Protocolul de tratament PAXG (cisplatină, paclitaxel, capecitabină, gemcitabină)

Ce este PAXG?

PAXG (cisplatină, nab-paclitaxel, capecitabină, gemcitabină), în tratamentul neoadjuvant (înainte de operație) , se utilizează pentru cazurile rezecabile, cu rezecabilitate la limită sau local avansate (fără metastaze) de adenocarcinom ductal pancreatic (PDAC), ca regim intensiv de polichimioterapie. În practica clinică, este considerat o opțiune alternativă la FOLFIRINOX.

⚙️ Componente și mecanisme de acțiune

• C — Cisplatină (compus al platinei): formează în DNA legături încrucișate , împiedicând repararea/replicarea → apoptoză.
• P — Paclitaxel (nab-paclitaxel) (taxan): stabilizează microtubulii, inhibă depolimerizarea → în faza G2/M produce oprire mitotică și apoptoză.
• X — Capecitabină (promedicament oral al 5-FU): în tumoră se transformă în 5-FU; prin inhibarea timidilat-sintazei, perturbă sinteza DNA/RNA.
• G — Gemcitabină (analog nucleozidic): se transformă în dFdCTP și se integrează în DNA; oprește alungirea lanțului și inhibă ribonucleotid-reductaza → citotoxicitate prin mecanism dublu.

🎯 Scopul tratamentului

• Reducerea încărcăturii tumorale înaintea operației: Creșterea șanselor de intervenție chirurgicală prin micșorarea tumorii în utilizarea neoadjuvantă.
• Creșterea ratei marginilor chirurgicale negative (R0): Facilitarea rezecției fără a lăsa tumoră restantă.
• Reducerea riscului de afectare ganglionară: Îmbunătățirea supraviețuirii pe termen lung prin creșterea proporției N0.
• Suprimarea precoce a micrometastazelor: Reducerea riscului de răspândire la distanță în timpul/după intervenția chirurgicală.
• Datele CASSANDRA de fază III: PAXG neoadjuvant a prelungit semnificativ, comparativ cu mFOLFIRINOX, supraviețuirea fără evenimente (EFS) . Totuși, datele privind supraviețuirea globală (OS) nu sunt încă mature, iar integrarea în ghiduri se va clarifica prin publicațiile viitoare.
• Scăderea biomarkerului CA19-9: Este considerată un indicator biochimic important al răspunsului la tratament.

🧾 Indicația tratamentului

• PDAC rezecabil: Cazuri cu contact vascular minim, în care se urmărește o intervenție chirurgicală curativă.
• PDAC cu rezecabilitate la limită: Cazuri cu contact vascular limitat (de exemplu, contact parțial SMV/PV), în care rezecția poate fi urmărită din punct de vedere tehnic.
• PDAC local avansat (fără metastaze): Cazuri selectate, fără metastaze la distanță, în care se urmărește creșterea șansei de intervenție prin reducerea stadiului.
• Status de performanță: ECOG 0–1; stare generală care permite tolerarea unei polichimioterapii intensive.
• Funcția organelor: Rezerve funcționale suficiente ale măduvei osoase, rinichilor și ficatului.
• Absența metastazelor: Nu trebuie identificate metastaze hepatice/pulmonare/la distanță (stadializare prin CT/MRI ± PET).
• Plan multimodal: Tratament neoadjuvant → restadializare (imagistică + CA19-9) → dacă este adecvat , intervenție chirurgicală; radioterapie când este necesară. Deciziile trebuie luate în comisia multidisciplinară .

💉 Doze și premedicație

• Cisplatină: 30 mg/m² IV, o dată la 14 zile.
  Hidratare: În protocoalele actuale de hidratare scurtă, un total de 1,75–2,25 L de lichide IV (în principal 1 L înainte + 1 L după); se recomandă substituție cu magneziu/potasiu.
• Nab-paclitaxel (Abraxane): 150 mg/m² IV, o dată la 14 zile.
• Gemcitabină: 800 mg/m² IV, o dată la 14 zile.
• Capecitabină: 1250 mg/m² oral, de 2 ori pe zi.

Schema de administrare: PAXG se administrează de obicei o dată la 14 zile, în total 4 cicluri (8 săptămâni) . Apoi, prin imagistică + CA19-9, se evaluează răspunsul și, dacă este adecvat, se planifică intervenția chirurgicală.

⛔ Situații în care tratamentul nu este adecvat

• Status de performanță nefavorabil: Pacienți cu ECOG ≥2 sau Karnofsky <70 (nu pot tolera chimioterapia intensivă).
• Disfuncție renală: Cisplatina este nefrotoxică; poate fi contraindicată dacă clearance-ul creatininei este <60 mL/min.
• Rezervă medulară insuficientă: Risc de mielosupresie severă la pacienții cu valori scăzute ale leucocitelor, neutrofilelor, hemoglobinei și trombocitelor.
• Disfuncție hepatică: Paclitaxelul, gemcitabina și capecitabina sunt metabolizate hepatic; este necesară prudență când bilirubina și transaminazele sunt crescute.
• Vârstă înaintată și comorbidități: Toxicitatea crește în special la pacienții de peste 75 de ani și la cei cu comorbidități cardiace, pulmonare sau neurologice.
• Tratament anterior pe bază de platină/taxan: Risc de rezistență sau toxicitate cumulativă.
• Neuropatie severă: Paclitaxelul și cisplatina pot agrava neuropatia; simptomele se înrăutățesc la pacienții cu neuropatie preexistentă.
• Deficit de DPD: Utilizarea capecitabinei (care se transformă în 5-FU) în deficitul de DPD prezintă risc de toxicitate severă și deces.
• Sarcină și alăptare: Toți agenții sunt teratogeni; sunt contraindicați.

Situația decontării prin SGK

În Turcia, combinația PAXG (Cisplatină + Nab-Paclitaxel + Gemcitabină + Capecitabină) , în tratamentul cancerului pancreatic în stadiu avansat, este decontată de SGK.

Totuși, Nab-Paclitaxel, aparține categoriei medicamentelor importate și, pentru procurarea sa, trebuie obținut

• documentul de aprobare a utilizării în afara indicației de la Ministerul Sănătății din Turcia .
• Medicamentul se procură prin TEB, de la Unitatea pentru Medicamente din Străinătate .

→ Pe scurt, deși regimul este acoperit de SGK, aprovizionarea cu nab-paclitaxel necesită autorizație specială și import .

💉 Intervalul de dozare

• Cisplatină: 30 mg/m² IV, o dată la 14 zile.
• Nab-paclitaxel (Abraxane): 150 mg/m² IV, o dată la 14 zile.
• Gemcitabină: 800 mg/m² IV, o dată la 14 zile.
• Capecitabină: 1250 mg/m² oral, de 2 ori pe zi (durata/ciclurile pot varia în funcție de protocolul centrului).

Schema de administrare: PAXG se administrează de obicei o dată la 14 zile , timp de 4 cicluri (8 săptămâni) . Apoi se evaluează răspunsul prin imagistică + CA19-9 ; dacă este adecvat, se planifică intervenția chirurgicală .

⚠️ Situații care necesită atenție

• Toxicitate hematologică: Leucopenia, neutropenia, anemia și trombocitopenia sunt frecvente. Hemoleucograma trebuie verificată înaintea fiecărui ciclu și, dacă este necesar, se adaugă suport cu G-CSF .
• Toxicitate renală (cisplatină): Creatinina, ureea și eGFR trebuie monitorizate regulat. Hidratare scurtă: de obicei 1 L înainte + 1 L după (0,9% NaCl) + electroliți, pentru un total de ~1,75–2,25 L. Se recomandă substituție cu magneziu pentru prevenirea hipomagnezemiei.
• Efecte gastrointestinale: Greața, vărsăturile, mucozita și lipsa poftei de mâncare sunt frecvente. Antagonist NK1 + antagonist 5-HT3 + dexametazonă reprezintă schema antiemetică triplă recomandată. În timpul utilizării capecitabinei trebuie urmărite diareea și leziunile orale.
• Sindrom mână-picior (capecitabină): La apariția semnelor de eritrodisestezie (roșeață, sensibilitate, descuamare), poate fi necesară reducerea dozei sau o pauză de tratament.
• Neuropatie periferică: În special cu nab-paclitaxel și cisplatină. Dacă amorțeala și furnicăturile se accentuează, doza trebuie modificată.
• Vârstnici / comorbidități: Riscul de toxicitate crește la pacienții cu ECOG ≥2 sau peste 75 de ani. Trebuie luate în considerare doze mai mici sau regimuri alternative.
• Interacțiuni medicamentoase: Capecitabină + warfarină (monitorizarea INR este obligatorie). Cisplatină + aminoglicozide/AINS/substanțe de contrast pot crește nefrotoxicitatea.
• Starea nutrițională: Risc crescut de cașexie. Trebuie planificat suport nutrițional enteral/parenteral.
• Monitorizarea răspunsului tumoral: După tratament trebuie evaluate CT/MRI + CA19-9 . Dacă există răspuns, intervenția chirurgicală trebuie planificată în comisia multidisciplinară.

📊 Efecte adverse

Cele mai frecvente efecte adverse raportate pentru regimul PAXG în studiile clinice și frecvențele lor sunt sintetizate în tabelul următor:

Notă: Procentele reprezintă date medii compilate din studii clinice de fază II–III (în special CASSANDRA și studiile italiene PAXG). Proporțiile reale pot varia în funcție de statusul de performanță al pacientului și de tratamentul de suport.

📚 Surse

• Studiul CASSANDRA de fază III – comparație între PAXG neoadjuvant și mFOLFIRINOX (ASCO 2025, prezentare orală; datele OS nu sunt încă mature).
• Grupul de studiu Italian PAXG: rezultate clinice de fază II pentru regimul Nab-paclitaxel + gemcitabină + capecitabină + cisplatină.
• Conroy T, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379:2395-2406. (pentru context comparativ).
• Oncologist. 2023 nov. 23;29(2):e173–e186. doi:10.1093/oncolo/oyad297 – Protocoale de hidratare scurtă pentru cisplatină.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. Versiunea 2025.

Notă: Datele sintetizate aici se bazează pe studii publicate și ghiduri internaționale. Practica clinică poate diferi în funcție de statusul de performanță al pacientului și de experiența centrului.