Lungenkrebs mit EGFR Exon 20: Sunvozertinib übertraf in der Erstlinie die Chemotherapie
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Verändert sich die Erstlinie bei Lungenkrebs mit EGFR-Exon 20-Insertionen?
EGFR-Exon 20-Insertionen: Eine andere Herausforderung als klassische EGFR-Mutationen
EGFR-Exon 20-Insertionsmutationen bilden einen selteneren, aber klinisch sehr anspruchsvollen Subtyp des EGFR-mutierten NSCLC. Diese Mutationen entstehen durch kleine genetische Abschnitte, die in die Exon 20-Region des EGFR-Gens eingefügt werden. Die daraus resultierende Strukturveränderung erschwert die Bindung klassischer EGFR-Inhibitoren. Deshalb zeigen EGFR-TKI älterer Generationen, die bei klassischen EGFR-Mutationen wie Exon 19-Deletionen oder L858R sehr wirksam sind, bei Exon 20-Insertionen meist keine ausreichende Wirksamkeit.
Diese Patientengruppe wurde historisch mit Chemotherapie behandelt. In den letzten Jahren begannen EGFR/MET-gerichtete Antikörper wie Amivantamab und selektivere orale EGFR-Exon 20-Inhibitoren wie Sunvozertinib, diese Lücke zu schließen. Sunvozertinib erhielt im Juli 2025 von der US-FDA eine beschleunigte Zulassung für metastasiertes NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen, das nach platinbasierter Chemotherapie progredient geworden war. WU-KONG28 prüft diesen Wirkstoff früher, nämlich in der Erstlinie.
Kurze Begriffserklärung: Was ist eine EGFR-Exon 20-Insertion?
EGFRist eine Rezeptor-Tyrosinkinase, die Zellwachstum und Zellvermehrung steuert. Eine Exon 20-Insertionist ein besonderer Mutationstyp, der durch das Einfügen zusätzlicher genetischer Sequenzen in die als Exon 20 bezeichnete Region des EGFR-Gens entsteht. Diese Mutation verschafft der Krebszelle einen Wachstumsvorteil, verhält sich aber gegenüber klassischen zielgerichteten EGFR-Medikamenten resistenter. Deshalb muss sie korrekt nachgewiesen und mit spezifischen Wirkstoffen adressiert werden.
Wie wirkt Sunvozertinib?
Sunvozertinib ist ein oraler EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitor, der zur gezielten Behandlung von EGFR-Exon 20-Insertionsmutationen entwickelt wurde. Tyrosinkinase-Inhibitoren hemmen die Enzymaktivität, die das Wachstumssignal der Krebszelle innerhalb der Zelle weiterleitet. Sunvozertinib soll das durch EGFR-Exon 20-Insertionen verursachte abnorme Wachstumssignal stoppen.
Der wichtigste Vorteil dieses Ansatzes ist, dass er statt intravenöser Chemotherapie eine oral einzunehmende zielgerichtete Behandlung anbieten kann. Die orale Einnahme allein genügt jedoch nicht; der tatsächliche Wert liegt darin, ob bessere Tumorkontrolle und ein beherrschbares Sicherheitsprofil gegenüber Chemotherapie erreicht werden. WU-KONG28 beantwortet diese Frage auf Phase 3-Niveau.
Orale zielgerichtete Behandlung in der Erstlinie versus Platin-Pemetrexed-Chemotherapie
WU-KONG28 ist eine randomisierte, multinationale, offene Phase 3-Studie bei therapienaiven Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen. Eingeschlossen wurden Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nichtplattenepithelialem NSCLC mit einer EGFR-Exon 20-Insertionsmutation, die zuvor keine systemische Behandlung für die fortgeschrittene Erkrankung erhalten hatten.
Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 auf zwei Arme randomisiert. Im Sunvozertinib-Arm erhielten die Patienten 300 mg oral, einmal täglich Sunvozertinib. Im Kontrollarm wurde Carboplatin + Pemetrexed als Chemotherapie gegeben; geeignete Patienten setzten eine Pemetrexed-Erhaltung fort. Wenn die Krankheitsprogression im Chemotherapiearm durch BICR bestätigt wurde, war ein Wechsel zu Sunvozertinib erlaubt.
Kurze Begriffserklärung: Was sind BICR, randomisierte Phase 3 und Cross-over?
BICRbedeutet blinded independent central review; die Bildgebung wird zentral von unabhängigen Fachleuten bewertet, die den Behandlungsarm nicht kennen. Eine randomisierte Phase 3-Studieist eine fortgeschrittene Forschungsphase, in der eine neue Behandlung mit der Standardtherapie verglichen wird und die das Potenzial besitzt, die klinische Praxis zu verändern. Cross-overbedeutet, dass ein Patient im Kontrollarm bei Fortschreiten der Erkrankung zur experimentellen Behandlung wechseln kann; das kann ethisch wichtig sein, aber die Interpretation des Gesamtüberlebens erschweren.
| Merkmal | Sunvozertinib-Arm | Chemotherapiearm | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| Patientenzahl | 163 | 161 | Insgesamt wurden 324 Patienten im Verhältnis 1:1 randomisiert. |
| Behandlung | Sunvozertinib 300 mg oral, einmal täglich | Carboplatin + Pemetrexed; anschließend Pemetrexed-Erhaltung bei geeigneten Patienten | Eine orale zielgerichtete Monotherapie wurde mit platinbasierter Chemotherapie verglichen. |
| Patientengruppe | Lokal fortgeschrittenes oder metastasiertes nichtplattenepitheliales NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen; im fortgeschrittenen Stadium therapienaiv | Die Frage nach zielgerichteter Erstlinienbehandlung wurde unmittelbar geprüft. | |
| Primärer Endpunkt | Progressionsfreies Überleben nach BICR | Bewertet wurde der Zeitraum, in dem die Erkrankung ohne Fortschreiten kontrolliert blieb. | |
| Cross-over | Nicht zutreffend | Wechsel zu Sunvozertinib nach Progression erlaubt | Erschwert die OS-Interpretation, da viele Patienten des Kontrollarms später zielgerichtete Behandlung erhalten. |
PFS: 10,3 Monate gegenüber 7,5 Monaten
Der primäre Endpunkt von WU-KONG28 wurde erreicht. Nach BICR-Bewertung betrug das mediane progressionsfreie Überleben im Sunvozertinib-Arm 10,3 Monate, im Chemotherapiearm 7,5 Monate . Die Hazard Ratio wurde mit 0,65, das 95%-Konfidenzintervall mit 0,50–0,85 und der P-Wert mit 0,0008 angegeben.
Dieses Ergebnis zeigt, dass Sunvozertinib gegenüber Chemotherapie das Risiko für Krankheitsprogression oder Tod um ungefähr 35% relativ verringerte . Die PFS-Rate nach 12 Monaten betrug mit Sunvozertinib %46,1, mit Chemotherapie %26,7; die PFS-Raten nach 18 Monaten lagen entsprechend bei %33,2 und %17,1 .
Kurze Begriffserklärung: Was bedeuten PFS und Hazard Ratio?
PFSbedeutet progressionsfreies Überleben; es beschreibt den Zeitraum, in dem die Erkrankung ohne Fortschreiten oder Tod kontrolliert bleibt. Die Hazard Ratiovergleicht das Risiko eines Ereignisses über die Zeit in zwei Behandlungsarmen. Eine HR von 0,65 zeigt, dass das Risiko für Progression oder Tod im Sunvozertinib-Arm niedriger war als unter Chemotherapie.
Ansprechrate fast doppelt so hoch: 58,9% gegenüber 31,1%
Sunvozertinib verzögerte nicht nur das Fortschreiten der Erkrankung, sondern erhöhte auch die Rate der Tumorverkleinerung. Die bestätigte objektive Ansprechrate im Sunvozertinib-Arm betrug %58,9, im Chemotherapiearm %31,1 . Auch die Ansprechdauer sprach für Sunvozertinib: Die mediane Ansprechdauer wurde mit 11,2 Monaten, im Chemotherapiearm dagegen mit 7,1 Monaten angegeben.
Kurze Begriffserklärung: Was sind ORR und DOR?
ORRist die objektive Ansprechrate; sie bezeichnet den Anteil der Patienten, bei denen der Tumor messbar kleiner wird. DORist die Ansprechdauer; sie beschreibt, wie lange die Tumorverkleinerung anhält. Eine hohe ORR bedeutet schnelle Tumorkontrolle, eine lange DOR eine dauerhaftere Kontrolle.
Wichtigste Wirksamkeitsbotschaften
- Überlegenheit zielgerichteter Behandlung in der Erstlinie: Sunvozertinib verlängerte das PFS gegenüber Platin-Pemetrexed-Chemotherapie signifikant.
- Höhere Ansprechrate: Tumorverkleinerung wurde im Sunvozertinib-Arm deutlich häufiger beobachtet.
- Längeres Ansprechen: Die DOR betrug 11,2 Monate gegenüber 7,1 Monaten.
- Vorteil der oralen Behandlung: Eine orale Monotherapie bietet gegenüber intravenöser Chemotherapie einen potenziellen Vorteil für den Patientenkomfort.
Auch PFS2 spricht für Sunvozertinib: Die anfängliche Therapiesequenz könnte wichtig sein
In WU-KONG28 wurde auch das zweite progressionsfreie Überleben, also PFS2, zugunsten von Sunvozertinib berichtet. Das mediane PFS2 im Sunvozertinib-Arm betrug 21,7 Monate, im Chemotherapiearm 15,5 Monate ; die HR wurde mit 0,70 und der P-Wert mit 0,0111 angegeben.
Kurze Begriffserklärung: Was ist PFS2?
PFS2ist die Zeit von der Randomisierung bis zum zweiten Fortschreiten der Erkrankung oder zum Tod des Patienten. Dieses Maß hilft, den Einfluss nicht nur der ersten Behandlung, sondern auch der späteren Therapiesequenz auf die gesamte Krankheitskontrolle zu verstehen. Dass PFS2 für Sunvozertinib spricht, legt nahe, dass eine frühere zielgerichtete Behandlung trotz des anschließenden Therapieverlaufs einen Vorteil bieten könnte.
OS-Daten sind noch nicht ausgereift
Die Daten zum Gesamtüberleben sind noch nicht ausgereift. Zudem wechselte im Chemotherapiearm nach Progression ein sehr großer Anteil der Patienten zu Sunvozertinib, was die Interpretation des OS-Unterschieds erschwert. Deshalb betrifft die derzeit belastbarste Botschaft der Studie PFS, Ansprechrate und Ansprechdauer. Für das Gesamtüberleben ist längere Nachbeobachtung erforderlich.
Nebenwirkungen der EGFR-Klasse und CPK-Anstieg fallen auf
Das Sicherheitsprofil von Sunvozertinib wurde als mit früheren Studien vereinbar und insgesamt beherrschbar beschrieben. Nach der OncLive-Zusammenfassung betrug die Rate medikamentenbedingter, behandlungsbezogener unerwünschter Ereignisse von Grad 3 oder höher im Sunvozertinib-Arm %61 . Die Rate unerwünschter Ereignisse, die zum Therapieabbruch führten, wurde mit %7,4 angegeben; behandlungsbezogene tödliche unerwünschte Ereignisse wurden nicht berichtet.
Die wichtigsten zu beachtenden Nebenwirkungen von Sunvozertinib entsprechen der EGFR-TKI-Klasse: gastrointestinale Nebenwirkungen, Hautausschlag, Schleimhauteffekte, Augentoxizität und selten das Risiko einer interstitiellen Lungenerkrankung/Pneumonitis. Auch der CPK-Anstieg gehört zu den Laborbefunden, die bei diesem Wirkstoff überwacht werden sollten.
Kurze Begriffserklärung: Was sind CPK-Anstieg und Pneumonitis?
CPKist ein Enzym, das aus Muskelgewebe freigesetzt werden kann; ein Anstieg kann auf Muskelschädigung oder Muskelreizung hinweisen. Pneumonitisist eine medikamentenbedingte Entzündung des Lungengewebes; sie kann mit Husten, Atemnot und erniedrigtem Sauerstoff einhergehen. Bei Patienten unter EGFR-TKI sollten diese Befunde früh erkannt werden.
Dosishinweis: Zugelassene Dosis und Studiendosis sind nicht gleich
Bei der beschleunigten US-FDA-Zulassung 2025 beträgt die empfohlene Sunvozertinib-Dosis für die Anwendung nach Platintherapie 200 mg oral, einmal täglich. In der Erstlinienstudie WU-KONG28 wurde Sunvozertinib dagegen mit 300 mg einmal täglich gegeben. Deshalb sollte eine praktische Erstlinienanwendung nicht automatisch erfolgen, bevor die Fachinformation und die länderspezifischen Zulassungsverfahren geklärt sind.
Neue Frage nach PAPILLON: Antikörper + Chemotherapie oder oraler TKI?
Die Erstlinie beim fortgeschrittenen NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen besteht inzwischen nicht mehr nur aus Chemotherapie. PAPILLON hatte gezeigt, dass Amivantamab + Chemotherapie das PFS gegenüber Chemotherapie signifikant verlängerte. Durch diese Studie wurde Amivantamab + Carboplatin/Pemetrexed in vielen Leitlinien und in der Praxis zu einer wichtigen Erstlinienoption.
WU-KONG28 bietet einen anderen Ansatz: orale zielgerichtete Monotherapie statt einer intravenösen Antikörper-Chemotherapie-Kombination. Da diese beiden Ansätze nicht direkt verglichen wurden, ist eine Aussage darüber, welcher besser ist, nicht korrekt. Für die klinische Praxis zeigen diese beiden Datensätze jedoch, dass molekular zielgerichtete Erstlinienoptionen bei Patienten mit EGFR-Exon 20-Insertionen an Stärke gewinnen.
| Studie / Ansatz | Behandlung | Kontrolle | PFS | ORR | Klinische Interpretation |
|---|---|---|---|---|---|
| PAPILLON | Amivantamab + Carboplatin/Pemetrexed | Carboplatin/Pemetrexed | 11,4 vs. 6,7 Monate; HR 0,40 | 73% vs. 47% | Die Antikörper-Chemotherapie-Kombination bot gegenüber Chemotherapie einen starken PFS- und Ansprechvorteil. |
| WU-KONG28 | Orale Sunvozertinib-Monotherapie | Carboplatin/Pemetrexed ± Pemetrexed-Erhaltung | 10,3 vs. 7,5 Monate; HR 0,65 | 58,9% vs. 31,1% | Ein oraler EGFR-exon20ins-Inhibitor als Monotherapie zeigte gegenüber Chemotherapie auf Phase 3-Niveau Überlegenheit. |
| Platin-Pemetrexed-Chemotherapie | Klassische systemische Chemotherapie | Nicht zutreffend | Je nach Studie ungefähr im Bereich von 6–8 Monaten | Variabel | Lange Zeit der grundlegende Standard; inzwischen wird ihre Rolle im Zuge zielgerichteter Ansätze neu bestimmt. |
Diese Tabelle ist kein direkter Vergleich der Behandlungen miteinander
PAPILLON und WU-KONG28 prüften unterschiedliche Therapiestrategien in unterschiedlichen Studien. Patientenpopulation, Studiendesign, Kontrollarme, Art der Behandlung und Nachbeobachtungsdauer unterscheiden sich. Deshalb lässt sich mit diesen Daten die Frage „Ist Amivantamab + Chemotherapie oder Sunvozertinib besser?“ nicht unmittelbar beantworten. Die richtige Botschaft ist, dass zielgerichtete Erstlinienoptionen bei Patienten mit EGFR-Exon 20-Insertionen rasch an Stärke gewinnen.
Die Idee einer früheren zielgerichteten Behandlung gewinnt an Stärke
Die wichtigste klinische Botschaft von WU-KONG28 ist, dass zielgerichtete Behandlung beim fortgeschrittenen NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen künftig nicht mehr nur auf die Zeit nach Platintherapie beschränkt sein könnte. Dass Sunvozertinib in der Erstlinie gegenüber Chemotherapie bei PFS und ORR überlegen ist, stärkt die Idee, bei Patienten mit dieser Mutation die Behandlung mit einem molekular zielgerichteten Ansatz zu beginnen.
In der Praxis wird die Entscheidung jedoch von mehreren Faktoren abhängen: länderspezifischer Zulassungs- und Erstattungsstatus, Zugang zu Amivantamab + Chemotherapie, Eignung des Patienten für intravenöse Behandlung, Präferenzen für orale Therapie, Vorliegen von Hirnmetastasen, Exon 20-Insertionssubtyp, Nebenwirkungsprofil und allgemeiner Leistungsstatus.
Zu beachtende Punkte bei der Patientenauswahl
- Korrekte Erkennung der Mutation: EGFR-Exon 20-Insertionen sind heterogen; eine korrekte Charakterisierung mittels NGS ist wichtig.
- Hirnmetastasen: WU-KONG28 stratifizierte die Randomisierung nach Hirnmetastasenstatus; Details der CNS-Wirksamkeit sind für die praktische Entscheidung wichtig.
- Vorteil oraler Behandlung: Eine orale Monotherapie kann Krankenhausbesuche und die Belastung durch Infusionen verringern.
- Nebenwirkungsmanagement: Überwachung von Haut, gastrointestinalen Effekten, CPK, Augen und Pneumonitis ist erforderlich.
- OS-Reife: Die endgültige Rolle der Behandlung sollte vorsichtig interpretiert werden, solange die Gesamtüberlebensdaten nicht geklärt sind.
Kurze Begriffserklärung: Warum ist NGS wichtig?
NGSbedeutet Next-Generation-Sequenzierung und kann gleichzeitig zahlreiche genetische Veränderungen untersuchen. EGFR-Exon 20-Insertionen umfassen unterschiedliche Subtypen; manche eingeschränkteren Tests können diese Mutationen übersehen oder nicht detailliert charakterisieren. Deshalb ist umfassende molekulare Testung beim fortgeschrittenen nichtplattenepithelialen NSCLC für die Therapiewahl entscheidend.
Hoffnung auf orale zielgerichtete Behandlung als Alternative zur Chemotherapie
Patientenverständliche Erklärung
„Wenn Ihr Lungenkrebs eine besondere genetische Veränderung namens EGFR-Exon 20-Insertion trägt, können klassische EGFR-Medikamente meist nicht ausreichend wirksam sein. In der neuen Studie hielt der oral einzunehmende zielgerichtete Wirkstoff Sunvozertinib als erste Behandlung die Erkrankung länger unter Kontrolle und führte bei mehr Patienten zu einer Tumorverkleinerung als Chemotherapie. Die Ergebnisse zur Lebensdauer sind jedoch noch nicht ausgereift, und die Nebenwirkungen des Wirkstoffs erfordern engmaschige Überwachung. Der Zulassungs- und Zugangsstatus dieser Behandlung in unserem Land sollte zusätzlich geprüft werden.“
Frühere zielgerichtete Behandlung gewinnt bei EGFR-Exon 20-Patienten an Stärke
Akademische Bewertung
Beim fortgeschrittenen Lungenkrebs mit EGFR-Exon 20-Insertionsmutationen erscheinen die Sunvozertinib-Daten als wichtiges Ergebnis, das den Erstlinienansatz in dieser Patientengruppe verändern könnte.
Eine höhere Ansprechrate und längere Krankheitskontrolle gegenüber Chemotherapie stärken die Idee, bei diesen Patienten zielgerichtete Behandlung früher einzusetzen.
Vorsicht ist erforderlich, da die Gesamtüberlebensdaten noch nicht ausgereift sind; diese Studie zeigt jedoch, dass die Behandlung von EGFR-Exon 20-Patienten zunehmend selektiver und molekular fundierter werden wird.
Wie wird die tatsächliche Rolle von Sunvozertinib in der Erstlinie bestimmt?
Offene Fragen
- OS-Ergebnis: Wird trotz der hohen Cross-over-Rate ein signifikanter oder klinisch wichtiger Unterschied im Gesamtüberleben sichtbar werden?
- Sequenzierung mit Amivantamab + Chemotherapie: Bei welchen Patienten eignet sich ein oraler TKI besser und bei welchen Antikörper + Chemotherapie?
- CNS-Wirksamkeit: Wie stark und dauerhaft ist die durch Sunvozertinib erreichte Kontrolle bei Patienten mit Hirnmetastasen?
- Exon 20-Subtypen: Unterscheidet sich bei mehr als hundert EGFR-Exon 20-Varianten das Ansprechen nach Subtyp?
- Resistenzmechanismen: Welche molekularen Resistenzwege entwickeln sich nach Sunvozertinib?
- Kombinationen: Können Kombinationen von Sunvozertinib mit Amivantamab, Chemotherapie oder anderen zielgerichteten Wirkstoffen einen zusätzlichen Nutzen bieten?
Truecheck-Hinweis
Sunvozertinib besitzt in den USA derzeit eine beschleunigte Zulassung für metastasiertes NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen, das nach platinbasierter Chemotherapie progredient geworden ist. Die Erstliniendaten der Phase 3-Studie WU-KONG28 sind sehr überzeugend; Zulassung und Erstattung in der Erstlinie sollten jedoch für jedes Land gesondert bewertet werden.
Eine chemotherapiefreie Erstlinienära bei Lungenkrebs mit EGFR-Exon 20-Insertionen rückt näher
WU-KONG28 zeigte, dass Sunvozertinib in der Erstlinie beim fortgeschrittenen NSCLC mit EGFR-Exon 20-Insertionen bessere Krankheitskontrolle bietet als Platin-Pemetrexed-Chemotherapie. Berichtet wurden ein medianes PFS von 10,3 gegenüber 7,5 Monaten, eine HR von 0,65 und P=0,0008. Auch die objektive Ansprechrate sprach mit 58,9% gegenüber 31,1% für Sunvozertinib.
Dieses Ergebnis legt nahe, dass zielgerichtete Behandlung bei der jahrelang auf Chemotherapie angewiesenen EGFR-Exon 20-Patientengruppe nun früher eingesetzt werden könnte. Besonders die Option einer oralen zielgerichteten Monotherapie kann einen wichtigen Vorteil für Patientenkomfort und Behandlungspraxis bieten.
Die Gesamtüberlebensdaten sind dagegen noch nicht ausgereift, und die hohe Cross-over-Rate im Chemotherapiearm wird die OS-Interpretation erschweren. Deshalb wird die endgültige Erstlinienrolle von Sunvozertinib zusammen mit reifen Überlebensdaten, CNS-Ergebnissen, Resistenzbiologie, klinischer Positionierung gegenüber Amivantamab + Chemotherapie und länderspezifischen Zulassungs-/Zugangsbedingungen klarer werden. Dennoch rückt diese Studie die Zukunft molekular zielgerichteter Behandlung bei Lungenkrebs mit EGFR-Exon 20-Insertionen deutlich näher.
Quellen
- Heymach JV et al. First-Line Sunvozertinib in NSCLC with EGFR Exon 20 Insertion Mutations. New England Journal of Medicine. 2026.
- The ASCO Post. First-Line Sunvozertinib in Advanced NSCLC With EGFR Exon 20 Insertion Mutations. 29. Mai 2026.
- ASCO 2026 Abstract LBA8500. Sunvozertinib monotherapy versus platinum-based chemotherapy in first-line EGFR exon20ins advanced NSCLC: WU-KONG28.
- OncLive. Sunvozertinib Shows Superior Efficacy vs Chemo in Frontline Advanced EGFR Exon 20+ NSCLC. 2026.
- OncoDaily. ASCO 2026: Sunvozertinib Versus Chemotherapy in First-Line EGFR exon20ins Advanced NSCLC. 2026.
- Dizal. Phase 3 WU-KONG28 results: ZEGFROVY outperforms platinum-doublet chemotherapy in first-line EGFR exon20ins NSCLC. 29. Mai 2026.
- ClinicalTrials.gov. WU-KONG28: A Study of DZD9008 Versus Platinum-Based Doublet Chemotherapy in Advanced or Metastatic NSCLC With EGFR Exon20ins. NCT05668988.
- U.S. FDA. FDA grants accelerated approval to sunvozertinib for metastatic NSCLC with EGFR exon 20 insertion mutations. 2. Juli 2025.
- drozdogan.com. Sunvozertinib erhielt beschleunigte FDA-Zulassung bei EGFR-Exon 20-mutiertem Lungenkrebs. 3. Juli 2025.
- Zhou C et al. Amivantamab plus Chemotherapy in NSCLC with EGFR Exon 20 Insertions. New England Journal of Medicine. 2023.
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