Рак лёгкого с EGFR Exon 20: сунвозертиниб в первой линии превзошёл химиотерапию

Меняется ли первая линия лечения рака лёгкого с инсерциями экзона 20 EGFR?

Инсерции экзона 20 EGFR: трудность, отличающаяся от классических мутаций EGFR

Инсерционные мутации экзона 20 EGFR — менее распространённая, но клинически очень сложная подгруппа НМРЛ с мутацией EGFR. Они возникают при вставке небольших генетических фрагментов в область экзона 20 гена EGFR. Возникающее структурное изменение затрудняет связывание классических ингибиторов EGFR. Поэтому EGFR TKI старых поколений, очень эффективные при классических мутациях EGFR, таких как делеция экзона 19 или L858R, обычно не проявляют достаточной эффективности при инсерциях экзона 20.

Исторически эту группу пациентов лечили химиотерапией. В последние годы антитела, направленные на EGFR/MET, такие как амивантамаб, и более селективные пероральные ингибиторы экзона 20 EGFR, такие как сунвозертиниб, начали заполнять этот пробел. В июле 2025 года сунвозертиниб получил ускоренное одобрение FDA США для метастатического НМРЛ с инсерциями экзона 20 EGFR, прогрессировавшего после химиотерапии на основе платины. WU-KONG28 проверяет этот препарат на более раннем этапе, в первой линии.

Пероральное таргетное лечение в первой линии против химиотерапии платиной-пеметрекседом

WU-KONG28 — рандомизированное многонациональное открытое исследование фазы 3 у ранее не леченных пациентов с распространённым НМРЛ с инсерциями экзона 20 EGFR. В исследование включили пациентов с местнораспространённым или метастатическим неплоскоклеточным НМРЛ, имеющих инсерционную мутацию экзона 20 EGFR и ранее не получавших системную терапию распространённого заболевания.

Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы. В группе сунвозертиниба пациенты получали 300 mg перорально один раз в день сунвозертиниба. В контрольной группе назначали химиотерапию карбоплатином + пеметрекседом; подходящие пациенты продолжали поддерживающее лечение пеметрекседом. Когда прогрессирование заболевания в группе химиотерапии подтверждалось BICR, разрешался переход на сунвозертиниб.

PFS: 10,3 месяца против 7,5 месяца

Первичная конечная точка WU-KONG28 была достигнута. По оценке BICR медиана выживаемости без прогрессирования в группе сунвозертиниба составила 10,3 месяца, в группе химиотерапии — 7,5 месяца . Отношение рисков составило 0,65, 95% доверительный интервал — 0,50–0,85, а значение P — 0,0008 .

Этот результат показывает, что сунвозертиниб по сравнению с химиотерапией снизил риск прогрессирования заболевания или смерти примерно на 35% в относительном выражении . PFS через 12 месяцев при сунвозертинибе составила %46,1, при химиотерапии — %26,7; PFS через 18 месяцев составила соответственно %33,2 и %17,1 .

Частота ответов почти вдвое выше: 58,9% против 31,1%

Сунвозертиниб не только задержал прогрессирование заболевания, но и увеличил частоту уменьшения опухоли. Подтверждённая частота объективных ответов в группе сунвозертиниба составила %58,9, в группе химиотерапии — %31,1 . Продолжительность ответа также свидетельствовала в пользу сунвозертиниба: медиана продолжительности ответа составила 11,2 месяца, а в группе химиотерапии — 7,1 месяца .

PFS2 также в пользу сунвозертиниба: начальная последовательность выбора может быть важна

В WU-KONG28 вторая выживаемость без прогрессирования, то есть PFS2, также была в пользу сунвозертиниба. Медиана PFS2 в группе сунвозертиниба составила 21,7 месяца, в группе химиотерапии — 15,5 месяца ; HR составило 0,70 и значение P — 0,0111 .

Выделяются побочные эффекты класса EGFR и повышение CPK

Сообщалось, что профиль безопасности сунвозертиниба соответствует предыдущим исследованиям и в целом управляем. Согласно обзору OncLive, частота связанных с препаратом и лечением нежелательных явлений степени 3 или выше в группе сунвозертиниба составила %61 . Частота нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения, составила %7,4 ; связанных с лечением смертельных нежелательных явлений не сообщалось.

Основные побочные эффекты, требующие внимания при сунвозертинибе, соответствуют классу EGFR TKI: желудочно-кишечные побочные эффекты, кожная сыпь, поражения слизистых, токсичность для глаз и редкий риск интерстициального заболевания лёгких/пневмонита. Повышение CPK также относится к лабораторным показателям, которые следует отслеживать при этом препарате.

Новый вопрос после PAPILLON: антитело + химиотерапия или пероральный TKI?

Первая линия лечения распространённого НМРЛ с инсерциями экзона 20 EGFR теперь состоит не только из химиотерапии. Исследование PAPILLON показало, что амивантамаб + химиотерапия значительно увеличили PFS по сравнению с химиотерапией. Благодаря этому исследованию амивантамаб + карбоплатин/пеметрексед стали важным вариантом первой линии во многих рекомендациях и в практике.

WU-KONG28 предлагает другой подход: пероральное таргетное лечение одним препаратом вместо внутривенной комбинации антитела + химиотерапии. Поскольку эти два подхода не сравнивали напрямую, говорить, какой лучше, некорректно. Однако в клинической практике эти два набора данных показывают, что у пациентов с инсерциями экзона 20 EGFR усиливаются молекулярно направленные варианты первой линии.

Идея более раннего использования таргетного лечения укрепляется

Самый важный клинический вывод WU-KONG28 состоит в том, что таргетное лечение распространённого НМРЛ с инсерциями экзона 20 EGFR может больше не ограничиваться периодом после платины. Преимущество сунвозертиниба над химиотерапией по PFS и ORR в первой линии усиливает идею начинать лечение пациентов с этой мутацией с молекулярно направленного подхода.

Однако на практике решение будет зависеть от нескольких факторов: статуса регистрации и возмещения в каждой стране, доступности амивантамаба + химиотерапии, пригодности пациента для внутривенного лечения, предпочтений в отношении пероральной терапии, наличия метастазов в головном мозге, подтипа инсерции экзона 20, профиля побочных эффектов и общего функционального статуса.

Надежда на пероральное таргетное лечение как альтернативу химиотерапии

Более раннее применение таргетного лечения у пациентов с EGFR Exon 20 укрепляется

Как будет определено истинное место сунвозертиниба в первой линии?

Приближается эпоха первой линии без химиотерапии при раке лёгкого с инсерциями экзона 20 EGFR

Исследование WU-KONG28 показало, что сунвозертиниб в первой линии при распространённом НМРЛ с инсерциями экзона 20 EGFR обеспечивает лучший контроль заболевания, чем химиотерапия платиной-пеметрекседом. Сообщалось о медиане PFS 10,3 месяца против 7,5 месяца, HR 0,65 и P=0,0008. Частота объективных ответов также была в пользу сунвозертиниба: 58,9% против 31,1%.

Этот результат предполагает, что таргетное лечение теперь можно применять раньше в группе пациентов с экзоном 20 EGFR, которые годами зависели от химиотерапии. Особенно вариант перорального таргетного лечения одним препаратом может дать важное преимущество для комфорта пациента и практики лечения.

Однако данные общей выживаемости пока незрелые, и высокая частота перекрёстного перехода в группе химиотерапии затруднит интерпретацию OS. Поэтому окончательное место сунвозертиниба в первой линии прояснится вместе со зрелыми данными выживаемости, результатами в CNS, биологией резистентности, клиническим позиционированием относительно амивантамаба + химиотерапии и условиями регистрации/доступности в каждой стране. Тем не менее это исследование заметно приближает будущее молекулярно направленного лечения рака лёгкого с инсерциями экзона 20 EGFR.