Схема PAXG (цисплатин, паклитаксел, капецитабин, гемцитабин)

Что такое PAXG?

PAXG (цисплатин, nab-паклитаксел, капецитабин, гемцитабин) — интенсивная многокомпонентная схема неоадъювантной (предоперационной) терапии резектабельной, погранично-резектабельной или местнораспространенной (без метастазов) протоковой аденокарциномы поджелудочной железы (PDAC). В практике ее рассматривают как альтернативу FOLFIRINOX.

⚙️ Компоненты и механизмы действия

• C — цисплатин (соединение платины): образует в ДНК поперечные сшивки , препятствуя репарации и размножению → апоптоз.
• P — паклитаксел (nab-паклитаксел) (таксан): стабилизирует микротрубочки и подавляет деполимеризацию → G2/M остановка митоза в этой фазе и апоптоз.
• X — капецитабин (пероральное пролекарство 5-FU): превращается в 5-FU в опухоли; тимидилатсинтазу ингибирует, нарушая синтез ДНК/РНК.
• G — гемцитабин (аналог нуклеозида): превращается в dFdCTP, встраивается в ДНК и останавливает удлинение цепи, а также рибонуклеотидредуктазу ингибирует → цитотоксичность за счет двойного механизма.

🎯 Цели лечения

• Уменьшение опухолевой массы до операции: Повысить вероятность операции благодаря сокращению опухоли при неоадъювантном лечении.
• Повышение доли резекций с отрицательными краями (R0): Облегчить удаление опухоли без остаточной ткани рака.
• Снижение риска поражения лимфоузлов: Увеличить долю N0 и улучшить отдаленную выживаемость.
• Раннее подавление микрометастазов: Уменьшить риск отдаленного распространения во время и после операции.
• Данные III фазы CASSANDRA: Неоадъювантная PAXG по сравнению с mFOLFIRINOX значимо увеличила бессобытийную выживаемость (EFS) . Однако общая выживаемость (OS) пока оценена недостаточно зрело; место в рекомендациях уточнится по последующим публикациям.
• Снижение биомаркера CA19-9: Важный биохимический показатель ответа на лечение.

🧾 Показания

• Резектабельная PDAC: Минимальный контакт с сосудами, планируется радикальная операция.
• Погранично-резектабельная PDAC: Ограниченный сосудистый контакт (например, частичный контакт с SMV/PV), при котором технически можно стремиться к резекции.
• Местнораспространенная PDAC без метастазов: Отдаленных метастазов нет; отобранные случаи, когда снижение стадии может повысить вероятность операции.
• Функциональный статус: ECOG 0–1; общее состояние позволяет перенести интенсивную многокомпонентную химиотерапию.
• Функции органов: Достаточные резервы костного мозга, почек и печени.
• Отсутствие метастазов: Не должно быть метастазов в печени, легких или других отдаленных органах (стадирование с помощью КТ/МРТ ± ПЭТ).
• Мультимодальный план: Неоадъювантное лечение → повторное стадирование (визуализация + CA19-9) → при возможности операция; при необходимости — лучевая терапия. Решения принимает мультидисциплинарный консилиум .

💉 Дозы и премедикация

• Цисплатин: 30 mg/m² IV каждые 14 дней.
  Гидратация: В современных протоколах короткой гидратации общий объем составляет 1,75–2,25 L внутривенной жидкости (обычно 1 L до + 1 L после); рекомендуется восполнение магния/калия.
• Nab-паклитаксел (Abraxane): 150 mg/m² IV каждые 14 дней.
• Гемцитабин: 800 mg/m² IV каждые 14 дней.
• Капецитабин: 1250 mg/m² перорально 2 раза в день.

План введения: PAXG обычно проводят каждые 14 дней, всего 4 цикла (8 недель) . Затем по визуализации и CA19-9 оценивают ответ и при возможности планируют операцию.

⛔ Когда лечение не подходит

• Плохой функциональный статус: ECOG ≥2 или Karnofsky <70 (пациент не переносит интенсивную химиотерапию).
• Нарушение функции почек: Цисплатин нефротоксичен; при клиренсе креатинина <60 mL/min он может быть противопоказан.
• Недостаточный резерв костного мозга: Высокий риск тяжелой миелосупрессии при снижении лейкоцитов, нейтрофилов, гемоглобина и тромбоцитов.
• Нарушение функции печени: Паклитаксел, гемцитабин и капецитабин метаболизируются в печени; повышенные билирубин и трансаминазы требуют осторожности.
• Пожилой возраст и сопутствующие болезни: Токсичность выше, особенно после 75 лет и при сердечных, легочных или неврологических заболеваниях.
• Предшествующая терапия платиной/таксанами: Риск резистентности или накопленной токсичности.
• Выраженная нейропатия: Паклитаксел и цисплатин могут усиливать нейропатию; при исходной нейропатии симптомы ухудшаются.
• Дефицит DPD: Капецитабин (превращается в 5-FU) при дефиците DPD связан с риском тяжелой токсичности и смерти.
• Беременность и грудное вскармливание: Все компоненты тератогенны и противопоказаны.

Возмещение SGK

В Турции PAXG (цисплатин + nab-паклитаксел + гемцитабин + капецитабин) для лечения распространенного рака поджелудочной железы возмещается в рамках SGK.

Однако nab-паклитаксел, относящийся к импортируемым препаратам , требует для получения:

• разрешения Министерства здравоохранения на применение вне зарегистрированных показаний .
• Препарат поставляется через подразделение зарубежных лекарств TEB .

→ Таким образом, хотя схема покрывается SGK, поставка nab-паклитаксела требует специального разрешения и импорта .

💉 Интервалы введения

• Цисплатин: 30 mg/m² IV, каждые 14 дней.
• Nab-паклитаксел (Abraxane): 150 mg/m² IV, каждые 14 дней.
• Гемцитабин: 800 mg/m² IV, каждые 14 дней.
• Капецитабин: 1250 mg/m² перорально, 2 раза в день (продолжительность/цикличность может отличаться по протоколу центра).

План введения: PAXG обычно проводят каждые 14 дней в объеме 4 циклов (8 недель) . Затем ответ оценивают с помощью визуализации и CA19-9 ; при возможности планируют операцию .

⚠️ Меры предосторожности

• Гематологическая токсичность: Часты лейкопения, нейтропения, анемия и тромбоцитопения. Перед каждым циклом нужен общий анализ крови; при необходимости добавляют поддержку G-CSF .
• Почечная токсичность (цисплатин): Регулярно контролировать креатинин, мочевину и eGFR. Короткая гидратация: обычно 1 L до + 1 L после (0,9% NaCl) плюс электролиты, всего ~1,75–2,25 L. Для предупреждения гипомагниемии рекомендуется восполнение магния.
• Желудочно-кишечные эффекты: Часты тошнота, рвота, мукозит и снижение аппетита. Антагонист NK1 + антагонист 5-HT3 + дексаметазон рекомендуются как трехкомпонентная противорвотная схема. При капецитабине нужно следить за диареей и язвами во рту.
• Ладонно-подошвенный синдром (капецитабин): При эритродизестезии (покраснение, болезненность, шелушение) может потребоваться уменьшение дозы или перерыв.
• Периферическая нейропатия: Особенно при nab-паклитакселе и цисплатине. Усиление онемения и покалывания требует изменения дозы.
• Пожилой возраст / сопутствующие заболевания: При ECOG ≥2 или возрасте старше 75 лет токсичность выше. Следует рассмотреть снижение доз или другие схемы.
• Лекарственные взаимодействия: Капецитабин + варфарин (обязателен контроль INR). Цисплатин + аминогликозиды/НПВП/контрастные вещества могут повышать нефротоксичность.
• Питание: Высокий риск кахексии. Следует планировать энтеральную/парентеральную нутритивную поддержку.
• Контроль ответа опухоли: После лечения необходима оценка с помощью КТ/МРТ + CA19-9 . При ответе операцию планирует мультидисциплинарный консилиум.

📊 Побочные эффекты

В таблице приведены наиболее частые побочные эффекты PAXG и их частота по данным клинических исследований:

Примечание: Проценты представляют усредненные данные исследований II–III фаз, прежде всего CASSANDRA и итальянских исследований PAXG. Реальная частота зависит от функционального состояния пациента и поддерживающей терапии.

📚 Источники

• CASSANDRA, исследование III фазы: сравнение неоадъювантных PAXG и mFOLFIRINOX (ASCO 2025, устный доклад; данные OS пока незрелые).
• Итальянская исследовательская группа PAXG: результаты II фазы схемы nab-паклитаксел + гемцитабин + капецитабин + цисплатин.
• Conroy T, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379:2395-2406. (Для сравнительного контекста.)
• Oncologist. 2023 Nov 23;29(2):e173–e186. doi:10.1093/oncolo/oyad297 — протоколы короткой гидратации при цисплатине.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. Версия 2025.

Примечание: Данные основаны на опубликованных исследованиях и международных рекомендациях. Клиническое применение может отличаться в зависимости от состояния пациента и опыта центра.