علاج مرض كورونا 2019 (COVID-19) وتدبيره – أبحاث جديدة واعدة

علاجات محتملة لـ COVID-19

مرض كورونا المستجد COVID-19ينتشر بسرعة في أوروبا وأمريكا الشمالية. ولا نملك إلا خيارات محدودة لضبط التفشي المتنامي وعلاج المرضى. وتأتي الوقاية أولًا بأهمية كبيرة؛ ولتحقيقها يؤدي الحجر والعزل وتدابير مكافحة العدوى والعلاجات الداعمة للمصابين دورًا كبيرًا. وما نفتقده هو دواء مضاد للفيروسات خاص بهذا المرض يستطيع علاج المصابين، ولقاح خاص يقلل انتقال العدوى.

ملاحظة: الاسم العلمي لكورونا المستجد SARS-CoV-2 ، أما المرض الذي يسببه فسُمي COVID-19 بهذا الاسم.

تُبحث وتُطور ضمن الخيارات المحتملة مضادات فيروسية ومناعيات ولقاحات كثيرة. ويمكن ترتيب أبحاث العلاج المستقبلية كما يلي؛

المضادات الفيروسية «المجربة» لعلاج كورونا المستجد

ريمديسيفير

مضاد واسع الطيف ودواء أولي نظير للنوكليوتيد. وقد أظهر في 2003 تثبيط تكاثر SARS-CoV-1، وفي 2012 لـ MERS-CoV بمزارع الأنسجة المخبرية. وثبتت فعاليته بنماذج حيوانية لـ SARS-CoV-1 وMERS-CoV. كما يشترك لعدوى إيبولا في تجارب سريرية من المرحلة الثالثةالجارية.

يُقيَّم ريمديسيفير بأمريكا وكوريا والصين لعلاج COVID-19 بتجارب مرحلة 3 عدة. وأظهرت دراسة مخبرية تفوق فعالية ريمديسيفير + إنترفيرون بيتا (IFNb) على لوبينافير / ريتونافير. وأُبلغ بتحسن الوظيفة الرئوية وتقليل المرض الشديد بالفئران باستخدامه الوقائي والعلاجي.

لوبينافير / ريتونافير

توليفة مثبطي بروتياز HIV، لوبينافير وريتونافير (Kaletra)، مرشح مضاد للفيروسات. ولوبينافير الفعال ضد بروتياز 3CL يملك أثرًا معتدلًا ضد SARS-CoV-2. وجُرب لـ MERS مع ريتونافير المعزز لتوافره الحيوي. وأبرز ميزاته انتشاره الواسع وسهولة وصفه فورًا. وتوجد تقارير وسلاسل حالات قليلة لاستخدامه بـ COVID-19، لكن الفعالية غير واضحة.

اختُبرت التوليفة لمرضى COVID-19 بووهان الصينية، مركز التفشي. وسعى الباحثون لبيانات مرضى إشباع أكسجينهم % 94 أو أقل وعددهم 160، مع إعطاء التوليفة عشوائيًا. وكانت محاولة بطولية؛ فالعاملون بهوبي، أعلى المعرضين للعدوى، جمعوا بيانات سريرية عالية الجودة وصعبة جدًا أثناء رعاية طوفان مرضى. ولم ينجحوا فقط، بل ضموا أكثر من الهدف (199).

للأسف لم تحقق النتائج المطلوب تمامًا؛ فلا فرق بالتحسن السريري، لكن وفيات أقل بمجموعة التوليفة. وثانيًا لم تستطع الأدوية كبح الحمل المعدي للفيروس.

واجهت الدراسة صعوبتين: اختير مرضى صعبون بمرحلة عدوى متأخرة وأذية نسيجية كبيرة قائمة؛ وثانيًا لوبينافير ليس قويًا خصوصًا ضد SARS-CoV-2. ورغم عدم ظهور فعالية كبيرة للتوليفة في COVID-19، فالأمل إمكان تجارب عشوائية عالية الجودة سريعة حتى بالتفشي. ومع استمرار البحث ستمتلك أيدينا أسلحة قوية.

رينتاتوليمود

تُجرب جامعة طوكيو ومعهد الأمراض المعدية الوطني باليابان ناهض TLR-3، رينتاتوليمود، علاجًا محتملًا لـ COVID-19. وهو مضاد فيروسي واسع الطيف.

مضادات أخرى

تشمل المختبرة لـ COVID-19 أزفودين (مثبط النسخ العكسي النوكليوزيدي)، ودانوبريفير (مثبط بروتياز HCV من نوع NS3 / 4A)، وبليتيديبسين (يستهدف EF1A)، وفافيبيرافير (مثبط RNA بوليميراز الفيروسي).

أبلغت تجارب إسبانية أن بليتيديبسين يستهدف EF1A المحتمل دوره المحوري بالتكاثر والانتشار.

طُرحت نتائج أولية لفافيبيرافير وأثره المعتدل ضد COVID-19 بسبب دراسة صينية، رغم عدم تأكيد الشركة الأم الفعالية. وهو (Avigan) معتمد باليابان والصين للإنفلونزا، ويُبحث لـ COVID-19.

- موضوع ذو صلة: ما فافيبيرافير؟ الصين ترى دواء الإنفلونزا الياباني فعالًا لكورونا (بالتفصيل)

معدلات المناعة وخيارات أخرى

مثبطات الإنترلوكين-6

قد تفيد مثبطات الإنترلوكين-6 (IL-6) بالأذية الرئوية الشديدة الناتجة من إطلاق السيتوكينات وعاصفتها بعدوى COVID-19 الشديدة.

أعلنت Sanofi وRegeneron في 16 مارس 2020 بدء دراسة لمثبط IL-6 ساريلوماب (Kevzara) من المرحلة 2/3. ويبدأ القسم الأمريكي بنيويورك. وهي متعددة المراكز مزدوجة التعمية، مرحلة 2/3، بتصميم تكيفي من قسمين، ومتوقع مشاركة 400. ويرصد الأول بنحو 16 منطقة أمريكية مرضى COVID-19 الشديد، لتقييم أثره بالحمى والحاجة لأكسجين إضافي. ويقيم الثاني الأكبر نتائج أطول، منها منع الوفيات وتقليل التهوية الميكانيكية والأكسجين المساعد و/أو الاستشفاء.

مثبط IL-6 آخر، وهو توسيليزوماب(Actemra)، تعمل مصنعته Genentech لبدء تجربة مرحلة ثالثة مضبوطة مع FDA وتتعاون معها. والهدف أن يكون بالإمكان إجراء الدراسة على مستوى العالم بدءًا من مطلع أبريل 2020، بمشاركة نحو 330 مريضًا.

هيدروكسي كلوروكين وكلوروكين (دواءا الملاريا)

دواءا ملاريا يعدلان المناعة، ويشيعان لذلك بالمناعة الذاتية كالذئبة الحمامية الجهازية والروماتويد. ويُعتقد أنهما، كمثبطات بوليميراز، يملكان أثرًا إضافيًا ضد الفيروس بتثبيط خطوات تكاثره المعتمدة على pH وقلونة الجسيم البلعمي الحال.

أبلغ Wang وزملاؤه تثبيط كلوروكين الفعال لـ SARS-CoV-2 مخبريًا. واختُبر الدواءان بخلايا Vero المصابة بـ SARS-CoV-2، مع نماذج حركية دوائية فيزيولوجية لكل منهما. وكان هيدروكسي كلوروكين أقوى مخبريًا. وبالنماذج يقترح المؤلفون 400 mg فمويًا PO BID، ثم على مدى 4 أيام مقدار 200 mg BID جرعة تحميل.

قُيمت بالتقارير العالمية المنشورة عن COVID-19 الفائدة المحتملة لهذه الأدوية بضبط متلازمة إطلاق السيتوكينات للحرجين.

وفق توافق صيني متعدد المراكز، يمكن لذات الرئة بـ COVID-19 النظر في 10 أيام من أقراص كلوروكين فوسفات مرتين يوميًا بجرعة 500 mg (300 mg قاعدة). ورغم غياب نتائج علاج محكمة، يدعي Gao وزملاؤه تحسنًا مهمًا لـ 100 مريض دون سمية موثقة. ويجب ملاحظة أنها، مقارنة بوقاية الملاريا الأسبوعية، 14 ضعف جرعة كلوروكين المعتادة ، ومقارنة بالعلاج 4 أضعاف . ويلزم الحذر من السمية القلبية مع شيوع COVID-19. وقد أُبلغ بفعالية مخبرية لكلوروكين ضد فيروسات كثيرة سابقًا دون جدوى سريرية.

تبنى الفرنسيون هيدروكسي كلوروكين علاجًا محتملًا أقوى بسلامة جيدة لعلاج COVID-19 ومنع انتشاره. وإن كان فعالًا، فنظامه الأمثل مجهول، ويقترح خبراء جرعات أعلى 600-800 mg يوميًا. وتتواصل دراسة لوقاية ما بعد تعرض العاملين أو مخالطي المنزل (مفهوم جديد: الوقاية بعد المخالطة).

قيمت دراسة فرنسية مؤخرًا هيدروكسي كلوروكين مقارنة بضابطة الرعاية المعتادة. وبعد إسقاط 6 لبيانات ناقصة، بين متلقيه 20 لم يُكشف الفيروس بالمسحة الأنفية البلعومية بيوم 6 (% 70 تصفية [14/20] -% 12.5 [2/16]). وهو عرض غير معتاد؛ فلا يُعرف ارتباط تصفية اليوم 6 سريريًا، وتغيرت حالات عدة بعد نقطة النهاية بأيام من سلبية لإيجابية. ولم يفسر المؤلفون اختيارها، ومن المستبعدين 6 كانت لـ 4 نتائج سيئة، دخول عناية أو وفاة، ولم تُحسب. كما ضُم من لم يوقعوا الموافقة المستنيرة، بصورة غير معتادة، لذراع الضبط.

أوصت وزارة الصحة بدليل تقييم العاملين المخالطين، المنشور في 26.03.2020 عن COVID-19، باستخدام هيدروكسي كلوروكين لمرتفعي خطر المخالطة، أي وقاية بعدها.

تجربة Plaquenil وأمثاله وقائيًا بالجماعات قبل إثبات الفعالية قد تسرع، فوق الطبيعي بكثير، لدى الفيروس الطفرات بسرعة أكبر، واكتساب المقاومة، وأن نتسبب قريبًا في خلق فيروس جديد بأيدينا وفي مرورنا بتفشٍ جديد أيضًا!

عُرفت بالفعل قرابة 100 طفرة غير حرجة. والأدوية المبتلعة كالحلوى بزعم انعدام آثارها ستضغط آليات مقاومته.

والاعتقاد بالحماية بمجرد Plaquenil خطأ آخر. فكلما انتشر زاد احتمال التحور العشوائي، خصوصًا الانجراف الجيني. ولذلك السماح بتطوره وانتشاره خطر أكبر قد يضر اكتشاف الدواء. ولم تعتمد FDA استخدامه «وقائيًا»، ولا لعلاج COVID-19، لكنه يُجرب ببلدنا لمرضى COVID-19 الشديد بما يستدعي الاستشفاء (انظر أدناه دليل وزارة الصحة لتدبير وعلاج مريض COVID-19 البالغ).

- موضوع ذو صلة: هل دواء الملاريا Plaquenil علاج لمرض كورونا (COVID-19)؟ (بالتفصيل)

أزيثروميسين

استُخدم أزيثروميسين بتجربة فرنسية صغيرة مفتوحة لهيدروكسي كلوروكين لدى 6 مرضى لخفض العدوى البكتيرية الفوقية. وأُبلغت تصفية SARS-CoV-2 لدى جميعهم. ورغم إثارة الاهتمام، تلزم تحليلات أخرى. وانخفض حمل التوليفة، لكن النتائج شابهت هيدروكسي كلوروكين منفردًا كثيرًا (6/6 و7/9). ويحمل الدواءان تحذير إطالة QT، وقد يرتبطان بوفاة قلبية أعلى بالمجموعات الواسعة.

الكورتيكوستيرويدات

درست ووهان نتائج COVID-19 لدى 201 حالة. وطور أربعة وثمانون (% 41.8) متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS، وتوفي منهم 44 (% 52.4). ولدى ARDS خفض ميثيل بريدنيزولون خطر الوفاة.

العلاج بنقل البلازما

إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) حدثت قواعد العلاجات التجريبية لتفشي COVID-19 المستمر. وبناءً عليها، COVID-19، المرض الناجم عن كورونا المستجد، عند تهديده حياة المريض تهديدًا خطيرًا أو مباشرًا، يمكن «بلازما المريض المتعافي» للحالات الحرجة فقط، على نحو اختباري (تجريبي) استخدامها. لكن بشرط التطبيق الفردي بالحالات الخاصة فقط، مُنح «إذن»، مع التأكيد أنها لعلاج COVID-19 لم تنل بعد الموافقة . ورغم سماح FDA بالحالات المحدودة، ترى أن البلازما قد تسهم بأبحاث علاج عالي الفعالية.

- موضوع ذو صلة: العلاج بنقل البلازما – FDA تسمح بدم متعافي COVID-19 للحالات الحرجة (بالتفصيل)

أكسيد النيتريك

تشير النتائج المستخلصة في 2004 من عدوى SARS-CoV إلى أن أكسيد النيتريك المستنشق قد يفيد إجراءً داعمًا لعلاج العدوى لدى المرضى ذوي الضائقة التنفسية. وقد لوحظ أن العلاج به يخفض ارتفاع الضغط الرئوي، ويحسن نقص الأكسجة الشديد، ويختصر مدة دعم جهاز التنفس مقارنة بمرضى SARS الضابطين. وتتواصل دراسة من المرحلة 2 لمنع تقدم المرض عند المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الشديدة.

حجب نظام الرينين أنجيوتنسين

لدخول الفيروس الخلية، يجب وجود مناسب بالمضيف من المستقبلات . ويستخدم كورونا لارتباطه إنزيم تحويل الأنجيوتنسين-2 بالخلية الهدف، أي (ACE-2) لدخولها.

توقعت التقارير الأولى لمرضى COVID-19 استهداف ACE-2 بمثبطات تحويل الأنجيوتنسين ACEIs وحاصرات مستقبلاته ARBs. لكن الفائدة خلافية، للاعتقاد بزيادة إنتاج ACE-2 مع ACEI وARB، ما قد يهيئ لـ COVID-19. وفيزيولوجيًا يحول ACEI الأنجيوتنسين 2 إلى الأنجيوتنسين 1-7، فيوسع الأوعية وربما يحمي الرئة. لذلك لا يُعرف إن كانت زيادة ACE-2 تزيد أثر SARS-CoV-2 بالرئة أو تخفضه.

توجد أيضًا بيانات متعارضة بشأن ما إذا كانت ACEI وARB تزيد مستويات ACE-2. فبينما تقترح بعض الدراسات الحيوانية أن ACEI وARB يزيدان إنتاج ACE-2، تجادل دراسات أخرى بأنها لم تُظهر هذا التأثير.

تتواصل بجامعة Minnesota تجربتان للوسارتان لدى مرضى COVID-19 المقيمين والخارجيين. وهو حاصر مستقبل أنجيوتنسين ARB. وستوفر النتائج معرفة بدور ARB المحتمل لعلاج COVID-19.

*

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

متى يصبح لقاح كورونا جاهزًا؟ 

*

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي