PAXG-Behandlungsprotokoll (Cisplatin, Paclitaxel, Capecitabin, Gemcitabin)

Was ist PAXG?

PAXG (Cisplatin, nab-Paclitaxel, Capecitabin, Gemcitabin) wird zur neoadjuvanten (präoperativen) Behandlung von resektablem, grenzwertig resektablem oder lokal fortgeschrittenem (nicht metastasiertem) duktalem Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) als intensive Mehrfachchemotherapie eingesetzt. Im klinischen Alltag wird es als Alternative zu FOLFIRINOX betrachtet.

⚙️ Bestandteile und Wirkmechanismen

• C – Cisplatin (Platinverbindung): Bildet in der DNA Quervernetzungen , hemmt dadurch Reparatur und Vermehrung → Apoptose.
• P – Paclitaxel (nab-Paclitaxel) (Taxan): Stabilisiert die Mikrotubuli und hemmt ihre Depolymerisation → mitotischer Arrest in der G2/M -Phase und Apoptose.
• X – Capecitabin (orales 5-FU-Prodrug): Wird im Tumor zu 5-FU umgewandelt; hemmt die Thymidylatsynthase und stört dadurch die DNA/RNA-Synthese.
• G – Gemcitabin (Nukleosidanalogon): Wird zu dFdCTP umgewandelt und in die DNA eingebaut; stoppt die Kettenverlängerung und hemmt die Ribonukleotidreduktase → Zytotoxizität über zwei Mechanismen.

🎯 Behandlungsziele

• Verringerung der Tumorlast vor der Operation: Neoadjuvant den Tumor verkleinern und dadurch die Operationschancen verbessern.
• Erhöhung der Rate negativer Resektionsränder (R0): Eine Resektion ohne verbliebenen Tumor erleichtern.
• Verringerung des Risikos eines Lymphknotenbefalls: Die N0-Rate erhöhen und dadurch das langfristige Überleben verbessern.
• Frühe Unterdrückung von Mikrometastasen: Das Risiko einer Fernabsiedlung während oder nach der Operation verringern.
• Phase-III-Daten zu CASSANDRA: Neoadjuvantes PAXG verlängerte gegenüber mFOLFIRINOX das ereignisfreie Überleben (EFS) signifikant. Die Daten zum Gesamtüberleben (OS) sind jedoch noch unreif; die Einbindung in Leitlinien wird durch weitere Veröffentlichungen geklärt werden.
• Abnahme des Biomarkers CA19-9: Gilt als wichtiger biochemischer Hinweis auf ein Therapieansprechen.

🧾 Behandlungsindikation

• Resektables PDAC: Fälle mit dem Ziel einer kurativen Operation und minimalem Gefäßkontakt.
• Grenzwertig resektables PDAC: Fälle mit begrenztem Gefäßkontakt (z. B. teilweisem Kontakt zu SMV/PV), bei denen eine Resektion technisch angestrebt werden kann.
• Lokal fortgeschrittenes (nicht metastasiertes) PDAC: Ausgewählte Fälle ohne Fernmetastasen, bei denen durch Downstaging die Operationschancen verbessert werden sollen.
• Leistungsstatus: ECOG 0–1; ein Allgemeinzustand, der eine intensive Mehrfachchemotherapie erlaubt.
• Organfunktionen: Ausreichende Funktionsreserven von Knochenmark, Nieren und Leber.
• Fehlen von Metastasen: Keine Leber-, Lungen- oder sonstigen Fernmetastasen nachweisbar (Staging mit CT/MRT ± PET).
• Multimodaler Plan: Neoadjuvante Therapie → erneutes Staging (Bildgebung + CA19-9) → falls geeignet Operation; gegebenenfalls Strahlentherapie. Entscheidungen sollten im multidisziplinären Tumorboard getroffen werden.

💉 Dosierung und Prämedikation

• Cisplatin: 30 mg/m² IV alle 14 Tage.
  Hydratation: In aktuellen Kurz-Hydratationsprotokollen insgesamt 1,75–2,25 L IV-Flüssigkeit (meist 1 L vorher + 1 L nachher); Magnesium-/Kaliumsubstitution wird empfohlen.
• Nab-Paclitaxel (Abraxane): 150 mg/m² IV alle 14 Tage.
• Gemcitabin: 800 mg/m² IV alle 14 Tage.
• Capecitabin: 1250 mg/m² oral, 2-mal täglich.

Verabreichungsplan: PAXG wird üblicherweise alle 14 Tage über insgesamt 4 Zyklen (8 Wochen) gegeben. Anschließend wird anhand von Bildgebung + CA19-9 das Ansprechen beurteilt und bei Eignung die Operation geplant.

⛔ Situationen, in denen die Behandlung ungeeignet ist

• Schlechter Leistungsstatus: Patienten mit ECOG ≥2 oder Karnofsky <70 (eine intensive Chemotherapie wird nicht toleriert).
• Eingeschränkte Nierenfunktion: Cisplatin ist nephrotoxisch; bei einer Kreatinin-Clearance <60 mL/min kann es kontraindiziert sein.
• Unzureichende Knochenmarkreserve: Risiko einer schweren Myelosuppression bei niedrigen Leukozyten-, Neutrophilen-, Hämoglobin- und Thrombozytenwerten.
• Eingeschränkte Leberfunktion: Paclitaxel, Gemcitabin und Capecitabin werden hepatisch metabolisiert; bei erhöhtem Bilirubin und erhöhten Transaminasen ist Vorsicht geboten.
• Höheres Alter und Begleiterkrankungen: Besonders bei Patienten über 75 Jahren sowie bei kardialen, pulmonalen oder neurologischen Begleiterkrankungen nimmt die Toxizität zu.
• Frühere platin-/taxanbasierte Therapie: Risiko für Resistenz oder kumulative Toxizität.
• Schwere Neuropathie: Paclitaxel und Cisplatin können eine Neuropathie verstärken; bei vorbestehender Neuropathie können sich die Symptome verschlechtern.
• DPD-Mangel: Capecitabin (wird zu 5-FU umgewandelt) birgt bei DPD-Mangel das Risiko schwerer Toxizität und eines tödlichen Verlaufs.
• Schwangerschaft und Stillzeit: Alle Wirkstoffe sind teratogen und kontraindiziert.

Erstattung durch die SGK

In der Türkei wird die Kombination PAXG (Cisplatin + Nab-Paclitaxel + Gemcitabin + Capecitabin) zur Behandlung von Pankreaskrebs im fortgeschrittenen Stadium im Rahmen der SGK erstattet.

Allerdings muss für Nab-Paclitaxel, ein Arzneimittel aus der Importgruppe , zur Beschaffung

• eine Genehmigung des Gesundheitsministeriums für die Off-Label-Anwendung eingeholt werden.
• Das Arzneimittel wird über die Auslandsarzneimittelstelle der TEB beschafft.

→ Kurz gesagt: Obwohl das Schema von der SGK abgedeckt wird, erfolgt die Beschaffung von Nab-Paclitaxel über eine Sondergenehmigung und einen Import .

💉 Dosierungsintervall

• Cisplatin: 30 mg/m² IV alle 14 Tage.
• Nab-Paclitaxel (Abraxane): 150 mg/m² IV alle 14 Tage.
• Gemcitabin: 800 mg/m² IV alle 14 Tage.
• Capecitabin: 1250 mg/m² oral, 2-mal täglich (Dauer und Zyklusgestaltung können je nach Zentrumsprotokoll variieren).

Verabreichungsplan: PAXG wird üblicherweise alle 14 Tage über insgesamt 4 Zyklen (8 Wochen) verabreicht. Anschließend wird das Ansprechen anhand von Bildgebung + CA19-9 beurteilt; bei Eignung wird die Operation geplant.

⚠️ Zu beachtende Situationen

• Hämatologische Toxizität: Leukopenie, Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie treten häufig auf. Vor jedem Zyklus sollte das Blutbild kontrolliert und bei Bedarf eine G-CSF-Unterstützung ergänzt werden.
• Nierentoxizität (Cisplatin): Kreatinin, Harnstoff und eGFR müssen regelmäßig kontrolliert werden. Kurz-Hydratation: Üblicherweise werden 1 L vorher + 1 L nachher (0,9% NaCl) mit Elektrolytunterstützung, insgesamt ~1,75–2,25 L, verabreicht. Gegen Hypomagnesiämie wird eine Magnesiumsubstitution empfohlen.
• Gastrointestinale Wirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Mukositis und Appetitlosigkeit sind häufig. NK1 + 5-HT3-Antagonist + Dexamethason werden als dreifaches antiemetisches Schema empfohlen. Bei Capecitabin ist auf Durchfall und wunde Stellen im Mund zu achten.
• Hand-Fuß-Syndrom (Capecitabin): Bei Zeichen einer Erythrodysästhesie (Rötung, Druckempfindlichkeit, Hautabschuppung) können eine Dosisreduktion oder eine Behandlungspause erforderlich sein.
• Periphere Neuropathie: Insbesondere bei Nab-Paclitaxel und Cisplatin. Bei zunehmendem Taubheitsgefühl oder Kribbeln muss die Dosierung angepasst werden.
• Höheres Alter / Begleiterkrankungen: Bei ECOG ≥2 oder einem Alter über 75 Jahren steigt das Toxizitätsrisiko. Niedrigere Dosen oder alternative Schemata sollten erwogen werden.
• Arzneimittelwechselwirkungen: Capecitabin + Warfarin (INR-Kontrolle zwingend erforderlich). Cisplatin + Aminoglykoside/NSAR/Kontrastmittel können die Nephrotoxizität erhöhen.
• Ernährungszustand: Hohes Kachexierisiko. Eine enterale/parenterale unterstützende Ernährung sollte geplant werden.
• Kontrolle des Tumoransprechens: Nach der Behandlung sollte eine Untersuchung mit CT/MRT + CA19-9 erfolgen. Bei Ansprechen sollte die Operation im multidisziplinären Tumorboard geplant werden.

📊 Nebenwirkungen

Die in klinischen Studien am häufigsten unter PAXG berichteten Nebenwirkungen und ihre Häufigkeiten sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

Hinweis: Die Prozentwerte sind zusammengefasste Durchschnittsdaten aus klinischen Studien der Phasen II–III, insbesondere CASSANDRA und italienischen PAXG-Studien. Die tatsächlichen Raten können je nach Leistungsstatus des Patienten und unterstützender Behandlung variieren.

📚 Quellen

• Phase-III-Studie CASSANDRA – Vergleich von neoadjuvantem PAXG mit mFOLFIRINOX (ASCO 2025, mündliche Präsentation; OS-Daten noch unreif).
• Italienische PAXG-Studiengruppe: Klinische Phase-II-Ergebnisse zum Schema aus Nab-Paclitaxel + Gemcitabin + Capecitabin + Cisplatin.
• Conroy T, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379:2395-2406. (Zur vergleichenden Einordnung).
• Oncologist. 2023 Nov 23;29(2):e173–e186. doi:10.1093/oncolo/oyad297 – Protokolle zur Kurz-Hydratation bei Cisplatin.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. Version 2025.

Hinweis: Die hier zusammengefassten Daten beruhen auf veröffentlichten Studien und internationalen Leitlinien. Die klinische Umsetzung kann je nach Leistungsstatus des Patienten und Erfahrung des Zentrums variieren.