HIPEC în cancerul ovarian: paclitaxel sau cisplatină pentru chimioterapia intraperitoneală hipertermică?

De ce este important

Cancerul ovarian este diagnosticat în stadiu avansat în aproximativ 70% dintre cazuri, iar supraviețuirea globală rămâne redusă în acest grup. Adăugarea HIPEC (chimioterapie intraperitoneală hipertermică) la chirurgia citoreductivă de interval — în special la pacientele cu încărcătură tumorală mare — este studiată pentru îmbunătățirea rezultatelor. Totuși, eficacitatea și profilul său de toxicitate sunt dezbătute de ani de zile.

Până în prezent, în HIPEC s-a utilizat în principal cisplatină, iar datele la scară largă despre paclitaxel au fost limitate. Studiul actual, desfășurat în 27 de centre din Spania, cu 846 de paciente, este prima analiză de amploare care compară direct cele două medicamente.

Designul studiului — pe scurt

Rezultate principale

Rezultate de supraviețuire

• În cohorta potrivită:
  • Supraviețuire globală: 58 de luni cu cisplatină față de 82 de luni cu paclitaxel (HR = 0.74; p = 0.16 – nesemnificativ statistic)
  • Supraviețuire fără boală: 20 de luni cu cisplatină față de 21 de luni cu paclitaxel (HR = 0.95; p = 0.70 – nesemnificativ statistic)
• Analiză de echivalență: Supraviețuirea a fost echivalentă statistic în primele 20 de luni (OS) și 15 luni (DFS).

Reacții adverse și complicații

• Deși paclitaxelul a fost administrat în doză mai mare (120 mg/m² timp de 60 de minute), rata complicațiilor nu a diferit față de grupul cu cisplatină.
• Ratele complicațiilor majore au fost similare (p = 0.06).

🔬 Protocoale HIPEC: cisplatină comparativ cu paclitaxel

🧪 HIPEC pe bază de cisplatină

• Doză: 75–100 mg/m²
• Soluție vehicul: 4 L de soluție de perfuzie pe bază de dextroză (1.5%)
• Durată: 90 de minute
• Temperatură: 42–43 °C
• Tehnică: Perfuzie deschisă sau închisă
• Protecție renală: Tiosulfat de sodiu utilizat în unele centre

Notă: Cisplatina formează legături încrucișate în ADN, al căror efect este amplificat de căldură, crescând citotoxicitatea, dar și riscul de nefrotoxicitate; selecția atentă a pacientelor este necesară.

🧪 HIPEC pe bază de paclitaxel

• Doză: 120 mg/m²
• Soluție vehicul: 4 L de soluție de perfuzie pe bază de dextroză (de regulă 1.5%)
• Durată: 60 de minute
• Temperatură: 42–43 °C
• Tehnică: Perfuzie deschisă sau închisă
• Protecție renală: Nu este necesară

Notă: Paclitaxelul stabilizează microtubulii, oprind mitoza. Deși sinergia sa termică este mai mică decât a cisplatinei, are activitate locală ridicată și toxicitate sistemică redusă datorită absorbției limitate.

📌 Tabel comparativ

💡 Recomandări clinice

• Paclitaxelul se administrează într-un timp mai scurt (60 min), putând reduce durata totală a operației.
• Absorbția sistemică redusă înseamnă toxicitate mai mică.
• Cisplatina poate avea efecte antitumorale mai puternice, dar prezintă un risc mai mare de reacții adverse.

Implicațiile rezultatelor

• Paclitaxelul pare echivalent cu cisplatina în privința supraviețuirii.
• Supraviețuirea globală mediană a fost cu 24 de luni mai mare în favoarea paclitaxelului, deși diferența nu a fost semnificativă statistic.
• A fost prestabilită o marjă de echivalență de ±10%.

📚 Ce spun ghidurile?

HIPEC este folosită în unele centre pentru cancerul ovarian recidivat — în special în recidiva sensibilă la platină — însă ghidurile internaționale nu o recomandă încă de rutină.

🔹 Poate fi utilizată la paciente selectate după tratament neoadjuvant

• Unele centre oferă HIPEC pacientelor cu status funcțional bun și recidivă sensibilă la platină, după chimioterapie neoadjuvantă și chirurgie citoreductivă.
• Totuși, HIPEC determină o creștere importantă a toxicității.
• Se recomandă discutarea individualizată a raportului risc–beneficiu cu pacientele.
• Unele paciente pot refuza în mod justificat din cauza riscului de toxicitate.

🔹 Nu este recomandată fără tratament neoadjuvant

La pacientele supuse unei a doua operații fără chimioterapie neoadjuvantă, studiile au arătat că adăugarea HIPEC nu aduce un beneficiu clar.

🔬 Principalele dovezi randomizate

1. HIPEC și avantajul în OS mediană (n = 415, 2023)

• Pacientele cu recidivă sensibilă la platină au fost randomizate după șase cicluri de chimioterapie pe bază de platină (± bevacizumab) la chirurgie secundară cu sau fără HIPEC.
• Supraviețuire globală: HIPEC: 54 de luni față de control: 46 de luni (HR = 0.73; IÎ 95%: 0.56–0.96)
• Toxicitate de grad ≥ 3: HIPEC: 49% față de control: 27%
• Toxicități frecvente:
  • Anemie: 23% față de 14%
  • Hepatotoxicitate: 11% față de 9%
  • Dezechilibre electrolitice: 14% față de 1%
  • Insuficiență renală: 10% față de 1%

2. HIPEC fără chimioterapie neoadjuvantă (n = 167)

La pacientele supuse chirurgiei secundare fără chimioterapie neoadjuvantă anterioară:

• PFS: Chirurgie + HIPEC: 25 de luni față de chirurgie singură: 23 de luni
• Fără diferență semnificativă statistic.

📌 Rezumatul ghidurilor

• HIPEC nu este recomandată de rutină.
• Poate fi luată în considerare la paciente selectate, sensibile la platină, după tratament neoadjuvant în centre cu experiență.
• Din cauza riscului crescut de toxicitate, consilierea detaliată a pacientelor este esențială.
• HIPEC nu trebuie prezentată ca opțiune implicită sau obligatorie.

Ce înseamnă pentru practica clinică

1. Pentru pacientele cu afectare renală, alergie la platină sau fragilitate, paclitaxelul este o alternativă sigură pentru HIPEC.
2. Obiectivul chirurgical trebuie să fie citoreducția completă (CC-0), iar HIPEC trebuie administrată în centre cu experiență.
3. Pacientele trebuie să beneficieze de consiliere cuprinzătoare și monitorizare după tratament.
4. Sunt necesare studii prospective pentru a susține utilizarea mai largă a HIPEC cu paclitaxel.

Limitele studiului

• Fiind retrospectiv, studiul poate avea date lipsă și erori de selecție.
• Statusul BRCA și HRD nu a fost înregistrat.
• Nu au fost luate în calcul alte tratamente pe termen lung care influențează supraviețuirea globală.

Concluzie

Paclitaxelul este o alternativă sigură la cisplatină în HIPEC, cu profiluri similare de eficacitate și toxicitate. Este o alegere rezonabilă pentru pacientele care nu tolerează cisplatina.

Recomandare clinică: Pentru pacientele programate la chirurgie de interval, la care cisplatina prezintă riscuri, HIPEC cu paclitaxel este o opțiune rațională și sigură.