Molekulare Erkrankung statt sichtbarem Tumor: Stand der ctDNA-Tests bei Blasen- und Darmkrebs

Werden Bluttests künftig über adjuvante Therapien entscheiden?

Zwei große Phase-3-Studien vom ESMO-Kongress 2025, IMvigor011 bei Blasenkrebs und DYNAMIC-III bei Darmkrebs, zeigten, dass nach einer Krebsoperation die Messung zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) im Blut adjuvante Therapieentscheidungen lenken und viele Patienten vor unnötiger Chemotherapie schützen könnte.

Die Studien sind Meilensteine für die klinische Einführung der Rückfallrisikovorhersage mithilfe des Konzepts der molekularen Resterkrankung (MRD), die früher und empfindlicher als die klassische pathologische Stadieneinteilung sein kann.

Besonders IMvigor011 zeigte bei Blasenkrebs einen signifikanten Überlebensvorteil adjuvanter Immuntherapie mit Atezolizumab nur bei ctDNA-positiven Patienten. Dies stützt einen Ansatz, der gezielt Patienten mit molekular fortbestehender Erkrankung behandelt.

Dagegen zeigte DYNAMIC-III bei Darmkrebs, dass weniger Chemotherapie bei ctDNA-negativen Patienten möglich sein könnte. Die Evidenz reicht aber noch nicht aus, den Behandlungsstandard zu ersetzen.

Erläuterung der Abbildung

Minimale Resterkrankung (MRD)bezeichnet mikroskopisch verbleibende Krebszellen nach operativer Tumorentfernung. Sie kann durch zirkulierende Tumorzellen (CTC) und zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA) nachgewiesen werden.

ctDNA hat eine sehr kurze Halbwertszeit von Minuten. Direkt nach der Operation nachweisbare ctDNA stammt daher meist von zurückgebliebenen disseminierten Tumorzellen (DTC) oder entstehenden Mikrometastasen statt vom entfernten Primärtumor.

Ruhende DTC können später wieder aktiv werden und mehr ctDNA freisetzen. Mit neuem Metastasierungspotenzial können sie in entfernten Organen wie Knochenmark, Leber oder Lunge neue Tumorherde bilden.

Warum ist das wichtig?

Während bis zum radiologischen Rückfallnachweis Monate vergehen können, lässt ein ctDNA-Test mikroskopische Krebsspuren innerhalb von Wochen erkennen. Dies ist ein revolutionärer Ansatz für frühzeitiges Eingreifen und die Vermeidung unnötiger Toxizität.

Die molekulare Erkrankung rückt zunehmend vor die sichtbare Erkrankung. Eine Therapieplanung anhand von Bluttests kommt der Wirklichkeit näher.

Studienziel

Nach radikaler Zystektomie bei muskelinvasivem Blasenkrebs (MIBC) erleiden etwa 50 % der Patienten einen Rückfall. Mit herkömmlichen Methoden lässt sich schwer vorhersagen, wen es betrifft.

IMvigor011 untersuchte, ob der Nachweis von zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) in postoperativen Blutproben die Entscheidung zur adjuvanten Immuntherapie lenken kann.

Studiendesign

• Insgesamt wurden 607 Patienten mit MIBC nach Zystektomie eingeschlossen.
• Bei allen wurden nach der Operation zwischen 6–24 Wochen wiederholt ctDNA-Tests durchgeführt.
• 250 ctDNA-positive Patienten wurden auf zwei Arme randomisiert:
  • Atezolizumab (n = 167) – alle 4 Wochen über 1 Jahr
  • Placebo (n = 83)
• 357 ctDNA-negative Patienten wurden ausschließlich beobachtet.

Wichtigste Ergebnisse

• Medianes krankheitsfreies Überleben (DFS): Im Atezolizumab-Arm 9.9 Monate gegenüber im Placeboarm 4.8 Monaten (HR: 0.64; p=0.0047).
• Gesamtüberleben (OS): Im Atezolizumab-Arm 32.8 Monate, im Placeboarm 21.1 Monate (HR: 0.59; p=0.0131).
• Nebenwirkungen: Toxizität vom Grad 3–4 unter Atezolizumab 28.5 %, unter Placebo 21.7 %.
• Rate tödlicher Nebenwirkungen: 1.8 % (Atezolizumab) gegenüber 0 % (Placebo).

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse belegen, dass ctDNA-Positivität ein starker prädiktiver Marker für das Ansprechen auf adjuvante Immuntherapie ist, so die Schlussfolgerung. Atezolizumab half ctDNA-positiven Patienten signifikant. Negative Patienten erreichten auch ohne Therapie ausgezeichnete Überlebensraten: 95 % nach 1 Jahr und 88 % nach 2 Jahren.

Damit beginnt der Ansatz einer adjuvanten Behandlung für alle dem Prinzip„nur bei molekular nachweisbarer Erkrankung behandeln“zu weichen.

Einordnung der DROZDOGAN Akademie

IMvigor011 zeigt deutlich den Paradigmenwechsel in der Onkologie. Bei der Entscheidung über adjuvante Therapie zählt neben dem pathologischen Stadium nun auch das Vorhandensein molekularer Spuren im Blut als Entscheidungshilfe.

Dieser Ansatz zeigt, wie dynamisch die Krebsbiologie ist und dass die Erkrankung vor ihrer Sichtbarkeit erfasst werden kann, wie die Daten belegen. Eine Zeit beginnt, in der neben der CT das genetische Echo der Erkrankung Entscheidungen leitet.

Wir sehen darin auch einen philosophischen Wendepunkt: Unser Ziel ist, die Erkrankung zu erkennen, bevor sie erneut beginnt, und damit über reine Krankheitsbehandlung hinauszugehen.