კორონავირუსული დაავადება 2019 (COVID-19): მკურნალობა და მართვა — ახალი იმედისმომცემი კვლევები

COVID-19-ის შესაძლო მკურნალობები

ახალი კორონავირუსული დაავადება COVID-19ევროპასა და ჩრდილოეთ ამერიკაში სწრაფად ვრცელდება. მზარდი ეპიდემიის კონტროლისა და ავადმყოფთა მკურნალობის შეზღუდული არჩევანი გვაქვს. უპირველესად დაავადების პრევენციაა უმნიშვნელოვანესი; ამისთვის კარანტინი, იზოლაცია, ინფექციის კონტროლი და პაციენტების მხარდამჭერი მოვლა დიდ როლს თამაშობს. რაც გვაკლია, არის ინფიცირებულთა სამკურნალო სპეციფიკური ანტივირუსული წამალი და გადაცემის შემამცირებელი სპეციალური ვაქცინა.

შენიშვნა: ახალი კორონავირუსის სამეცნიერო სახელია SARS-CoV-2 ხოლო ამ ვირუსით გამოწვეული დაავადების სახელია COVID-19 ასე განისაზღვრა.

შესაძლო მკურნალობებს შორის მრავალი ანტივირუსული აგენტი, იმუნოთერაპია და ვაქცინა იკვლევა და ვითარდება. პერსპექტიული კვლევები შეიძლება ასე ჩამოვთვალოთ;

ახალი კორონავირუსული დაავადების მკურნალობაში „გამოსაცდელი“ ანტივირუსული აგენტები

რემდესევირი

ფართო მოქმედების ანტივირუსული რემდესევირი ნუკლეოტიდის ანალოგი წინამორბედი წამალია. 2003 წლის SARS-CoV-1-ისა და 2012 წლის MERS-CoV-ის ჩათვლით, ქსოვილურ კულტურებში (ლაბორატორიაში) ადამიანის კორონავირუსების გამრავლების შეჩერება აჩვენა. ცხოველურ მოდელებში ეფექტიანობა SARS-CoV-1-ისა და MERS-CoV-ისთვის დადასტურდა. გარდა ამისა, რემდესივირი ებოლას ვირუსული ინფექციების III ფაზის კლინიკურ კვლევებშიმონაწილეობს.

აშშ-ში, სამხრეთ კორეასა და ჩინეთში COVID-19-ის სამკურნალოდ რემდესივირი რამდენიმე 3 ფაზის კვლევაში ფასდება. ლაბორატორიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ რემდესივირი + ინტერფერონ ბეტას (IFNb) ანტივირუსული აქტივობა ლოპინავირ / რიტონავირს სჯობდა. აღწერილია, რომ რემდესივირის პრევენციული და სამკურნალო გამოყენება თაგვებში ფილტვის ფუნქციას აუმჯობესებს და მძიმე ფილტვის დაავადებას ამცირებს.

ლოპინავირი / რიტონავირი

HIV პროტეაზის ინჰიბიტორების ლოპინავირისა და რიტონავირის კომბინაცია (Kaletra) ერთ-ერთი ანტივირუსული კანდიდატია. 3CL პროტეაზაზე მოქმედ ლოპინავირს SARS-CoV-2-ის წინააღმდეგ ზომიერი ანტივირუსული ეფექტი აქვს. ბიოშეღწევადობის გამზრდელ რიტონავირთან ერთად MERS-ის კლინიკურ გამოცდებში მონაწილეობდა. ლოპინავირი + რიტონავირი განსაკუთრებით გამოირჩევა ფართო ხელმისაწვდომობითა და დაუყოვნებლივ დანიშვნის შესაძლებლობით. COVID-19-ში მისი გამოყენების რამდენიმე შემთხვევის ანგარიში და სერია არსებობს, თუმცა ეფექტიანობა გარკვეული არ არის.

ჩინეთში, ეპიდემიის ეპიცენტრ ვუჰანში, COVID-19 პაციენტებში ლოპინავირი + რიტონავირის ეფექტიანობა გამოცადეს. კვლევა ჟანგბადის გაჯერების % 94-ის ან ნაკლები მაჩვენებლის მქონე 160 პაციენტის მონაცემებს ეძებდა და კომბინაცია მონაწილეებს შემთხვევითად ეძლეოდათ. ეს მართლაც გმირული ძალისხმევა იყო: Hubei-ს მაღალი ინფიცირების რისკის მქონე ჯანდაცვის მუშაკები გამანადგურებელ ეპიდემიაში პაციენტებს უვლიდნენ და ამავდროულად რთულად მოსაპოვებელ მაღალი ხარისხის კლინიკურ მონაცემებს აგროვებდნენ. გუნდმა არამარტო წარმატებას მიაღწია, არამედ დაგეგმილზე მეტი პაციენტი (199) ჩართო.

სამწუხაროდ, შედეგები სასურველს სრულად ვერ შეესაბამა. კლინიკურ გაუმჯობესებაში სხვაობა არ ყოფილა. თუმცა ლოპინავირი + რიტონავირის ჯგუფში ნაკლები სიკვდილი დაფიქსირდა. მეორე მხრივ, ეს წამლები ვირუსის გადამდებლობის დატვირთვას ვერ თრგუნავდა.

კვლევას ორი მნიშვნელოვანი სირთულე ჰქონდა: პირველ რიგში, რთული პოპულაცია შეირჩა — ინფექცია უკვე გვიან ეტაპზე იყო და მნიშვნელოვანი ქსოვილური დაზიანება არსებობდა. მეორე მხრივ, ლოპინავირი SARS-CoV-2-ის მიმართ განსაკუთრებით ძლიერი არ იყო. მიუხედავად იმისა, რომ ლოპინავირი + რიტონავირი COVID-19 პაციენტებში დიდად ეფექტიანი არ ჩანს, კვლევა იმედისმომცემია იმით, რომ ეპიდემიურ პირობებშიც სწრაფი და მაღალი ხარისხის რანდომიზებული კლინიკური კვლევები შესაძლებელია. კვლევების გაგრძელებით ძლიერი იარაღების მიღება აშკარაა.

რინტატოლიმოდი

TLR-3 აგონისტი რინტატოლიმოდი იაპონიაში ტოკიოს უნივერსიტეტის ინფექციური დაავადებების ეროვნულ ინსტიტუტში COVID-19-ის შესაძლო მკურნალობად იცდება. იგი ფართო მოქმედების ანტივირუსული აგენტია.

სხვა ანტივირუსული საშუალებები

COVID-19-ის წინააღმდეგ გამოსაცდელ სხვა ანტივირუსულებს შორისაა აზვუდინი (ნუკლეოზიდური უკუტრანსკრიპტაზის ინჰიბიტორი), დანოპრევირი (NS3 / 4A HCV პროტეაზის ინჰიბიტორი), პლიტიდეპსინი (EF1A-ს უტევს) და ფავიპირავირი (ვირუსული RNA პოლიმერაზის ინჰიბიტორი).

ესპანეთის ექსპერიმენტული კვლევები აცხადებს, რომ პლიტიდეპსინი ვირუსის გამრავლებასა და გავრცელებაში საკვანძო EF1A-ს უტევს.

ფავიპირავირის COVID-19-ზე ზომიერი ანტივირუსული მოქმედების წინასწარი შედეგები ჩინეთის კვლევიდან გახდა ცნობილი, მიუხედავად იმისა, რომ ძირითად მწარმოებელ კომპანიას ეფექტიანობა არ დაუდასტურებია. ფავიპირავირი (Avigan) იაპონიასა და ჩინეთში გრიპისთვის (ინფლუენცისთვის) დამტკიცებულია და COVID-19-ში იკვლევა.

- დაკავშირებული თემა: რა არის ფავიპირავირი? ჩინეთის მიხედვით, იაპონური გრიპის წამალი კორონავირუსის სამკურნალოდ ეფექტიანია (დეტალურად)

იმუნომოდულატორები და სხვა მკურნალობები

ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორები

ინტერლეიკინ-6 (IL-6) ინჰიბიტორები შეიძლება სასარგებლო იყოს მძიმე COVID-19 ინფექციებში ციტოკინების გამოყოფით (ციტოკინური შტორმით) გამოწვეული ფილტვის ქსოვილის მძიმე დაზიანებისას.

16 მარტს 2020 წელს Sanofi-მ და Regeneron-მა IL-6 ინჰიბიტორის სარილუმაბის (Kevzara) 2/3 ფაზის კვლევის დაწყება გამოაცხადეს. აშშ-ის კომპონენტი ნიუ-იორკში დაიწყება. მრავალცენტრულ, ორმაგად ბრმა 2/3 ფაზის გამოცდას ორნაწილიანი ადაპტაციური დიზაინი აქვს და 400 პაციენტს ელოდება. პირველი ნაწილი აშშ-ის დაახლოებით 16 უბანში მძიმე COVID-19 პაციენტებში სარილუმაბის ცხელებაზე გავლენასა და დამატებითი ჟანგბადის საჭიროების ცვლილებას შეაფასებს. მეორე, უფრო დიდი ნაწილი ხანგრძლივ შედეგებს, მათ შორის სიკვდილის პრევენციასა და მექანიკური ვენტილაციის, დამატებითი ჟანგბადის და / ან ჰოსპიტალიზაციის შემცირებას შეაფასებს.

სხვა IL-6 ინჰიბიტორის, ტოცილიზუმაბის(Actemra) მწარმოებელი Genentech კონტროლირებული III ფაზის კლინიკური გამოცდის დასაწყებად FDA-სთან თანამშრომლობს. მიზანია 2020 წლის აპრილის დასაწყისში კვლევის მსოფლიოში დაახლოებით 330 პაციენტით ჩატარება.

ჰიდროქსიქლოროქინი და ქლოროქინი (მალარიის წამლები)

ჰიდროქსიქლოროქინი და ქლოროქინი მალარიის წამლებია იმუნომოდულატორული მოქმედებით და ამიტომ აუტოიმუნური მდგომარეობებისთვის (მაგალითად სისტემური წითელი მგლურა, რევმატოიდული ართრიტი) ფართოდ გამოიყენება. როგორც პოლიმერაზის ინჰიბიტორებს, მათ ასევე მიაწერენ ვირუსული რეპლიკაციის pH-ზე დამოკიდებული ეტაპების ინჰიბირებასა და ფაგოლიზოსომის ალკალიზებით დამატებით ანტივირუსულ აქტივობას.

Wang-მა და კოლეგებმა განაცხადეს, რომ ქლოროქინი SARS-CoV-2-ს in vitro ეფექტიანად თრგუნავს. ქლოროქინისა და ჰიდროქსიქლოროქინის ფარმაკოლოგიური აქტივობა SARS-CoV-2-ით ინფიცირებულ Vero უჯრედებზე გამოცადეს. თითოეულისთვის ფიზიოლოგიაზე დაფუძნებული ფარმაკოკინეტიკური მოდელები შექმნეს. ჰიდროქსიქლოროქინი in vitro უფრო ძლიერი აღმოჩნდა. ამ მოდელებით ავტორები 400 mg PO BID ჰიდროქსიქლოროქინს, შემდეგ კი 4 დღის განმავლობაში 200 mg BID დატვირთვის დოზას გვთავაზობენ.

მსოფლიო COVID-19 ეპიდემიიდან გამოქვეყნებულ ანგარიშებში კრიტიკულ პაციენტებში ამ წამლების ციტოკინების გამოყოფის სინდრომის კონტროლის შესაძლო სარგებელი შეფასდა.

ჩინეთის მრავალცენტრული თანამშრომლობის ჯგუფის კონსენსუსით, COVID-19 პნევმონიისას შეიძლება 10 დღის განმავლობაში დღეში ორჯერ ტაბლეტის 500 mg (300 mg ფუძე) ქლოროქინის ფოსფატი განიხილონ. რეცენზირებული სამკურნალო შედეგის არქონის მიუხედავად, Gao და კოლეგები ამტკიცებენ, რომ 100 პაციენტმა მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება აჩვენა დოკუმენტირებული ტოქსიკურობის გარეშე. ეს მალარიის პროფილაქტიკისთვის კვირაში გამოყენებული ქლოროქინის ტიპურ დოზაზე 14-ჯერ მეტი და სამკურნალო დოზაზე 4-ჯერ მეტი რომაა, უნდა აღინიშნოს. COVID-19-ის გავრცელების გათვალისწინებით გულის ტოქსიკურობას ყურადღება უნდა მიექცეს. ასევე ადრე ქლოროქინი მრავალი სხვა ვირუსის წინააღმდეგ in vitro აქტიური, კლინიკურ კვლევებში კი არაეფექტიანი აღმოჩნდა.

ფრანგებმა COVID-19-ის მკურნალობისა და გავრცელების პრევენციისთვის ჰიდროქსიქლოროქინი კარგი უსაფრთხოების პროფილის მქონე შესაძლო უფრო ძლიერ საშუალებად აირჩიეს. ეფექტიანობის შემთხვევაში ოპტიმალური რეჟიმი უცნობია, თუმცა ზოგი ექსპერტი დღეში 600-800 mg-ის მსგავს მაღალ დოზას ურჩევს. მიმდინარეობს ჯანდაცვის მუშაკებსა თუ ოჯახურ კონტაქტებში ექსპოზიციისშემდგომი პროფილაქტიკის კვლევა (ახალი ცნება: კონტაქტისშემდგომი პროფილაქტიკა).

საფრანგეთის ბოლო კვლევაში ჰიდროქსიქლოროქინით ნამკურნალები პაციენტები სტანდარტული მოვლის ჯგუფს შეადარეს. არასრული მონაცემების მქონე 6 პაციენტის გამორიცხვის შემდეგ 20 მიმღებში ვირუსი 6. დღეს ცხვირ-ხახის ნიმუშში არ გამოჩნდა (% 70 გასუფთავება [14/20] -% 12.5 [2/16]). ეს ანგარიშგების უჩვეულო გზაა, რადგან 6. დღის ნაზოფარინგეალური კლირენსის კლინიკური კორელაცია უცნობია და რამდენიმე პაციენტის სტატუსი რამდენიმე დღეში შეიცვალა (უარყოფითიდან დადებითად). ამ საბოლოო წერტილის არჩევა ავტორებს არ აუხსნიათ, თუმცა გამორიცხული 6 პაციენტიდან 4-ს იმ დროს უარყოფითი შედეგი (ინტენსიური თერაპია ან სიკვდილი) ჰქონდა და ანალიზში არ მოხვდა. ასევე ინფორმირებული თანხმობის არმომწერი პაციენტები უჩვეულოდ საკონტროლო ჯგუფში ჩართეს.

ჯანდაცვის სამინისტრომ 26.03.2020-ში გამოქვეყნებულ „COVID-19-თან კონტაქტის მქონე ჯანდაცვის მუშაკების შეფასების“ სახელმძღვანელოში მაღალი კონტაქტური რისკის მუშაკებისთვის ჰიდროქსიქლოროქინის პროფილაქტიკა, ანუ კონტაქტისშემდგომი პროფილაქტიკა, ურჩია.

ეფექტიანობის დამტკიცებამდე Plaquenil-ისა და მსგავსი წამლების მასობრივმა პრევენციულმა გამოცდამ შეიძლება ვირუსის ბუნებრივ პროცესზე გაცილებით სწრაფი მუტაცია გამოიწვიოს, რეზისტენტობა შესძინოს და ახლო მომავალში ახალი ვირუსისა და ახალი ეპიდემიის შექმნამდე მიგვიყვანოს!

ამ ვირუსში უკვე დაახლოებით 100 არაკრიტიკული მუტაციაა აღწერილი. გვერდითი მოვლენების არქონის იმედით კანფეტივით გადაყლაპული წამლები ვირუსის რეზისტენტობის მექანიზმებზე ზეწოლას მოახდენს.

Plaquenil-ის მიღებით დაცულობის რწმენა კიდევ ერთი შეცდომაა... გავრცელებისას ვირუსის მეტი მუტაციის ალბათობა არსებობს; პროცესი შემთხვევითია და განსაკუთრებით გენეტიკური დრეიფი მოქმედებს. ამიტომ გავრცელებით მისი ევოლუციისა და ცვლილების დაშვება უფრო დიდი რისკია, რომელიც წამლის აღმოჩენასაც უარყოფითად შეეხება. FDA-ს Plaquenil-ის „დამცავი მიზნით“ გამოყენება არ დაუმტკიცებია. FDA-ს არც COVID-19-ის სამკურნალოდ დაუმტკიცებია, თუმცა ჩვენს ქვეყანაში ჰოსპიტალიზაციის მომთხოვნი სიმძიმის COVID-19 შემთხვევებში იცდება (იხილეთ ქვემოთ ჯანდაცვის სამინისტროს COVID-19 ზრდასრული პაციენტის მართვისა და მკურნალობის სახელმძღვანელო).

- დაკავშირებული თემა: შეიძლება მალარიის წამალი Plaquenil კორონავირუსული დაავადების (COVID-19) გამოსავალი იყოს? (დეტალურად)

აზითრომიცინი

საფრანგეთის მცირე, ღია ეტიკეტის ჰიდროქსიქლოროქინის კვლევაში 6 პაციენტში ბაქტერიული სუპერინფექციის რისკის შესამცირებლად აზითრომიცინი გამოიყენეს. ყველა მათგანში SARS-CoV-2-ის გასუფთავება აღიწერა. საინტერესოა, თუმცა მეტ ანალიზს მოითხოვს. კომბინაციის მიმღებებში ვირუსული დატვირთვა დაბალი იყო, მაგრამ მხოლოდ ჰიდროქსიქლოროქინის მიმღებებთან შედეგები საკმაოდ მსგავსი აღმოჩნდა (6/6 და 7/9). ჰიდროქსიქლოროქინსა და აზითრომიცინს QT გახანგრძლივების გაფრთხილება აქვთ და ფართო ჯგუფში გულისმიერი სიკვდილის გაზრდილ რისკს შეიძლება უკავშირდებოდეს.

კორტიკოსტეროიდები

ვუჰანში COVID-19 პაციენტების კლინიკური შედეგების შესაფასებელი 201-შემთხვევიანი კვლევა ჩატარდა. ოთხმოცდაოთხ პაციენტს (% 41.8) მწვავე რესპირაციული დისტრესის სინდრომი (ARDS) განუვითარდა და მათგან 44 (% 52.4) დაიღუპა. ARDS-ის მქონე პაციენტებში მეთილპრედნიზოლონი სიკვდილის რისკს ამცირებდა.

პლაზმის ტრანსფუზიური მკურნალობა

აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) მიმდინარე COVID-19 ეპიდემიისთვის ექსპერიმენტული მკურნალობების გამოყენების წესები განაახლა. შესაბამისად, ახალი ტიპის კორონავირუსით გამოწვეული დაავადება COVID-19 როდესაც პაციენტის სიცოცხლეს სერიოზულად ან უშუალოდ ემუქრება, „გამოჯანმრთელებული პაციენტის პლაზმა“ მხოლოდ კრიტიკულად მძიმე პაციენტებში ექსპერიმენტულად შეიძლება გამოიყენონ. თუმცა აღინიშნა, რომ მხოლოდ ინდივიდუალურ შემთხვევებში და განსაკუთრებულ ვითარებაში გამოყენების პირობით გაიცა „ნებართვა“, ხოლო COVID-19-ის მკურნალობად ჯერ არ დამტკიცებულა ამას ხაზი გაესვა. მიუხედავად შეზღუდულ სიტუაციებში გამოყენების ნებართვისა, FDA ფიქრობს, რომ გამოჯანმრთელებულთა პლაზმას მაღალეფექტიანი მკურნალობის კვლევებში წვლილის შეტანა შეუძლია.

- დაკავშირებული თემა: პლაზმის ტრანსფუზიური მკურნალობა — FDA-მ კრიტიკული პაციენტებისთვის COVID-19-დან გამოჯანმრთელებულთა სისხლის გამოყენება დაუშვა (დეტალურად)

აზოტის ოქსიდი

2004 წლის SARS-CoV ინფექციის მონაცემები აჩვენებს, რომ საინჰალაციო აზოტის ოქსიდი სუნთქვითი გაჭირვების მქონე პაციენტებში ინფექციის სამკურნალო დამხმარე ზომად სასარგებლო შეიძლება იყოს. დაფიქსირდა ფილტვის ჰიპერტენზიის შემცირება, მძიმე ჰიპოქსიის გაუმჯობესება და SARS-ის საკონტროლო პაციენტებთან შედარებით ვენტილაციური მხარდაჭერის დროის შემოკლება. მძიმე რესპირაციული დისტრესის სინდრომში პროგრესიის ასარიდებლად მიმდინარეობს 2 ფაზის კვლევა.

რენინ-ანგიოტენზინის სისტემის ბლოკადა

ვირუსის უჯრედში შესასვლელად მასპინძელ უჯრედზე შესაფერისი რეცეპტორი უნდა იყოს. კორონავირუსი უჯრედს სამიზნეში არსებული ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტი-2-ის (ACE-2) გამოყენებით უკავშირდება.

პირველ ანგარიშებში COVID-19 პაციენტებში ACE-2-ზე დამიზნებული ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორების (ACEIs) და ანგიოტენზინის რეცეპტორის ბლოკერების (ARBs) გამოყენება ივარაუდეს. თუმცა სამკურნალო სარგებელი სადავოა, რადგან ACEI და ARB მიმღებებში ACE-2-ის წარმოების ზრდას ვარაუდობენ, რაც COVID-19-ისადმი მიდრეკილებას შეიძლება ქმნიდეს. ამავე დროს ფიზიოლოგიურად ACEI ანგიოტენზინ 2-ს ანგიოტენზინ 1-7-ად გარდაქმნის, სისხლძარღვებს აფართოებს და ფილტვის დაზიანებისგან დამცავი შეიძლება იყოს. ამიტომ გაურკვეველია, ACE-2 რეცეპტორების მეტი წარმოქმნა ადამიანის ფილტვებში SARS-CoV-2-ის გავლენას გაზრდის თუ შეამცირებს.

ACEI-ებისა და ARB-ების მიერ ACE-2 დონის ზრდაზეც ურთიერთგამომრიცხავი მონაცემებია. ზოგი ცხოველური კვლევა ACEI-ებისა და ARB-ების მიერ ACE-2-ის წარმოების ზრდას ვარაუდობს, სხვები კი ამ გავლენის არქონას ამტკიცებს.

მინესოტის უნივერსიტეტში მიმდინარეობს ლოზარტანის ორი კლინიკური კვლევა ჰოსპიტალიზებულ და ამბულატორიულ COVID-19 პაციენტებში. ლოზარტანი ანგიოტენზინის რეცეპტორის ბლოკერია (ARB). შედეგები ARB-ების COVID-19 მკურნალობაში შესაძლო როლზე ინფორმაციას მოგვცემს.

*

გარე შინაარსის სანახავად მართეთ პარამეტრები

გარე შინაარსის სანახავად მართეთ პარამეტრები

როდის იქნება კორონავირუსის ვაქცინა მზად? 

*

გარე შინაარსის სანახავად მართეთ პარამეტრები

გარე შინაარსის სანახავად მართეთ პარამეტრები