HIPEC bei Eierstockkrebs: Paclitaxel oder Cisplatin für die erwärmte intraperitoneale Chemotherapie?

Warum das wichtig ist

Eierstockkrebs wird in etwa 70% der Fälle erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert; das Gesamtüberleben bleibt in dieser Gruppe gering. Die Ergänzung einer zytoreduktiven Intervalloperation durch HIPEC (erwärmte intraperitoneale Chemotherapie) wird insbesondere bei Patientinnen mit hoher Tumorlast als Möglichkeit zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse untersucht. Ihre Wirksamkeit und ihr Toxizitätsprofil werden jedoch seit Jahren diskutiert.

Bisher wurde für die HIPEC vor allem Cisplatineingesetzt, während umfangreiche Daten zu Paclitaxel begrenzt waren. Die aktuelle Studie, die an 27 Zentren in Spanien mit 846 Patientinnen durchgeführt wurde, ist die erste groß angelegte Analyse, die beide Wirkstoffe direkt miteinander vergleicht.

Studiendesign im Überblick

Wichtigste Ergebnisse

Überlebensergebnisse

• In der abgeglichenen Kohorte:
  • Gesamtüberleben: 58 Monate mit Cisplatin gegenüber 82 Monaten mit Paclitaxel (HR = 0.74; p = 0.16 – statistisch nicht signifikant)
  • Krankheitsfreies Überleben: 20 Monate mit Cisplatin gegenüber 21 Monaten mit Paclitaxel (HR = 0.95; p = 0.70 – statistisch nicht signifikant)
• Äquivalenzanalyse: Das Überleben war während der ersten 20 Monate (OS) beziehungsweise 15 Monate (DFS) statistisch äquivalent.

Nebenwirkungen und Komplikationen

• Obwohl Paclitaxel in einer höheren Dosis verabreicht wurde (120 mg/m² über 60 Minuten), unterschieden sich die Komplikationsraten nicht von denen der Cisplatin-Gruppe.
• Die Raten schwerwiegender Komplikationen waren vergleichbar (p = 0.06).

🔬 HIPEC-Protokolle: Cisplatin im Vergleich zu Paclitaxel

🧪 HIPEC mit Cisplatin

• Dosis: 75–100 mg/m²
• Trägerlösung: 4 L dextrosebasierte Perfusionslösung (1.5%)
• Dauer: 90 Minuten
• Temperatur: 42–43 °C
• Technik: Offene oder geschlossene Perfusion
• Nierenschutz: Natriumthiosulfat wird in einigen Zentren eingesetzt

Hinweis: Cisplatin bildet DNA-Quervernetzungen, deren Wirkung durch Wärme verstärkt wird. Dies erhöht die Zytotoxizität, aber auch das Risiko einer Nephrotoxizität, weshalb eine sorgfältige Auswahl der Patientinnen erforderlich ist.

🧪 HIPEC mit Paclitaxel

• Dosis: 120 mg/m²
• Trägerlösung: 4 L dextrosebasierte Perfusionslösung (in der Regel 1.5%)
• Dauer: 60 Minuten
• Temperatur: 42–43 °C
• Technik: Offene oder geschlossene Perfusion
• Nierenschutz: Nicht erforderlich

Hinweis: Paclitaxel stabilisiert Mikrotubuli und stoppt dadurch die Mitose. Obwohl die Synergie mit Wärme geringer ist als bei Cisplatin, weist es eine hohe lokale Aktivität und aufgrund seiner begrenzten Resorption eine geringe systemische Toxizität auf.

📌 Vergleichstabelle

💡 Hinweise für die klinische Praxis

• Paclitaxel wird über einen kürzeren Zeitraum verabreicht (60 min), was die gesamte Operationsdauer verkürzen könnte.
• Eine geringe systemische Resorption bedeutet eine geringere Toxizität.
• Cisplatin kann eine stärkere Antitumorwirkung haben, ist jedoch mit höheren Nebenwirkungsrisiken verbunden.

Bedeutung der Ergebnisse

• Paclitaxel scheint beim Überleben Cisplatin gleichwertig zu sein.
• Das mediane Gesamtüberleben war mit Paclitaxel um 24 Monate länger, der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant.
• Eine Äquivalenzgrenze von ±10% wurde vorab festgelegt.

📚 Was sagen die Leitlinien?

HIPEC wird in einigen Zentren bei wiederkehrendem Eierstockkrebs eingesetzt, insbesondere bei einem platinsensitiven Rezidiv. Allerdings empfehlen internationale Leitlinien die routinemäßige Anwendung bislang nicht.

🔹 Bei ausgewählten Patientinnen nach neoadjuvanter Therapie einsetzbar

• Einige Zentren bieten HIPEC Patientinnen mit gutem Allgemeinzustand und platinsensitivem Rezidiv nach neoadjuvanter Chemotherapie und zytoreduktiver Operation an.
• Allerdings führt die HIPEC zu einer deutlichen Zunahme der Toxizität.
• Individuelle Gespräche über Nutzen und Risiken mit den Patientinnen werden empfohlen.
• Für manche Patientinnen kann es eine nachvollziehbare Entscheidung sein , die Behandlung wegen des Toxizitätsrisikos abzulehnen.

🔹 Ohne neoadjuvante Therapie nicht empfohlen

Bei Patientinnen, die ohne neoadjuvante Chemotherapie erneut operiert werden, zeigten Studien keinen eindeutigen Nutzen einer zusätzlichen HIPEC.

🔬 Wichtige randomisierte Evidenz

1. HIPEC und Vorteil beim medianen OS (n = 415, 2023)

• Patientinnen mit platinsensitivem Rezidiv wurden nach sechs Zyklen einer platinbasierten Chemotherapie (± Bevacizumab) nach dem Zufallsprinzip einer erneuten Operation mit oder ohne HIPEC zugeteilt.
• Gesamtüberleben: HIPEC: 54 Monate gegenüber Kontrolle: 46 Monate (HR = 0.73; 95% KI: 0.56–0.96)
• Toxizität ≥ Grad 3: HIPEC: 49% gegenüber Kontrolle: 27%
• Häufige Toxizitäten:
  • Anämie: 23% gegenüber 14%
  • Hepatotoxizität: 11% gegenüber 9%
  • Elektrolytstörungen: 14% gegenüber 1%
  • Nierenversagen: 10% gegenüber 1%

2. HIPEC ohne neoadjuvante Chemotherapie (n = 167)

Bei Patientinnen, die ohne vorherige neoadjuvante Chemotherapie erneut operiert wurden:

• PFS: Operation + HIPEC: 25 Monate gegenüber alleiniger Operation: 23 Monate
• Kein statistisch signifikanter Unterschied.

📌 Zusammenfassung der Leitlinien

• HIPEC wird nicht routinemäßig empfohlen.
• Sie kann bei ausgewählten platinsensitiven Patientinnen nach neoadjuvanter Therapie in erfahrenen Zentren erwogen werden.
• Wegen des erhöhten Toxizitätsrisikos ist eine umfassende Aufklärung der Patientinnen unerlässlich.
• HIPEC sollte nicht als Standard oder notwendige Behandlungsoption dargestellt werden.

Bedeutung für die klinische Praxis

1. Für Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion, Platinallergie oder Gebrechlichkeit ist Paclitaxel eine sichere Alternative für die HIPEC.
2. Eine vollständige Zytoreduktion (CC-0) sollte das Operationsziel sein; die HIPEC sollte in erfahrenen Einrichtungen erfolgen.
3. Patientinnen benötigen eine umfassende Beratung und eine Überwachung nach der Behandlung.
4. Prospektive Studien sind erforderlich, um einen breiteren Einsatz der HIPEC mit Paclitaxel zu unterstützen.

Grenzen der Studie

• Als retrospektive Studie kann sie Datenlücken und eine Verzerrung durch die Auswahl der Patientinnen aufweisen.
• Der BRCA- und HRD-Status wurde nicht erfasst.
• Andere langfristige Behandlungen mit Einfluss auf das Gesamtüberleben wurden nicht berücksichtigt.

Fazit

Paclitaxel ist bei der HIPEC eine sichere Alternative zu Cisplatin und zeigt vergleichbare Wirksamkeits- und Toxizitätsprofile. Für Patientinnen, die Cisplatin nicht vertragen, ist es eine vertretbare Wahl.

Klinische Empfehlung: Für Patientinnen, bei denen eine Intervalloperation geplant ist und Cisplatin ein Risiko darstellt, ist eine HIPEC mit Paclitaxel eine rationale und sichere Option.