پروتکل درمانی PAXG (سیس‌پلاتین، پاکلیتاکسل، کاپسیتابین، جمسیتابین)
در این مقاله
PAXG چیست؟
PAXG (سیس‌پلاتین، nab-پاکلیتاکسل، کاپسیتابین، جمسیتابین)، برای درمان نئوادجوانت (پیش از جراحی) در موارد قابل برداشت, در مرز قابلیت برداشت یا موضعی پیشرفته (بدون متاستاز) آدنوکارسینوم مجرایی پانکراس (PDAC) به کار می‌رود و یک رژیم فشردهٔ چنددارویی شیمی‌درمانی است. در کار بالینی، در برابر FOLFIRINOX به‌عنوان گزینه‌ای جایگزین در نظر گرفته می‌شود.
🧭 وضعیت شواهد — نکته‌ای کوتاه
بر اساس ارائه‌های مقدماتی، مطالعهٔ فاز III CASSANDRA (ASCO 2025) گزارش داده است که در درمان نئوادجوانت، PAXG در برابر mFOLFIRINOX، مدت بقای بدون رویداد (EFS) را به‌طور معناداری طولانی‌تر می‌کند. داده‌های بقای کلی (OS) هنوز به بلوغ نرسیده‌اند و جایگاه آن در راهنماها در حال روشن شدن است.
⚙️ اجزا و سازوکارهای اثر
- C — سیس‌پلاتین (ترکیب پلاتینی): با ایجاد پیوندهای عرضی در DNA، ترمیم/تکثیر را مهار می‌کند → آپوپتوز.
- P — پاکلیتاکسل (nab-پاکلیتاکسل) (تاکسان): ریزلوله‌ها را پایدار می‌کند و دپلیمریزاسیون را مهار می‌کند → در مرحلهٔ G2/M توقف میتوزی و آپوپتوز ایجاد می‌شود.
- X — کاپسیتابین (پیش‌داروی خوراکی 5-FU): در تومور به 5-FU تبدیل می‌شود و با مهار تیمیدیلات سنتاز، سنتز DNA/RNA را مختل می‌کند.
- G — جمسیتابین (آنالوگ نوکلئوزیدی): به dFdCTP تبدیل و وارد DNA می‌شود؛ طویل شدن زنجیره را متوقف می‌کند و ریبونوکلئوتید ردوکتاز را مهار می‌کند → سمیت سلولی با دو سازوکار.
🔗 هم‌افزایی
- پلاتین موجب آسیب DNA می‌شود و ترکیب این آسیب با آنتی‌متابولیت‌ها (جمسیتابین/5-FU)، تنش همانندسازی را افزایش می‌دهد.
- تاکسان با توقف میتوز، ترمیم‌ناپذیر ماندن آسیب DNA را تسهیل می‌کند.
- کاپسیتابین خوراکی با فراهم کردن مواجههٔ مداوم با 5-FU، از شدت دوز رژیم پشتیبانی می‌کند.
هدف: کوچک شدن تومور را تسریع کند، قابلیت برداشت جراحی را افزایش دهد و برداشت R0 را محتمل‌تر کند.
🎯 هدف درمان
- کاهش بار تومور پیش از جراحی: افزایش شانس جراحی با کوچک کردن تومور در کاربرد نئوادجوانت.
- افزایش میزان حاشیهٔ جراحی منفی (R0): تسهیل برداشت بدون باقی ماندن تومور.
- کاهش خطر درگیری گره‌های لنفاوی: بهبود بقای بلندمدت با افزایش میزان N0.
- مهار زودهنگام میکرومتاستازها: کاهش خطر گسترش دوردست هنگام جراحی/پس از آن.
- داده‌های فاز III CASSANDRA: PAXG نئوادجوانت در مقایسه با mFOLFIRINOX، بقای بدون رویداد (EFS) را به‌طور معناداری افزایش داد. بااین‌حال، داده‌های بقای کلی (OS) هنوز به بلوغ نرسیده‌اند و جایگاه آن در راهنماها با انتشارهای بعدی روشن خواهد شد.
- کاهش نشانگرهای زیستی CA19-9: به‌عنوان شاخص بیوشیمیایی پاسخ به درمان مهم تلقی می‌شود.
🧾 موارد مصرف درمان
- PDAC قابل برداشت: مواردی با تماس عروقی اندک که جراحی با هدف درمان قطعی برایشان برنامه‌ریزی شده است.
- PDAC در مرز قابلیت برداشت: مواردی با تماس عروقی محدود (مثلاً تماس نسبی با SMV/PV) که برداشت از نظر فنی می‌تواند هدف قرار گیرد.
- PDAC موضعی پیشرفته (بدون متاستاز): موارد منتخب بدون متاستاز دوردست که هدف در آن‌ها افزایش شانس جراحی با کاهش مرحلهٔ بیماری است.
- وضعیت عملکردی: ECOG 0–1؛ وضعیت عمومیِ مناسب برای تحمل شیمی‌درمانی فشردهٔ چنددارویی.
- عملکرد اندام‌ها: ذخیرهٔ عملکردی کافی مغز استخوان، کلیه و کبد.
- نبود متاستاز: نباید متاستاز کبدی/ریوی/دوردست شناسایی شود (مرحله‌بندی با CT/MRI ± PET).
- برنامهٔ چندوجهی: درمان نئوادجوانت → مرحله‌بندی دوباره (تصویربرداری + CA19-9) → در صورت مناسب بودن، جراحی؛ در صورت نیاز پرتودرمانی. تصمیم‌ها باید در شورای چندتخصصی گرفته شوند.
❗ روشن‌سازی
اگرچه اصطلاح «مرحلهٔ پیشرفته» اغلب بیماری متاستاتیک را به ذهن می‌آورد، زمینهٔ کاربرد PAXG به‌عنوان درمان نئوادجوانت برای موارد موضعی‌شده (قابل برداشت/در مرز قابلیت برداشت) یا موارد منتخب موضعی پیشرفته و بدون متاستاز است. در PDAC متاستاتیک، هدف و انتخاب رژیم متفاوت است.
💉 مقدار مصرف و پیش‌دارو
- سیس‌پلاتین: 30 mg/m² وریدی، هر 14 روز یک‌بار.
مایع‌رسانی: در پروتکل‌های کنونی مایع‌رسانی کوتاه‌مدت، مجموعاً 1.75–2.25 L مایع وریدی (اغلب 1 L پیش از درمان + 1 L پس از آن)؛ جایگزینی منیزیم/پتاسیم توصیه می‌شود. - Nab-پاکلیتاکسل (Abraxane): 150 mg/m² وریدی، هر 14 روز یک‌بار.
- جمسیتابین: 800 mg/m² وریدی، هر 14 روز یک‌بار.
- کاپسیتابین: 1250 mg/m² خوراکی، روزانه 2 بار.
🛡️ پیش‌دارو
- Nab-پاکلیتاکسل: خطر حساسیت پایین است؛ پیش‌دارو بسته به مرکز اختیاری است (دگزامتازون، آنتی‌هیستامین، مسدودکنندهٔ H2).
- سیس‌پلاتین: ضدتهوع الزامی + حمایت مایع‌رسانی (آنتاگونیست 5-HT3 ± آنتاگونیست NK1 + دگزامتازون).
برنامهٔ تجویز: PAXG معمولاً هر 14 روز یک‌بار، در مجموع 4 دوره (8 هفته) تجویز می‌شود. سپس با تصویربرداری + CA19-9، پاسخ ارزیابی می‌شود و در صورت مناسب بودن، جراحی برنامه‌ریزی می‌شود.
⛔ موارد نامناسب برای درمان
- وضعیت عملکردی نامطلوب: بیماران با ECOG ≥2 یا Karnofsky <70 (نمی‌توانند شیمی‌درمانی فشرده را تحمل کنند).
- اختلال عملکرد کلیه: سیس‌پلاتین برای کلیه سمی است؛ اگر کلیرانس کراتینین <60 mL/min باشد، ممکن است منع مصرف داشته باشد.
- ذخیرهٔ ناکافی مغز استخوان: خطر سرکوب شدید مغز استخوان در بیماران دارای کاهش گلبول سفید، نوتروفیل، هموگلوبین و پلاکت.
- اختلال عملکرد کبد: پاکلیتاکسل، جمسیتابین و کاپسیتابین در کبد متابولیزه می‌شوند؛ در افزایش بیلی‌روبین و ترانس‌آمینازها احتیاط لازم است.
- سن بالا و بیماری‌های همراه: به‌ویژه در بیماران بالای 75 سال و دارای بیماری‌های همراه قلبی، ریوی یا عصبی، سمیت افزایش می‌یابد.
- دریافت قبلی درمان بر پایهٔ پلاتین/تاکسان: خطر مقاومت یا سمیت تجمعی.
- نوروپاتی شدید: پاکلیتاکسل و سیس‌پلاتین می‌توانند نوروپاتی را تشدید کنند؛ در بیماران دارای نوروپاتی قبلی، علائم بدتر می‌شوند.
- کمبود DPD: مصرف کاپسیتابین (که به 5-FU تبدیل می‌شود) در کمبود DPD با خطر سمیت شدید و مرگ همراه است.
- بارداری و شیردهی: همهٔ داروها تراتوژن هستند؛ منع مصرف دارند.
وضعیت بازپرداخت SGK
در ترکیه، ترکیب PAXG (سیس‌پلاتین + Nab-پاکلیتاکسل + جمسیتابین + کاپسیتابین) برای درمان سرطان پانکراسِ مرحلهٔ پیشرفته، تحت پوشش بازپرداخت SGK قرار دارد.
بااین‌حال، Nab-پاکلیتاکسل, در گروه داروهای وارداتی قرار می‌گیرد و برای تهیهٔ آن باید
- مجوز مصرف خارج از موارد تأییدشدهٔ وزارت بهداشت ترکیه دریافت شود.
- این دارو از طریق واحد داروهای خارجی با واسطهٔ TEB تهیه می‌شود.
→ به‌طور خلاصه، هرچند رژیم تحت پوشش SGK است، روند تأمین nab-پاکلیتاکسل با مجوز ویژه و از راه واردات انجام می‌شود.
💉 فاصلهٔ دوزها
- سیس‌پلاتین: 30 mg/m² وریدی، هر 14 روز یک‌بار.
- Nab-پاکلیتاکسل (Abraxane): 150 mg/m² وریدی، هر 14 روز یک‌بار.
- جمسیتابین: 800 mg/m² وریدی، هر 14 روز یک‌بار.
- کاپسیتابین: 1250 mg/m² به‌صورت خوراکی، روزانه 2 بار (مدت/چرخه ممکن است بر اساس پروتکل مرکز متفاوت باشد).
برنامهٔ تجویز: PAXG معمولاً هر 14 روز یک‌بار ، به تعداد 4 دوره (8 هفته) تجویز می‌شود. سپس با تصویربرداری + CA19-9 ، پاسخ ارزیابی می‌شود؛ در صورت مناسب بودن، جراحی برنامه‌ریزی می‌شود.
🛡️ پیش‌دارو و حمایت
- سیس‌پلاتین — ضدتهوع: آنتاگونیست 5-HT3 ± آنتاگونیست NK1 + دگزامتازون.
- سیس‌پلاتین — مایع‌رسانی کوتاه‌مدت (کنونی): در مجموع ~1.75–2.25 L وریدی (اغلب 1 L پیش از درمان + 1 L پس از درمان); جایگزینی Mg/K توصیه می‌شود. (بسته به پروتکل مرکز، می‌توان در موارد منتخب مانیتول را افزود.)
- Nab-پاکلیتاکسل: خطر حساسیت بیش‌ازحد پایین است؛ بسته به مرکز، اختیاری بودن پیش‌دارو مطرح است (دگزامتازون، آنتی‌هیستامین، مسدودکنندهٔ H2 ).
📝 نکته‌ای کوتاه دربارهٔ پروتکل
کاپسیتابین در بعضی مراکز در روزهای «1-7» یا به‌صورت «مداوم» تجویز می‌شود؛ بر اساس سمیت خونی و سمیت پوستی ، تنظیم فردی مقدار مصرف/مدت توصیه می‌شود.
⚠️ موارد نیازمند توجه
- سمیت خونی: لکوپنی، نوتروپنی، کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی شایع هستند. پیش از هر دوره باید شمارش کامل سلول‌های خون بررسی شود و در صورت نیاز، حمایت با G-CSF افزوده شود.
- سمیت کلیوی (سیس‌پلاتین): کراتینین، اوره و eGFR باید به‌طور منظم پایش شوند. مایع‌رسانی کوتاه‌مدت: معمولاً 1 L پیش از درمان + 1 L پس از درمان (%0.9 NaCl) + حمایت الکترولیتی، در مجموع ~1.75–2.25 L تجویز می‌شود. جایگزینی منیزیم برای مقابله با هیپومنیزیمی توصیه می‌شود.
- عوارض گوارشی: تهوع، استفراغ، موکوزیت و بی‌اشتهایی شایع‌اند. آنتاگونیست NK1 + آنتاگونیست 5-HT3 + دگزامتازون به‌عنوان یک رژیم سه‌دارویی ضدتهوع توصیه می‌شود. هنگام مصرف کاپسیتابین باید به اسهال و زخم‌های دهان توجه شود.
- سندرم دست‌وپا (کاپسیتابین): در صورت بروز علائم اریترودیس‌استزی (قرمزی، حساسیت، پوسته‌ریزی)، ممکن است کاهش دوز یا وقفهٔ درمان لازم باشد.
- نوروپاتی محیطی: به‌ویژه با nab-پاکلیتاکسل و سیس‌پلاتین رخ می‌دهد. اگر بی‌حسی و گزگز افزایش یابد، باید دوز تعدیل شود.
- سالمندان / بیماری‌های همراه: در موارد با ECOG ≥2 یا سن بالای 75 سال، خطر سمیت بیشتر است. باید دوزهای کمتر یا رژیم‌های جایگزین را در نظر گرفت.
- تداخل‌های دارویی: کاپسیتابین + وارفارین (پایش INR الزامی است). سیس‌پلاتین + آمینوگلیکوزید/NSAİİ/مواد حاجب می‌تواند سمیت کلیوی را افزایش دهد.
- وضعیت تغذیه: خطر کاشکسی بالاست. باید درمان حمایتی تغذیه‌ای روده‌ای/وریدی برنامه‌ریزی شود.
- پایش پاسخ تومور: پس از درمان باید CT/MRI + CA19-9 ارزیابی شود. در صورت وجود پاسخ، جراحی باید در شورای چندتخصصی برنامه‌ریزی شود.
📊 عوارض جانبی
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده برای رژیم PAXG در مطالعات بالینی و میزان بروز آن‌ها در جدول زیر خلاصه شده‌اند:
| عارضهٔ جانبی | فراوانی (%) |
|---|---|
| نوتروپنی (در همهٔ درجات) | %40–60 |
| نوتروپنی تب‌دار | %5–10 |
| کم‌خونی | %30–50 |
| ترومبوسیتوپنی | %20–30 |
| نوروپاتی محیطی | %25–35 |
| تهوع و استفراغ | %40–60 |
| اسهال | %20–35 |
| موکوزیت (زخم‌های داخل دهان) | %10–25 |
| سندرم دست‌وپا | %15–25 |
| خستگی | %40–60 |
| آلوپسی (ریزش مو) | %30–40 |
| سمیت کبدی (AST/ALT ↑) | %10–20 |
| سمیت کلیوی (کراتینین ↑) | %5–15 |
| اختلال‌های الکترولیتی (هیپومنیزیمی) | %10–20 |
| خطر عفونت (شامل تب نوتروپنیک) | %5–10 |
نکته: درصدها، داده‌های میانگین گردآوری‌شده از مطالعات بالینی فاز II–III (به‌ویژه CASSANDRA و مطالعات ایتالیایی PAXG) هستند. میزان واقعی می‌تواند بسته به وضعیت عملکردی بیمار و درمان حمایتی متفاوت باشد.
📚 منابع
- مطالعهٔ فاز III CASSANDRA — مقایسهٔ PAXG نئوادجوانت با mFOLFIRINOX (ASCO 2025، ارائهٔ شفاهی؛ داده‌های OS هنوز به بلوغ نرسیده‌اند).
- گروه مطالعهٔ Italian PAXG: نتایج بالینی فاز II دربارهٔ رژیم Nab-پاکلیتاکسل + جمسیتابین + کاپسیتابین + سیس‌پلاتین.
- Conroy T, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379:2395-2406. (برای مقایسه و روشن شدن زمینه).
- Oncologist. 2023 Nov 23;29(2):e173–e186. doi:10.1093/oncolo/oyad297 – پروتکل‌های مایع‌رسانی کوتاه‌مدت سیس‌پلاتین.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma. نسخهٔ 2025.
نکته: داده‌های خلاصه‌شده در اینجا بر مطالعات منتشرشده و راهنماهای بین‌المللی استوارند. کار بالینی ممکن است بسته به وضعیت عملکردی بیمار و تجربهٔ مرکز متفاوت باشد.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.