PAXG (Sispilatin, Paklitaksel, Kapesitabin, Gemsitabin) müalicə protokolu

PAXG nədir?

PAXG (Sisplatin, nab-paklitaksel, kapesitabin, gemsitabin) neoadyuvant (əməliyyatdan əvvəl) məqsədlə rezeksiya edilə bilən, sərhəddə rezeksiya edilə bilən və ya yerli yayılmış (metastazsız) mədəaltı vəzinin duktal adenokarsinomasında (PDAC) istifadə olunan intensiv çoxpreparatlı kimyaterapiya rejimidir. Klinik praktikada FOLFIRINOX-a alternativ variant kimi qiymətləndirilir.

⚙️ Tərkib hissələri və təsir mexanizmləri

• C — Sisplatin (platin birləşməsi): DNA-da çarpaz bağlar yaradaraq bərpanı/çoxalmanı əngəlləyir → apoptoz.
• P — Paklitaksel (nab-paklitaksel) (taksan): Mikrotubulları stabilləşdirir , depolimerləşməni inhibə edir → G2/M fazasında mitotik dayanma və apoptoz.
• X — Kapesitabin (ağızdan qəbul edilən 5-FU ön dərmanı): Şişdə 5-FU-ya çevrilir; timidilat sintazanı inhibə edərək DNA/RNA sintezini pozur.
• G — Gemsitabin (nukleozid analoqu): dFdCTP-yə çevrilərək DNA-ya daxil olur; zəncirin uzanmasını dayandırır və ribonukleotid reduktazanı inhibə edir → iki mexanizmlə sitotoksiklik yaradır.

🎯 Müalicənin məqsədi

• Əməliyyatdan əvvəl şiş yükünü azaltmaq: Neoadyuvant istifadədə şişi kiçildərək cərrahiyyə şansını artırmaq.
• Mənfi cərrahi sərhəd (R0) tezliyini artırmaq: Arxada şiş qalmadan rezeksiya aparılmasını asanlaşdırmaq.
• Limfa düyünlərinin tutulma riskini azaltmaq: N0 tezliyini artıraraq uzunmüddətli sağqalımı yaxşılaşdırmaq.
• Mikrometastazları erkən basdırmaq: Əməliyyat zamanı və sonrasında uzağa yayılma riskini azaltmaq.
• CASSANDRA faza III məlumatları: Neoadyuvant PAXG mFOLFIRINOX ilə müqayisədə hadisəsiz sağqalımı (EFS) əhəmiyyətli dərəcədə uzadıb. Lakin ümumi sağqalım (OS) məlumatları hələ tam yetişməyib; klinik təlimatlara daxil edilməsi gələcək nəşrlərlə aydınlaşacaq.
• CA19-9 biomarkerində azalma: Müalicəyə cavabın mühüm biokimyəvi göstəricisi hesab olunur.

🧾 Müalicəyə göstəriş

• Rezeksiya edilə bilən PDAC: Sağaltma məqsədli cərrahiyyə nəzərdə tutulan, damarlarla təması minimal olan hallar.
• Sərhəddə rezeksiya edilə bilən PDAC: Damarlarla məhdud təması (məsələn, SMV/PV ilə qismən təmas) olan və texniki baxımdan rezeksiya hədəflənən hallar.
• Yerli yayılmış (metastazsız) PDAC: Uzaq metastaz yoxdur; mərhələnin aşağı salınması ilə cərrahiyyə şansını artırmaq məqsədi olan seçilmiş hallar.
• Funksional vəziyyət: ECOG 0–1; intensiv çoxpreparatlı kimyaterapiyaya dözə biləcək ümumi vəziyyət.
• Orqan funksiyaları: Sümük iliyinin, böyrək və qaraciyərin yetərli funksional ehtiyatı.
• Metastazın olmaması: Qaraciyər/ağciyər/uzaq metastaz aşkarlanmamalıdır (KT/MRT ± PET ilə mərhələləndirmə).
• Multimodal plan: Neoadyuvant müalicə → yenidən mərhələləndirmə (görüntüləmə + CA19-9) → uyğun olarsa cərrahiyyə; lazım gəldikdə radioterapiya. Qərarlar multidissiplinar şurada verilməlidir.

💉 Doza və premedikasiya

• Sisplatin: 30 mg/m² IV, hər 14 gündən bir.
  Hidratasiya: Müasir qısa hidratasiya protokollarında ümumilikdə 1,75–2,25 L IV maye (əsasən əvvəl 1 L + sonra 1 L); maqnezium/kaliumun əvəzlənməsi tövsiyə olunur.
• Nab-paklitaksel (Abraxane): 150 mg/m² IV, hər 14 gündən bir.
• Gemsitabin: 800 mg/m² IV, hər 14 gündən bir.
• Kapesitabin: 1250 mg/m² ağızdan, gündə 2 dəfə.

Tətbiq planı: PAXG adətən hər 14 gündən bir, ümumilikdə 4 kurs (8 həftə) tətbiq olunur. Ardınca görüntüləmə + CA19-9 vasitəsilə cavab qiymətləndirilir və uyğun olarsa, cərrahiyyə planlaşdırılır.

⛔ Müalicəyə uyğun olmayan vəziyyətlər

• Pis funksional vəziyyət: ECOG ≥2 və ya Karnofsky <70 olan xəstələr (intensiv kimyaterapiyaya dözə bilməzlər).
• Böyrək funksiyasının pozulması: Sisplatin nefrotoksikdir; kreatinin klirensi <60 mL/min olduqda əks-göstəriş ola bilər.
• Sümük iliyi ehtiyatının yetərsizliyi: Leykosit, neytrofil, hemoqlobin və trombosit səviyyələri aşağı olan xəstələrdə ciddi mielosupressiya riski.
• Qaraciyər funksiyasının pozulması: Paklitaksel, gemsitabin və kapesitabin qaraciyərdə metabolizə olunur; bilirubin və transaminazlar yüksəldikdə ehtiyatlı olmaq lazımdır.
• Yaşlılıq və yanaşı xəstəliklər: Xüsusilə 75 yaşdan yuxarı, ürək, ağciyər və nevroloji yanaşı xəstəlikləri olan xəstələrdə toksiklik artır.
• Əvvəllər platin/taksan əsaslı müalicə almaq: Rezistentlik və ya kumulyativ toksiklik riski.
• Ağır neyropatiya: Paklitaksel və sisplatin neyropatiyanı artıra bilər; mövcud neyropatiyası olan xəstələrdə əlamətlər ağırlaşır.
• DPD çatışmazlığı: Kapesitabin (5-FU-ya çevrilir) DPD çatışmazlığında ciddi toksiklik və ölüm riski yaradır.
• Hamiləlik və ana südü ilə qidalandırma: Bütün preparatlar teratogendir; əks-göstərişdir.

SGK tərəfindən ödəniş vəziyyəti

Türkiyədə PAXG (Sisplatin + Nab-Paklitaksel + Gemsitabin + Kapesitabin) kombinasiyasının irəliləmiş mərhələli mədəaltı vəzi xərçəngində istifadəsi SGK çərçivəsində ödənilir.

Lakin Nab-Paklitaksel, idxal olunan dərmanlar qrupuna daxildir və onun təminatı üçün

• Türkiyə Səhiyyə Nazirliyinin göstərişdənkənar istifadə üçün təsdiq sənədi alınmalıdır.
• Dərman TEB vasitəsilə Xaricdən Dərman Təminatı Bölməsindən əldə edilir.

→ Bir sözlə, rejim SGK çərçivəsində olsa da, nab-paklitakselin təminatı xüsusi icazə və idxal yolu ilə həyata keçirilir.

💉 Dozalararası müddət

• Sisplatin: 30 mg/m² IV, hər 14 gündən bir.
• Nab-paklitaksel (Abraxane): 150 mg/m² IV, hər 14 gündən bir.
• Gemsitabin: 800 mg/m² IV, hər 14 gündən bir.
• Kapesitabin: 1250 mg/m² ağızdan, gündə 2 dəfə (mərkəzin protokolundan asılı olaraq müddət/dövrlər dəyişə bilər).

Tətbiq planı: PAXG adətən hər 14 gündən bir olmaqla 4 kurs (8 həftə) tətbiq edilir. Ardınca görüntüləmə + CA19-9 ilə cavab qiymətləndirilir; uyğun olarsa, cərrahiyyə planlaşdırılır.

⚠️ Diqqət edilməli vəziyyətlər

• Hematoloji toksiklik: Leykopeniya, neytropeniya, anemiya və trombositopeniyaya tez-tez rast gəlinir. Hər kursdan əvvəl ümumi qan analizi yoxlanmalı, lazım gələrsə, G-CSF dəstəyi əlavə edilməlidir.
• Böyrək toksikliyi (Sisplatin): Kreatinin, karbamid və eGFR müntəzəm izlənməlidir. Qısa hidratasiya: adətən əvvəl 1 L + sonra 1 L (0,9% NaCl) + elektrolit dəstəyi ilə cəmi ~1,75–2,25 L verilir. Hipomaqnezemiyaya qarşı maqneziumun əvəzlənməsi tövsiyə edilir.
• Mədə-bağırsaq təsirləri: Ürəkbulanma, qusma, mukozit və iştahasızlıq geniş yayılıb. NK1 + 5-HT3 antaqonisti + deksametazon tərkibli üçlü antiemetik rejim tövsiyə olunur. Kapesitabin istifadəsində ishala və ağız yaralarına diqqət edilməlidir.
• Əl-ayaq sindromu (Kapesitabin): Eritrodizesteziya əlamətləri (qızartı, həssaslıq, soyulma) olduqda dozanı azaltmaq və ya fasilə vermək lazım gələ bilər.
• Periferik neyropatiya: Xüsusilə nab-paklitaksel və sisplatinlə. Keyimə və iynələnmə artarsa, dozaya düzəliş edilməlidir.
• Yaşlılıq / yanaşı xəstəliklər: ECOG ≥2 olan və ya 75 yaşdan yuxarı xəstələrdə toksiklik riski artır. Daha aşağı dozalar və ya alternativ rejimlər nəzərdən keçirilməlidir.
• Dərman qarşılıqlı təsirləri: Kapesitabin + varfarin (INR izlənməsi məcburidir). Sisplatin + aminoqlikozid/QSİƏP/kontrast maddələr nefrotoksikliyi artıra bilər.
• Qidalanma vəziyyəti: Kaxeksiya riski yüksəkdir. Enteral/parenteral dəstəkləyici müalicə planlaşdırılmalıdır.
• Şişin cavabının izlənməsi: Müalicədən sonra KT/MRT + CA19-9 qiymətləndirilməlidir. Cavab varsa, cərrahiyyə multidissiplinar şurada planlaşdırılmalıdır.

📊 Əlavə təsirlər

Klinik tədqiqatlarda PAXG rejimi ilə əlaqəli bildirilən ən çox rast gəlinən əlavə təsirlər və onların tezliyi aşağıdakı cədvəldə ümumiləşdirilib:

Qeyd: Faizlər faza II–III klinik tədqiqatlardan (xüsusilə CASSANDRA və İtaliya PAXG tədqiqatlarından) toplanmış orta məlumatlardır. Həqiqi tezliklər xəstənin funksional vəziyyətinə və dəstəkləyici müalicəyə görə dəyişə bilər.

📚 Mənbələr

• CASSANDRA faza III tədqiqatı – Neoadyuvant PAXG və mFOLFIRINOX müqayisəsi (ASCO 2025, şifahi təqdimat; OS məlumatları hələ tam yetişməyib).
• İtaliya PAXG tədqiqat qrupu: Nab-paklitaksel + gemsitabin + kapesitabin + sisplatin rejimi üzrə faza II klinik nəticələr.
• Conroy T, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379:2395-2406. (müqayisəli kontekst üçün).
• Oncologist. 2023 noyabr 23;29(2):e173–e186. doi:10.1093/oncolo/oyad297 – Sisplatin üçün qısa hidratasiya protokolları.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. Versiya 2025.

Qeyd: Burada ümumiləşdirilmiş məlumatlar dərc olunmuş tədqiqatlara və beynəlxalq klinik təlimatlara əsaslanır. Klinik tətbiq xəstənin funksional vəziyyətinə və mərkəzin təcrübəsinə görə fərqlənə bilər.