علاج سرطان البروستاتا المتقدم – تاريخه وآخر ما وصل إليه

علاج سرطان البروستاتا المتقدم

يقوم علاج سرطان البروستاتا على إزالة تأثير الأندروجينات (الهرمونات الذكرية) كالتستوستيرون، وهو ما نسميه في علم الأورام الإخصاء بهذا المصطلح. النقيلي (المرحلة 4) في سرطان البروستاتا، كان بدء العلاج بتثبيط الأندروجين وحده هو المعيار سابقًا. لكن التطورات الأخيرة غيّرت النهج العلاجي تمامًا. وأثبتت العلاجات الهرمونية الجديدة والعلاج الكيميائي فعاليتها أيضًا في مرحلة مبكرة من المرض.

يمكن دراسة الأدوية الهرمونية المستخدمة لعلاج سرطان البروستاتا النقيلي ضمن 5 فئات:

1. استئصال الخصيتين جراحيًا
2. ناهضات LHRH: غوسيريلين وليوبروليد
3. مضاد الأندروجين وحده: بيكالوتاميد ونيلوتاميد وفلوتاميد وسيبروتيرون أسيتات
4. ناهض LHRH + مضاد الأندروجين
5. العلاجات الهرمونية الجديدة: أبيراتيرون (Zytiga)، وإنزالوتاميد (Xtandi)، وأبالوتاميد (Erleada)، ودارولوتاميد

ملاحظة: لم تُذكر مضادات LHRH هنا لقلة استخدامها وعدم وجودها في بلدنا.

ما استئصال الخصيتين (الإخصاء الجراحي)؟

كان العلاج القياسي سابقًا للمريض النقيلي استئصال الخصيتين، أي الإخصاء الجراحي بإزالة الخصيتين أو قطع الحبل المنوي. لكنه تُرك بنسبة %94 لأسباب منها آثاره النفسية الاجتماعية السلبية ودوامه وعدم إتاحة العلاج المتقطع. ورغم شيوع الإخصاء الدوائي (ناهضات LHRH) بدلًا منه الآن، فإنه لا يزال يُعد أرخص العلاجات وأكثرها فعالية والمعيار الذهبي.

ناهضات LHRH (الإخصاء الدوائي، الإخصاء الكيميائي)

تتوفر لناھضات LHRH أشكال حقنية شهرية، وكل 3 أشهر، وكل 6 أشهر. وقد تسبب هذه الأدوية في أول 1 أسبوع ارتفاعًا مؤقتًا في التستوستيرون ونموًا قصير الأمد للورم (تأثير التوهج). وقد يزيد ذلك الآلام المرتبطة بـ نقائل العظام ، بل إذا انتشر إلى العمود الفقري قد يزيد انضغاط الحبل الشوكي ، وقد يزيد تضيق مخرج المثانة ويسبب صعوبة التبول. ولتجنب التوهج يلزم إعطاء مضاد للأندروجين (بيكالوتاميد) عدة أسابيع بالتزامن مع ناهضات LHRH أو قبلها.

مضادات الأندروجين: أكثر الأدوية استخدامًا في هذه المجموعة هو بيكالوتاميد(Casodex، Casomid، Procalut). ولا يُوصى باستخدامه وحده في سرطان البروستاتا.

الاستخدام المشترك لناھضات LHRH + مضاد الأندروجين: نظرًا إلى أن إضافة مضاد الأندروجين (بيكالوتاميد ونيلوتاميد وفلوتاميد وسيبروتيرون أسيتات) إلى تثبيط الأندروجين بناهضات LHRH وحدها لا تساهم في البقاء الكلي إلا بنسبة %2-3 كحد أقصى، فقد تُرك غالبًا الاستخدام المشترك الطويل. وفي المرض النقيلي بلغ البقاء الكلي لمدة 5 سنوات %25.4 في الذراع المشتركة، و%23.6 في ذراع تثبيط الأندروجين وحده (Lancet 2000). لكن الدراسات الحديثة أظهرت مساهمة واضحة في البقاء بإضافة العلاجات الهرمونية الجديدة إلى ناهضات LHRH بدلًا من القديمة، مثل بيكالوتاميد (كما يرد أدناه).

العلاجات الحالية لسرطان البروستاتا النقيلي

مع تثبيط الأندروجين منفردًا أو مركبًا يتطور تقدم للمرض النقيلي بعد وسيط قدره 18-36 شهرًا. وهذا يعني أن المرض أصبح مقاومًا للإخصاء، ويُسمى سرطان البروستاتا المقاوم للإخصاء بهذه التسمية. وبعد تطور المقاومة يصبح سرطان البروستاتا مرضًا غير قابل للشفاء الكامل.

حتى عام 1996 كان وسيط البقاء لمريض كهذا نحو 12 شهرًا. ثم تحقق بعض التحسن بإضافة العلاج الكيميائي إلى الهرموني. وبدأت أول موافقة على دواء للعلاج الكيميائي عام 1996 بميتوكسانترون. ثم حصل دوسيتاكسيل على الموافقة عام 2004. وفي المرض المقاوم للإخصاء تحقق بميتوكسانترون بقاء نحو 16 شهرًا، مقابل 18.9 شهرًا بدوسيتاكسيل؛ وهكذا أصبح دوسيتاكسيلمعيارًا للمرض المقاوم للإخصاء. لكن حتى عام 2010 لم يتوفر خيار يساهم في البقاء عند تقدم المرض بعده. وحصل كابازيتاكسيل (Jevtana) عام 2010، بدراسته التي أطالت البقاء بعد دوسيتاكسيل، على موافقة FDA للاستخدام.

يمكن أدناه مشاهدة مراحل مرضى سرطان البروستاتا عند التشخيص حاليًا ومدة البقاء بحسب المرحلة:

التسلسل الزمني لموافقات FDA على علاجات سرطان البروستاتا المتقدم

ما أفضل علاج أولي لسرطان البروستاتا النقيلي؟

أظهرت دراسات السنوات الأخيرة أن المرضى مرتفعي الخطورة بسرطان البروستاتا، عند بدء علاجهم بتثبيط الأندروجين وحده (الإخصاء الدوائي أو الجراحي)، تكون النتائج غير كافية جدًا. فمع هذه العلاجات يبقى وسيط البقاء دون تقدم لدى مرتفعي الخطورة 18-20 شهرًا، والبقاء الكلي 24-36 شهرًا.

أثبتت التطورات الأخيرة فائدة إضافة العلاجات الهرمونية الجديدة أو الكيميائية إلى تثبيط الأندروجين في البقاء الكلي، خاصةً لدى ذوي حجم الورم الكبير وعوامل الخطر المرتفعة. ولذلك يجب تقييم كل مريض نقيلي وفق حجم الورم وفئة الخطر وبدء العلاج بحسبهما. وإذا حمل الورم عوامل خطورة مرتفعة أو كان عبؤه كبيرًا، فلا ينبغي البدء بالإخصاء الدوائي أو الجراحي وحده.

والمقصود هنا بـ عبء الورم الكبير أو المريض مرتفع الخطورةيمكن التعبير عنه تقريبًا بما يلي:

• درجة Gleson ≥ 8، نقائل حشوية (أعضاء داخلية) قابلة للقياس، ≥ 3 نقائل عظمية، PSA زمن تضاعفه <9 أشهر، وPSA ≥ 20-40 ng/mL

1. العلاج الأولي للمرضى النقيليين ذوي حجم الورم الكبير والخطورة المرتفعة

لأن الجمع مع دوسيتاكسيل أو أبيراتيرون أظهر فائدة واضحة للبقاء بدل تثبيط الأندروجين (الإخصاء) وحده، ينبغي التفكير به خيارًا 1 للعلاج في هذه المجموعة. والعلاج الكيميائي معتمد في بلدنا بهذه المرحلة، لكن أبيراتيرون وإنزالوتاميد لم يُعتمدا فيها بعد. وأحدث موافقة من FDA في هذه المرحلة جاءت بدراسة ARCHER، لصالح إنزالوتاميد في ديسمبر 2019 (لم تُضف دراسة ARCHER إلى الرسم أدناه لأن بيانات البقاء دون تقدم والبقاء الكلي لم تنضج بعد).

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

إدارة التفضيلات لعرض المحتوى الخارجي

2. علاج المرض النقيلي المتقدم بعد الإخصاء

أ) المريض الذي لم يتلق العلاج الكيميائي: إذا اقتصر العلاج الأولي لسرطان البروستاتا النقيلي على تثبيط الأندروجين، أي الإخصاء، ثم تقدم المرض، تتوفر خيارات مثل دوسيتاكسيل وأبيراتيرون وإنزالوتاميد والراديوم-223 و Sipuleucel-T وغيرها من الخيارات العلاجية المتاحة. أما تحديد أي من هذه العلاجات يُفضّل استخدامه فهو قرار يُتخذ على أساس حالة كل مريض بصورة فردية.

ب) المريض الذي تلقى العلاج الكيميائي: إذا تلقى المريض دوسيتاكسيل بسبب تطور مقاومة الإخصاء، ثم تقدم مرضه بعده، تتوفر خيارات مثل كابازيتاكسيل وأبيراتيرون وإنزالوتاميد.

علاج سرطان البروستاتا غير النقيلي الذي تقدم تحت الإخصاء

المقصود مرضى لديهم نكس موضعي كيميائي حيوي أو شعاعي بعد علاج الخط الأول (الإخصاء الدوائي أو الجراحي)، لكن دون نقائل بعيدة بعد، باستثناء العقد الحوضية. وتكسر إضافة إنزالوتاميد أو أبالوتاميد أو دارولوتاميد إلى تثبيط الأندروجين (الإخصاء) مقاومة الإخصاء، وتطيل بوضوح الوقت حتى النقائل، وبالتالي البقاء الكلي.

موضوع ذو صلة:

- كل شيء عن تشخيص سرطان البروستاتا وعلاجه