Anasayfa - Sağlık Haberleri - Koronavirüs Haberleri - Koronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19) TEDAVİSİ ve Yönetimi – Umut veren yeni araştırmalar

Koronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19) TEDAVİSİ ve Yönetimi – Umut veren yeni araştırmalar

Koronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19) TEDAVİSİ ve Yönetimi – Umut veren yeni araştırmalar
paylaşwhatsappfacebooktwitterlinkedin
Yazı Boyutu:
Küçült
Sıfırla
Büyült
28.03.2020

COVID-19 için Olası Tedaviler

Yeni koronavirüs hastalığı COVID-19, Avrupa’da ve Kuzey Amerika’da hızla yayılıyor. Büyüyen salgını kontrol altına almak ve hasta olanları tedavi etmek için ise sınırlı seçeneğimiz bulunmakta. Öncelikle hastalığın önlenmesi hususu büyük önem teşkil ediyor ve bunu sağlayabilmek için karantina, izolasyon, enfeksiyon kontrol önlemleri ve hastalanan kişilere destekleyici bakım tedavileri büyük rol oynuyor. Eksik olduğumuz konu, virüsle enfekte olmuş kişileri tedavi edebilecek hastalığa özgü antiviral ilacın ve bulaşmayı azaltacak özel bir aşının bulunmaması.

Not: yeni koronavirüsün bilimsel ismi SARS-CoV-2 iken, bu virüse bağlı hastalığın adı COVID-19 olarak belirlenmiştir.

Potansiyel tedavi seçenekleri arasında çok sayıda antiviral ajan, immünoterapiler ve aşılar araştırılmakta ve geliştirilmektedir. İleriye dönük tedavi araştırmaları şu şekilde sıralanabilir;

Yeni koronavirüs hastalığının tedavisinde "denenen" antiviral ajanlar

Remdesevir

Geniş etkili antiviral ajan remdesevir bir nükleotid analog ön ilacıdır. 2003 yılında SARS-CoV-1 ve 2012’de MERS-CoV dahil olmak üzere doku kültürlerinde (laboratuvar ortamı) insan koronavirüslerinin çoğalmasını engellediği gösterilmiştir. Hayvan modellerinde etkinliği SARS-CoV-1 ve MERS-CoV için gösterilmiştir. Ek olarak remdesivir, Ebola virüsü enfeksiyonları için faz-III klinik çalışmalarda yer almaktadır.

ABD, Güney Kore ve Çin'de COVID-19 için tedavisinde kullanımı için remdesiviri birkaç faz 3 klinik çalışmada değerlendirilmektedir. Laboratuvar ortamında yapılan bir çalışmada remdesivir + interferon Beta'nın (IFNb) antiviral aktivitesinin, lopinavir / ritonavir ikilisinden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Koruyucu ve tedavi edici remdesivir kullanımının farelerde akciğer fonksiyonunu iyileştirdiği ve şiddetli akciğer hastalığını azalttığı bildirilmiştir.

Lopinavir / Ritonavir

HIV proteaz inhibitörleri olan lopinavir ve ritonavir kombinasyonu (Kaletra) antiviral ilaç adaylarından birini oluşturmaktadır. 3CL proteazına karşı etkili olan lopinavir, SARS-CoV-2’ye karşı ılımlı bir antiviral etkiye sahiptir. İlacın biyo-yararlanımını artıran ritonavir ile birlikte, MERS tedavisi için klinik deneylerde yer almıştır. Lopinavir + ritonaviri özellikle ön plana çıkaran durum, yaygın olarak bulunabilmesi ve hemen reçete edilebilmesidir. Aslında bu ajanın COVID-19’a karşı kullanıldığı birkaç vaka raporu ve vaka serisi vardır, ancak ne kadar etkili olduğu net değildir.

Salgının merkez üssü Wuhan, Çin’de yapılan bir araştırmada COVID-19 hastalarında lopinavir + ritonavirin etkinliği test edildi. Oksijen doygunluğu % 94 ve altında olan 160 hasta verisi elde edilmeye çalışılan araştırmada, lopinavir + ritonavir ikilisi katılımcılara rastgele verilmişti. Aslında bu kahramanca bir çabaydı, çünkü hastalığın görülme riskinin en yüksek grup olduğu olan Hubei Eyaleti'ndeki sağlık çalışanları ezici bir salgında hasta bakımı sağlarken, son derece zor olan yüksek kaliteli klinik araştırma verileri de topluyorlardı. Hatta ekip sadece başarılı olmakla kalmamış, ayrıca hedeflenenden daha fazla hasta (199) dahil etmeyi de başarmıştı.

Ne yazık ki, deneme sonuçları tam olarak istenileni veremedi. Klinik iyileşme için herhangi bir fark gözlenememişti. Ancak lopinavir + ritonavir ikilisinin kullanıldığı grupta daha az ölüm meydana gelmişti. İkincil olarak, lopinavir + ritonavir ilaçları virüsün bulaştırıcılık yükünü baskılayamıyordu.

Çalışmada iki önemli zorluk mevcuttu; birincisi, ekip zorlu bir nüfus seçmişti: çalışmaya alınan hastalarda enfeksiyon yönünden geç kalınmıştı ve halihazırda önemli miktarda doku hasarları vardı. İkincisi, lopinavir SARS-CoV-2’ye karşı özellikle güçlü değildi.

Lopinavir + ritonavir, COVID-19 hastalarında oldukça etkili görünmese de çalışmanın bizler için umut verici, yani salgın koşullarında dahi hızla yürütülebilen, yüksek kaliteli randomize klinik çalışmaların mümkün olmasıdır. Araştırmalar devam ettikçe elimizde güçlü silahların olacağı açıktır.

Rintatolimod

TLR-3 agonisti rintatolimod, Japonyada’ki Tokyo Üniversitesi Ulusal Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü tarafından COVID-19 için potansiyel bir tedavi olarak test edilmektedir. Geniş etkili bir antiviral ajandır.

Diğer antiviraller

COVID-19'a karşı etkinlik açısından test edilen diğer antiviraller arasında azvudin (nükleozid ters transkriptaz inhibitörü), danoprevir (NS3 / 4A HCV proteaz inhibitörü), plitidepsin (EF1A'yı hedefler) ve favipiravir (viral RNA polimeraz inhibitörü) bulunur.

İspanya'dan yapılan deneysel çalışmalar, plitidepsinin potansiyel olarak virüsün çoğalması ve yayılması için anahtar rol oynayan EF1A'yı hedef aldığını bildirmektedir.

Favipiravirin COVID-19 üzerindeki orta düzeydeki antiviral etkisinin ön sonuçları, ilacın ana şirketi tarafından etkinliğini doğrulamamasına rağmen, Çin'deki bir çalışmadan dolayı gündeme gelmiştir. Favipiravir (Avigan) Japonya ve Çin'de influenza (grip) için onaylanmıştır ve COVID-19'da kullanımı için araştırılmaktadır.

- İlgili konu: Favipiravir nedir? Çin'e göre, Japon grip ilacı koronavirüs tedavisinde etkili (detaylı)

İmmünomodülatörler ve diğer tedavi seçenekleri

İnterlökin-6 inhibitörleri

İnterlökin-6 (IL-6) inhibitörleri, ciddi COVID-19 enfeksiyonlarında sitokin salınımı (sitokin fırtınası) kaynaklı akciğer dokusunda meydana gelen ciddi hasarda faydalı olabilir.

16 Mart 2020'de Sanofi ve Regeneron ilaç firmaları, IL-6 inhibitörü sarilumabın (Kevzara) bir faz 2/3 çalışmasının başlatıldığını duyurdu. Araştırmanın ABD merkezli bileşeni, New York'ta başlatılacak. Çok merkezli, çift kör, faz 2/3 denemesi iki bölümden oluşan uyarlanabilir bir tasarıma sahip ve 400 hastanın katılımı beklenmekte. İlk bölüm, yaklaşık 16 ABD bölgesinde ciddi COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda gözlemlenecek ve sarilumabın ateş üzerindeki etkisiyle birlikte ek oksijen ihtiyacına katkısı değerlendirecek. Çalışmanın ikinci ve daha büyük kısmı ise ölümleri önlemek ve mekanik ventilasyon, tamamlayıcı oksijen ve / veya hastaneye yatış ihtiyacını azaltmak da dahil olmak üzere daha uzun vadeli sonuçlardaki iyileşmeyi değerlendirecektir.

Başka bir IL-6 inhibitörü olan tocilizumabın (Actemra) üreticisi Genentech, kontrollü bir faz III klinik denemeyi başlatmak için FDA ile birlikte çalışıyor. Hedef, 2020 yılının Nisan ayı başlarında dünya çapında yaklaşık 330 hasta ile çalışmayı yürütebilmek.

Hidroksiklorokin ve klorokin (sıtma ilacı)

Hidroksiklorokin ve klorokin , immünomodülatör etkileri olan ve dolayısıyla otoimmün durumları (örn., Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit) tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan sıtma ilaçlardır. Polimeraz inhibitörleri olarak, ayrıca, viral replikasyonun pH'a bağlı adımlarını inhibe eden ve fagolisozomun alkalinizasyonu yoluyla ek antiviral aktiviteye sahip olduklarına inanılan ajanlardır.

Wang ve ark., klorokinin SARS-CoV-2'yi in vitro etkili bir şekilde inhibe ettiğini bildirmiştir. Klorokin ve hidroksiklorokinin farmakolojik aktivitesi SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş Vero hücreleri kullanılarak test edildi. Her ilaç için fizyolojik temelli farmakokinetik modeller yapıldı. Hidroksiklorokin in vitro olarak klorokinden daha güçlü bulunmuştur. Bu modellere dayanarak, yazarlar 400 mg PO BID hidroksiklorokin ve ardından 4 gün boyunca 200 mg BID yükleme dozunu önermektedir.

Dünya çapında COVID-19 salgınından kaynaklanan yayınlanmış raporlar, bu ilaçların kritik hastalarda sitokin salım sendromunun kontrolündeki potansiyel yararlılığını değerlendirmiştir.

Çin'deki çok merkezli bir işbirliği grubunun fikir birliğine göre, COVID-19 pnömonili hastalarda 10 gün boyunca tablet formunda günde iki kez 500 mg (300 mg baz) klorokin fosfat düşünülebilir. Hakemli bir tedavi sonucu mevcut olmasa da, Gao ve meslektaşları 100 hastanın bu rejimle belgelenmiş toksisite olmaksızın önemli bir iyileşme gösterdiklerini iddia ediyorlar. Bunun, sıtma profilaksisi için haftada kullanılan tipik klorokin dozunun 14 katı ve tedavi için kullanılanın 4 katı olduğuna dikkat edilmelidir. Kardiyak toksisite, COVID-19'un yaygınlığı düşünüldüğünde dikkat edilmelidir. Ayrıca, klorokinin daha önce diğer birçok virüse karşı in vitro olarak aktif olduğu, ancak klinik çalışmalarda verimli olmadığı bildirilmiştir.

Fransızlar, COVID-19'un yayılmasını tedavi etmek ve önlemek için iyi bir güvenlik profili ile potansiyel olarak daha güçlü bir terapi olarak hidroksiklorokini benimsediler. Etkili ise, hidroksiklorokin optimal rejimi bilinmemekle birlikte, bazı uzmanlar günde 600-800 mg gibi daha yüksek dozlar önermektedir. Sağlık çalışanları veya ev içi temaslarda maruziyet sonrası profilaksi için bir hidroksiklorokin çalışması devam etmektedir (yeni bir kavram: temas sonrası proflaksi).

Fransa'da yapılan bir çalışmada yakın zamanda, standart bakım alan bir kontrol grubuna karşı hidroksiklorokin ile tedavi edilen hastalar değerlendirildi. Verileri eksik olan analiz için 6 hasta düştükten sonra, hidroksiklorokin alan 20 hasta, virüsün 6. günde nazofaringeal örnekte görülmemiştir (% 70 temizlenme [14/20] -% 12.5 [2/16]). Bu, sonuçların rapor edilmesinde alışılmadık bir yaklaşımdır, çünkü 6. günde nazofaringeal klerens ile klinik korelasyon bilinmemektedir ve birkaç hasta bu son noktanın birkaç gün içinde statüsünü değiştirmiştir (negatiften pozitife dönüşmüştür). Söz konusu sonlanım noktasının seçimi yazarlar tarafından da açıklanmamıştır, ancak hariç tutulan 6 hastanın 4'ünde o sırada olumsuz sonuçlar (YBÜ ya da ölüme kabul) vardı, ancak analizde sayılmadı. Ayrıca, çalışma grubunda aydınlanmış onam imzalamayan hastalar, alışılmışın dışında çalışmanın kontrol koluna dahil edildi.

Sağlık Bakanlığı, 26.03.2020'de yayınladığı COVID-19 Teması Olan Sağlık Çalışanlarının Değerlendirilmesi adlı rehberde, yüksek temas riskli sağlık çalışanları için proflakside hidroksiklorokin kullanımını önermiştir; yani temas sonrası proflakside.

Etkinliği kanıtlanmadan Plaquenil vb ilaçların kitleler halinde proflaktik olarak denenmesi, virüsün doğal sürecinden çok daha hızlı mutasyon geçirmesine, direnç kazanmasına ve yakın bir gelecekte elimizde yeni bir virüs yaratmamıza ve yeni bir salgın geçirmemize sebep olabilir!

Bu virüs için daha şimdiden kritik olmayan 100'e yakın mutasyon tanımlanmış durumda. Yan etkisi yok diye bonibon gibi yutulan ilaçlar, virüsün direnç mekanizmalarını zorlayacaktır.

Plaquenil aldığı için korunduğunu sanmak ise bir başka yanılgı... Virüs yayıldıkça daha fazla mutasyona uğrama olasılığı var; bu süreç rastgeledir ve özellikle genetik sürüklenme dediğimiz süreç devrededir. İşte bu yüzden, virüsü yayarak evrimine, değişimine olanak tanımak ilaç keşfini de olumsuz etkileyecek daha büyük bir risktir.

FDA, Plaquenil'in "korucu amaçlı" kullanımına onay vermemiştir. FDA, COVID-19 tedavisinde kullanımı için de onay vermemiştir, fakat ülkemizde hastaneye yatacak kadar durumu ciddi olan COVID-19'lu vakaların tedavisinde denenmektedir (bakınız aşağıda Sağlık Bakanlığı COVID-19 Erişkin Hasta Yönetimi ve Tedavisi Rehberi).

- İlgili konu: Sıtma ilacı Plaquenil, koronavirüs hastalığı (COVID-19) için bir çare olabilir mi? (detaylı)

Azitromisin

Fransa'da hidroksiklorokin ile yapılan küçük çaplı ve açık etiketli çalışmada, 6 hastada bakteriyel süperenfeksiyon riskini azaltmak için azitromisin kullanıldı. Bu hastaların hepsinde SARS-CoV-2'nin temizlendiği bildirildi. İlgi çekici olsa da, bu sonuçlar daha fazla analiz yapılmasını gerektirir. Kombinasyon tedavisi alan hastalarda daha düşük viral yükler vardı,bununla birlikte tek başına hidroksiklorokin alan hastalarla karşılaştırıldığında, sonuçlar oldukça benzer (6/6 ve 7/9). Hidroksiklorokin ve azitromisin QT uzaması uyarısı taşır ve daha geniş bir grupta kullanıldıklarında artmış kardiyak ölüm riski ile ilişkilendirilebilir.

Kortikosteroidler

Wuhan’da COVID-19 tanısı alan hastaların klinik sonuçlarını değerlendiren 201 vakanın yer aldığı bir çalışma yapılmıştır. Seksen dört hastada (% 41.8) akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişti ve bunların 44'ü (% 52.4) yaşamını yitirdi. Akut solunum sıkıntısı sendromu bulunan hastalar arasında metilprednizolon tedavisinin ölüm riskini azalttığı görüldü.

Plazma transfüzyon tedavisi

ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), devam eden COVID-19 salgını için deneysel tedavilerin kullanımına ilişkin kurallarını güncelledi. Buna göre, yeni tip koronavirüsün yol açtığı hastalık COVID-19 nedeniyle hastanın yaşamı ciddi veya doğrudan tehdit altında kaldığı durumlarda "iyileşmiş hastanın plazması", sadece kritik hastalarda eksperimental (deneysel) olarak kullanılabilecek. Ancak bu uygulamanın sadece vaka bazında ve özel durumda kullanılması koşuluyla "izin" verildiği, fakat COVID-19 tedavisi olarak henüz onaylanmadığı vurgulandı. FDA, sınırlı durumlarda kullanıma izin vermiş olsa da, iyileşmiş hasta plazmasının yüksek etkinlikte tedavi için yapılan araştırmalara katkı sağlayabileceğini düşünüyor.

- İlgili konu: Plazma transfüzyon tedavisi – FDA kritik hastaların için, iyileşen COVID-19'luların kanının kullanılmasına izin verdi (detaylı)

Nitrik oksit

2004 yılındaki SARS-CoV enfeksiyonundan elde edilen bulgular, solunum sıkıntıları olan hastalarda enfeksiyonu tedavi etmek için destekleyici bir önlem olarak inhale nitrik oksidin faydalı olabileceğini göstermektedir. Nitrik oksit ile tedavinin, pulmoner hipertansiyonu azalttığı, şiddetli hipoksiyi iyileştirdiği ve SARS olan kontrol hastalarına kıyasla solunum cihazı desteğinin süresini kısalttığı gözlenmiştir. Şiddetli solunum sıkıntısı sendromu olanlarda hastalık ilerleyişini önlemek amacıyla bir faz 2 çalışması devam etmektedir.

Plazma transfüzyon tedavisi

ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), devam eden COVID-19 salgını için deneysel tedavilerin kullanımına ilişkin kurallarını güncelledi. Buna göre, yeni tip koronavirüsün yol açtığı hastalık COVID-19 nedeniyle hastanın yaşamı ciddi veya doğrudan tehdit altında kaldığı durumlarda "iyileşmiş hastanın plazması", sadece kritik hastalarda eksperimental (deneysel) olarak kullanılabilecek. Ancak bu uygulamanın sadece vaka bazında ve özel durumda kullanılması koşuluyla "izin" verildiği, fakat COVID-19 tedavisi olarak henüz onaylanmadığı vurgulandı. FDA, sınırlı durumlarda kullanıma izin vermiş olsa da, iyileşmiş hasta plazmasının yüksek etkinlikte tedavi için yapılan araştırmalara katkı sağlayabileceğini düşünüyor.

*

*

- İlgili konu: Koronavirüs aşısı ne zaman hazır olacak?

*

*

Sağlıklı ve mutlu kalın...
Kaynak:

Updated: Mar 23, 2020 - Author: David J Cennimo, MD, FAAP, FACP, AAHIVS; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD et al.
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment & Management.
emedicine.medscape.com/article/2500114-treatment
Sayfada yer alan yazılar sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.