سبز دوره‌های درمان را نشان می‌دهند. تاریخ‌هایی که فقط سالشان معلوم است در میانهٔ سال گذاشته شده‌اند.
رادیوم، شیمی‌درمانی و نخستین شورا در استانبول
بر پایهٔ مقالهٔ کوسه‌بای و گوکر دربارهٔ تاریخ انکولوژی زنان در ترکیه، نخستین خرید رادیوم در ۱۹۲۶ با مشارکت شهر استانبول انجام شد و نتایج آن در ۱۹۲۹ در کنگرهٔ ملی پزشکی ترکیه ارائه گردید. همین مقاله می‌گوید در ۱۹۶۵ دکتر ایمر آدالی به مؤسسهٔ انکولوژی استانبول پیوست و همراه دکتر متین آران شیمی‌درمانی را به ترکیه آورد. در ۱۹۶۸ در حاجت‌تپه شورای انکولوژی‌ای از متخصصان زنان، آسیب‌شناسان، انکولوژیست‌های پزشکی و انکولوژیست‌های پرتویی تشکیل شد؛ در ۱۹۷۲ در حاجت‌تپه شاخهٔ انکولوژی پزشکی در درون بیماری‌های داخلی به سرپرستی پروفسور دکتر دینچر فیرات گشوده شد و دو دستگاه کبالت-۶۰ تهیه گردید. پس ترازنامهٔ ترکیه در ۱۹۶۵ آینهٔ ترازنامهٔ جهانی همان سال نبود، بلکه داستانی بود که تازه آغاز می‌شد: رادیوم از پیش بود، شیمی‌درمانی تازه وارد می‌شد، شورای چندرشته‌ای سه سال بعد آمد. همهٔ این‌ها از یک منبع ثانویهٔ واحد است و من بخشی را به کار بردم که با ابزار خلاصه‌ساز خواندم، نه کل مقاله را.
از ۱۸۹۶ تا امروز
چه بررسی شد و چه نامطمئن ماند
- عدد بقای کلی: بقای کلی ملی سرطان برای ۱۹۶۵ را نتوانستم راستی‌آزمایی کنم. برگهٔ اطلاعاتی NIH (نسخهٔ بایگانی‌شده، به‌روزرسانی سپتامبر ۲۰۰۶) برای بزرگسالان در ۱۹۷۴ تا ۱۹۷۶ عدد ۵۰ درصد را می‌دهد؛ عددی برای دههٔ ۱۹۶۰ در صفحه نیست. عددی را که به یاد داشتم اما نتوانستم بررسی کنم ننوشتم.
- ویلمز، مجموعهٔ ملی: Ledlie et al., BMJ 1970 (4:195-)، ۳۳۵ مورد، ۱۹۶۲ تا ۶۶؛ فقط چکیده خوانده شد. صفحهٔ پایانی و جزئیات پرتودرمانی در چکیده نیست.
- ویلمز، مجموعهٔ درمانی: Jenkin et al., CMAJ 1976;115(2):136-140؛ فقط چکیده خوانده شد. گروه ۱۹۶۹ تا ۷۴ شامل ۴۹ کودک است؛ اندازهٔ گروه ۱۹۶۳ تا ۶۸ در چکیده نیست.
- هشدار مقایسه: این دو پژوهش در نوع ثبت، بازهٔ بقا و دوره فرق دارند؛ تفاوت‌های درصدی نسبی (حدود ۵۹ و ۱۶ درصد) محاسبهٔ من است.
- آغاز MOPP: ۱۹۶۴ (OncLive و رکورد «Historical Bibliography»)؛ نخستین گزارش ۱۹۶۷ (فقط OncLive؛ نام مجله ذکر نشده)؛ انتشار کامل ۱۹۷۰، Ann Intern Med 73(6):881-895 (رکورد کتاب‌شناختی خوانده شد؛ چکیده خوانده نشد).
- «۳۶ از ۴۳» و «۸۰ درصد»: خلاصهٔ OncLive «۸۰ درصد» می‌گوید و ۳۶ از ۴۳ (حدود ۸۴ درصد) را هم می‌آورد، بی‌آنکه این دو را هماهنگ کند. من ۳۶ از ۴۳ را مبنا گرفتم.
- ۱۸۸ بیمار، ۲۰ سال: «۸۴ درصد پاسخ کامل، ۶۶ درصد بدون عود بیش از ده سال» از یک مقالهٔ مروری گرفته شده است؛ Longo et al., J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 فقط به‌صورت ارجاع در همان مقالهٔ مروری دیده شد و خودش خوانده نشد. عنوان و نویسندگان مقالهٔ مروری را نتوانستم مشخص کنم.
- هوچکین زودرس درمان‌شده با پرتودرمانی: در همان مقالهٔ مروری بدون عدد و تاریخ آمده است؛ سهم پیترز و کاپلان در این منبع نیست.
- نام‌گذاری MOPP توسط فری: OncLive؛ با منبع دیگری تأیید نشد.
- کوریوکارسینوم و سرطان خون کودکی: در روزهای ۱۳۲ و ۱۴۲ بررسی شده‌اند؛ در این نوشته دوباره راستی‌آزمایی نشدند.
- ترکیه: Kösebay D, Göker B. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012-2:31-49؛ یک منبع ثانویهٔ واحد، با ابزار خلاصه‌ساز خوانده شد. ادعای اینکه ایمر آدالی و متین آران در ۱۹۶۵ شیمی‌درمانی را «آوردند» از مقاله است؛ برای نخستین شیمی‌درمانی در ترکیه منبع دیگری نیافتم. چکیدهٔ یک پروژهٔ دانشجویی می‌گوید انجمن سرطان ترکیه در ۱۹۶۴ تأسیس شد؛ آن را نیاوردم چون جای دیگر تأیید نشد.
- جعبهٔ دیروز: در جعبهٔ «فردا»ی روز ۱۴۳ گفته بودم تصویر «دو ستون» روز ۱۰۰ به‌روز می‌شود؛ این نوشته آن را در سطح بیماری‌ها انجام می‌دهد و متن روز ۱۰۰ را دوباره نخواندم.
دو جایزه، پنجاه‌وپنج سال: نوبل ۱۹۶۶، راس و هاگینز
امروز بر آستانهٔ ۱۹۶۵ ایستادیم. فردا یک سال جلوتر می‌رویم: جایزهٔ نوبل فیزیولوژی یا پزشکی ۱۹۶۶ میان پیتون راس، که در ۱۹۱۱ با سارکوم مرغ ایدهٔ ویروس را پیش کشید (روز ۹۷)، و چارلز هاگینز، که درمان هورمونی سرطان پروستات را یافت (روز ۱۱۲)، تقسیم شد. تاریخ اعلام، متن توجیه و راه هر یک تا جایزه را فردا بررسی می‌کنم؛ همچنین خواهم دید نقش‌مایهٔ «پیشگام ردشده» در مورد راس یک بار دیگر چگونه کار می‌کند.
یادداشت نویسنده: راه آسان برای این ترازنامه نوشتن عددی از این دست بود: «در ۱۹۶۵ بقا فلان درصد بود». این عدد را نتوانستم راستی‌آزمایی کنم و جعلش نکردم. در عوض از دو بیماری آغاز می‌کنم که نشان می‌دهند شواهد کی رسید و آشکار می‌گویم که بیشترشان را از چکیده‌ها خوانده‌ام. پس این نوشته آمار نیست، خوانشی است با ثبت‌ها؛ و قوی‌ترین یافتهٔ این خوانش آن است که بخشی از ترازنامهٔ ۱۹۶۵ تنها در ۱۹۷۰ و ۱۹۷۶ نوشته شد.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Ledlie EM, Mynors LS, Draper GJ, Gorbach PD. Natural history and treatment of Wilms's tumour: an analysis of 335 cases occurring in England and Wales 1962-6. Br Med J 1970;4(5729):195-. doi:10.1136/bmj.4.5729.195 (چکیده خوانده شد).
- Jenkin RD, Jeffs RD, Stephens CA, Sonley MJ. Wilms' tumour: adjuvant treatment with actinomycin D and vincristine. Can Med Assoc J 1976;115(2):136-140. PMC1878570 (چکیده خوانده شد).
- DeVita VT Jr, Serpick AA, Carbone PP. Combination chemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease. Ann Intern Med 1970;73(6):881-895. doi:10.7326/0003-4819-73-6-881 (رکورد کتاب‌شناختی خوانده شد؛ چکیده خوانده نشد).
- Longo DL et al. Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1986;4(9):1295-1306 (فقط به‌صورت ارجاع در یک مقالهٔ مروری دیده شد؛ خودش خوانده نشد).
- OncLive. How a bold thinker helped introduce chemotherapy combinations to cancer therapy. onclive.com (خوانده شد).
- Haematologica. مقالهٔ مروری دربارهٔ تاریخ درمان لنفوم هوچکین، haematologica.org/article/view/11705 (خوانده شد؛ عنوان و نویسندگان مشخص نشد).
- NIH. Cancer fact sheet (به‌روزرسانی سپتامبر 2006)، نسخهٔ بایگانی‌شده: webarchive.library.unt.edu (خوانده شد).
- Kösebay D, Göker B. Dünyada ve Türkiye'de jinekolojik onkolojinin tarihçesi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2012;(2):31-49 (با ابزار خلاصه‌ساز خوانده شد). dergipark.org.tr/download/article-file/439462.
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner; 2010 (زمینهٔ کلی؛ بخش مربوط در این نشست خوانده نشد).
این مقاله روز ۱۴۴ مجموعهٔ «۳۶۵ روز تاریخ سرطان» است و وضع پزشکی سرطان را در آستانهٔ ۱۹۶۵ به‌عنوان یک خوانش تاریخی روایت می‌کند. محتوایی تاریخی-عمومی است، نه تشخیص و نه توصیهٔ درمانی. برای تصمیم‌های درمانی با پزشک خود مشورت کنید. منابع بررسی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط به یک منبع ثانویهٔ واحد، فقط به یک چکیده یا به متنی که خوانده نشد تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
