HIPEC در سرطان تخمدان: پاکلیتاکسل یا سیس‌پلاتین برای شیمی‌درمانی گرم داخل صفاقی؟
در این مقاله
بیماران سرطان تخمدان مرحله پیشرفته اغلب با بار توموری بسیار بالا مراجعه می‌کنند که جراحی فوری را پرخطر می‌کند. بنابراین درمان معمولاً با شیمی‌درمانی آغاز می‌شود؛ پس از کوچک شدن تومور، عملی به نام «جراحی کاهنده حجم تومور در فاصله درمان» انجام می‌شود. در این جراحی، شیمی‌درمانی گرم داخل صفاقی؛ HIPEC تجویز می‌شود که اخیراً به‌دلیل ظرفیت افزایش بقا موردتوجه قرار گرفته است.
داده‌های مقایسه دو رژیم متفاوت HIPEC در بیماران سرطان تخمدان پیشرفته، در JAMA Network Open، در تاریخ 26 ژوئن 2025 منتشر شدند.
یافته‌های جدید نشان می‌دهند پاکلیتاکسل می‌تواند جایگزین ایمن و مؤثری برای سیس‌پلاتین در HIPEC باشد.
چرا اهمیت دارد؟
سرطان تخمدان در حدود 70% موارد در مرحله پیشرفته تشخیص داده می‌شود و بقای کلی در این گروه همچنان پایین است. افزودن HIPEC؛ شیمی‌درمانی گرم داخل صفاقی به جراحی کاهنده حجم تومور در فاصله درمان، به‌ویژه در بار توموری بالا، به‌عنوان راهی برای بهبود پیامدها بررسی می‌شود. اما اثربخشی و الگوی سمیت آن سال‌ها محل بحث بوده است.
تا کنون در HIPEC بیشتر از سیس‌پلاتیناستفاده شده و داده‌های گسترده درباره پاکلیتاکسل محدود بوده است. مطالعه کنونی در 27 مرکز اسپانیا با 846 بیمار، نخستین تحلیل گسترده مقایسه مستقیم این دو داروست.
طراحی مطالعه؛ به‌اختصار
| 📌 ویژگی | 📄 جزئیات |
|---|---|
| طراحی | مطالعه هم‌گروهی گذشته‌نگر و چندمرکزی |
| دوره | ژانویه 2012 – دسامبر 2022 |
| کل بیماران | 846 زن مبتلا به سرطان تخمدان پیشرفته |
| گروه‌ها | HIPEC + سیس‌پلاتین؛ n = 325 HIPEC + پاکلیتاکسل؛ n = 521 |
| همتاسازی | 1:1؛ پس از همتاسازی امتیاز تمایل، 199 بیمار در هر گروه |
| پیامدهای اصلی | بقای کلی OS و بقای بدون بیماری DFS |
| پیامد ثانویه | عوارض در 30 روز پس از جراحی |
یافته‌های اصلی
پیامدهای بقا
- در گروه همتاسازی‌شده:
- بقای کلی: با سیس‌پلاتین 58 ماه در برابر پاکلیتاکسل 82 ماه؛ HR = 0.74 و p = 0.16؛ از نظر آماری معنادار نبود
- بقای بدون بیماری: با سیس‌پلاتین 20 ماه در برابر پاکلیتاکسل 21 ماه؛ HR = 0.95 و p = 0.70؛ از نظر آماری معنادار نبود
- تحلیل هم‌ارزی: بقا از نظر آماری در 20 ماه نخست برای OS و 15 ماه نخست برای DFS هم‌ارز بود.
رویدادهای ناخواسته و عوارض
- با وجود تجویز دوز بالاتر پاکلیتاکسل، یعنی 120 mg/m² طی 60 دقیقه، میزان عوارض با گروه سیس‌پلاتین تفاوت نداشت.
- میزان عوارض عمده مشابه بود؛ p = 0.06.
🔬 پروتکل‌های HIPEC: سیس‌پلاتین در برابر پاکلیتاکسل
🧪 HIPEC بر پایه سیس‌پلاتین
- دوز: 75–100 mg/m²
- محلول حامل: 4 L محلول پرفیوژن بر پایه دکستروز؛ 1.5%
- مدت: 90 دقیقه
- دما: 42–43 °C
- روش: پرفیوژن باز یا بسته
- محافظت کلیوی: تیوسولفات سدیم در بعضی مراکز
نکته: سیس‌پلاتین پیوندهای عرضی DNA ایجاد می‌کند که گرما آن‌ها را تقویت می‌کند و سمیت سلولی را بیشتر می‌کند؛ اما خطر آسیب کلیه نیز بالا می‌رود و انتخاب دقیق بیمار لازم است.
🧪 HIPEC بر پایه پاکلیتاکسل
- دوز: 120 mg/m²
- محلول حامل: 4 L محلول پرفیوژن بر پایه دکستروز؛ معمولاً 1.5%
- مدت: 60 دقیقه
- دما: 42–43 °C
- روش: پرفیوژن باز یا بسته
- محافظت کلیوی: لازم نیست
نکته: پاکلیتاکسل میکروتوبول‌ها را پایدار و میتوز را متوقف می‌کند. هم‌افزایی حرارتی آن کمتر از سیس‌پلاتین است، اما به‌دلیل جذب محدود، فعالیت موضعی بالا و سمیت سیستمیک پایین دارد.
📌 جدول مقایسه
| 🧪 ویژگی | 💧 سیس‌پلاتین | 🌸 پاکلیتاکسل |
|---|---|---|
| دوز | 75–100 mg/m² | 120 mg/m² |
| مدت | 90 دقیقه | 60 دقیقه |
| دما | 42–43 °C | 42–43 °C |
| هم‌افزایی حرارتی | بالا | کم تا متوسط |
| خطر آسیب کلیه | بالا | پایین |
| آیا محافظ کلیوی لازم است؟ | بله؛ تیوسولفات | خیر |
| جذب سیستمیک | بالا | پایین؛ به‌دلیل وزن مولکولی |
| مزیت فارماکوکینتیک | اثر تقویت‌شده با گرما | ماندگاری طولانی‌تر در صفاق |
| ویژگی بیمار مناسب | جوان با عملکرد خوب کلیه | سالمند، شکننده یا دارای اختلال کلیه |
💡 نکته‌های بالینی
- پاکلیتاکسل در زمان کوتاه‌تر، یعنی 60 min، تجویز می‌شود و شاید زمان کلی جراحی را کم کند.
- جذب سیستمیک پایین به معنای سمیت کمتر است.
- سیس‌پلاتین ممکن است اثر ضدتوموری قوی‌تری داشته باشد، اما خطر عارضه بیشتر است.
پیامد یافته‌ها
- به نظر می‌رسد پاکلیتاکسل از نظر بقا با سیس‌پلاتین هم‌ارز است.
- میانه بقای کلی به نفع پاکلیتاکسل 24 ماه بیشتر بود، هرچند از نظر آماری معنادار نبود.
- حاشیه هم‌ارزی ±10% از پیش تعیین شده بود.
📚 راهنماها چه می‌گویند؟
HIPEC در بعضی مراکز برای سرطان تخمدان عودکرده، به‌ویژه عود حساس به پلاتین، استفاده می‌شود؛ اما راهنماهای بین‌المللی هنوز مصرف معمول آن را توصیه نمی‌کنند.
🔹 امکان استفاده در بیماران منتخب پس از درمان نئوادجوانت
- بعضی مراکز برای بیماران با وضعیت عملکردی خوب و عود حساس به پلاتین، پس از شیمی‌درمانی نئوادجوانت و جراحی کاهنده حجم، HIPEC ارائه می‌کنند.
- بااین‌حال، HIPEC با افزایش قابل‌توجه سمیت همراه است.
- گفت‌وگوی شخصی‌سازی‌شده درباره خطر و فایده با بیمار توصیه می‌شود.
- بعضی بیماران ممکن است به‌طور منطقی این روش را نپذیرند و علتشان خطر سمیت باشد.
🔹 بدون درمان نئوادجوانت توصیه نمی‌شود
در بیماران تحت جراحی ثانویه بدون شیمی‌درمانی نئوادجوانت، مطالعات فایده روشنی از افزودن HIPEC نشان نداده‌اند.
🔬 شواهد اصلی تصادفی‌سازی‌شده
1. HIPEC و مزیت میانه OS؛ n = 415، 2023
- بیماران عود حساس به پلاتین پس از شش چرخه شیمی‌درمانی پلاتینی، ± بواسیزوماب، به جراحی ثانویه با یا بدون HIPEC تخصیص تصادفی یافتند.
- بقای کلی: HIPEC: 54 ماه در برابر کنترل: 46 ماه؛ HR = 0.73، فاصله اطمینان 95%: 0.56–0.96
- سمیت درجه ≥ 3: HIPEC: 49% در برابر کنترل: 27%
- سمیت‌های شایع:
- کم‌خونی: 23% در برابر 14%
- سمیت کبدی: 11% در برابر 9%
- اختلال الکترولیت: 14% در برابر 1%
- نارسایی کلیه: 10% در برابر 1%
2. HIPEC بدون شیمی‌درمانی نئوادجوانت؛ n = 167
در بیماران دارای جراحی ثانویه بدون شیمی‌درمانی نئوادجوانت قبلی:
- PFS: جراحی + HIPEC: 25 ماه در برابر جراحی تنها: 23 ماه
- تفاوت از نظر آماری معنادار نبود.
📌 خلاصه راهنماها
- HIPEC به‌صورت معمول توصیه نمی‌شود.
- می‌توان آن را در بیماران منتخب حساس به پلاتین پس از نئوادجوانت، در مراکز باتجربه در نظر گرفت.
- به‌دلیل افزایش خطر سمیت، مشاوره کامل بیمار ضروری است.
- HIPEC نباید گزینه پیش‌فرض یا ضروری معرفی شود.
معنای این یافته‌ها برای بالین
- برای بیماران دارای اختلال کلیه، حساسیت به پلاتین یا شکنندگی، پاکلیتاکسل جایگزین ایمنی برای HIPEC است.
- کاهش کامل حجم تومور، یعنی CC-0، باید هدف جراحی باشد و HIPEC باید در مراکز باتجربه انجام شود.
- بیماران باید مشاوره جامع و پایش پس از درمان دریافت کنند.
- برای پشتیبانی از کاربرد گسترده‌تر HIPEC پاکلیتاکسل، کارآزمایی‌های آینده‌نگر لازم‌اند.
محدودیت‌های مطالعه
- به‌دلیل گذشته‌نگر بودن، ممکن است کمبود داده و سوگیری انتخاب وجود داشته باشد.
- وضعیت BRCA و HRD ثبت نشده بود.
- درمان‌های بلندمدت دیگر مؤثر بر بقای کلی در نظر گرفته نشده بودند.
نتیجه‌گیری
پاکلیتاکسل در HIPEC جایگزین ایمنی برای سیس‌پلاتین است و اثربخشی و سمیت مشابهی نشان می‌دهد. برای بیمارانی که سیس‌پلاتین را تحمل نمی‌کنند، انتخاب معقولی است.
توصیه بالینی: در بیماران دارای برنامه جراحی در فاصله درمان که سیس‌پلاتین برایشان پرخطر است، HIPEC پاکلیتاکسل گزینه‌ای منطقی و ایمن است.
منابع
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.