პროსტატის გვიანი სტადიის კიბოს მკურნალობა — ისტორია და მიღწეული უახლესი ეტაპი

პროსტატის გვიანი სტადიის კიბოს მკურნალობა

პროსტატის კიბოს მკურნალობა ტესტოსტერონის მსგავსი ანდროგენების (მამაკაცის ჰორმონების) ეფექტების გაუქმებაზეა დაფუძნებული, რასაც ონკოლოგიაში კასტრაციას ვუწოდებთ. მეტასტაზური (4-ე სტადიის) პროსტატის კიბოში მკურნალობის მხოლოდ ანდროგენული სუპრესიით (დათრგუნვით) დაწყება ადრე სტანდარტული მკურნალობა იყო. თუმცა ბოლო მიღწევებმა პროსტატის კიბოს მკურნალობის მიდგომა სრულად შეცვალა. ახალმა ჰორმონულმა მკურნალობებმა და ქიმიოთერაპიამ დაავადების ადრეულ ეტაპზეც დაამტკიცა ეფექტიანობა.

მეტასტაზური პროსტატის კიბოს მკურნალობაში გამოყენებული ჰორმონული წამლები 5 კლასად შეიძლება განვიხილოთ:

1. ორქიექტომიის ოპერაცია
2. LHRH აგონისტები: goserelin, ლეიპროლიდი
3. მხოლოდ ანტიანდროგენი: ბიკალუტამიდი, ნილუტამიდი, ფლუტამიდი, ციპროტერონის აცეტატი
4. LHRH აგონისტი + ანტიანდროგენი
5. ახალი ჰორმონული მკურნალობები: აბირატერონი (Zytiga), ენზალუტამიდი (Xtandi), აპალუტამიდი (Erleada), დაროლუტამიდი

შენიშვნა: LHRH ანტაგონისტები აქ არ განხილულა, რადგან იშვიათად გამოიყენება და ჩვენს ქვეყანაში არ არის.

რა არის ორქიექტომია (ქირურგიული კასტრაცია)?

მეტასტაზურ პაციენტში ადრე სტანდარტული მკურნალობა ორქიექტომია (ქირურგიული კასტრაცია) იყო, ანუ ოპერაციით სათესლეების მოცილება ან სათესლე ბაგირაკის გადაკვეთა. თუმცა უარყოფითი ფსიქოსოციალური ეფექტების, მუდმივობისა და წყვეტილი (ინტერმიტენტული) მკურნალობის შესაძლებლობის არქონის გამო მასზე %94-ით უარი ითქვა. მიუხედავად იმისა, რომ ორქიექტომიის ნაცვლად ახლა მედიკამენტური კასტრაცია (LHRH აგონისტები) უფრო გამოიყენება, ორქიექტომია კვლავ ყველაზე იაფ და ეფექტიან ოქროს სტანდარტულ მკურნალობად მიიჩნევა.

LHRH აგონისტები (მედიკამენტური კასტრაცია, ქიმიური კასტრაცია)

LHRH აგონისტების წამლებს ყოველთვიური, 3-თვიანი და 6-თვიანი ინექციების ფორმები აქვს. ამ წამლებმა პირველ 1 კვირაში ტესტოსტერონის დონის დროებითი ზრდა და ამის გამო სიმსივნის ხანმოკლე ზრდა შეიძლება გამოიწვიოს (flare ეფექტი). ამ flare ეფექტის გამო ძვლის მეტასტაზებთან დაკავშირებული ტკივილები შეიძლება გაძლიერდეს, ხოლო ხერხემალში გავრცელებისას ზურგის ტვინის კომპრესიაც გაზარდოს, შარდის ბუშტის გამოსასვლელი უფრო შეავიწროოს და შარდვა გაართულოს. ამ flare ეფექტის ასაცილებლად LHRH აგონისტებთან ერთად ან წინასწარ რამდენიმე კვირით ანტიანდროგენული მკურნალობა (ბიკალუტამიდი) უნდა მიეცეს.

ანტიანდროგენები: ამ ჯგუფში ყველაზე გამოყენებული წამალია ბიკალუტამიდი(Casodex, Casomid, Procalut). პროსტატის კიბოში მისი დამოუკიდებლად გამოყენება რეკომენდებული არ არის.

LHRH აგონისტები + ანტიანდროგენის კომბინირებული გამოყენება: მხოლოდ LHRH აგონისტებით ანდროგენულ სუპრესიაზე ანტიანდროგენის (ბიკალუტამიდი, ნილუტამიდი, ფლუტამიდი, ციპროტერონის აცეტატი) დამატების წვლილი საერთო გადარჩენაში მაქსიმუმ %2-3 აღმოჩნდა და ამიტომ ხანგრძლივი კომბინირებული გამოყენება უმეტესად მიატოვეს. მეტასტაზურ დაავადებაში 5-წლიანი საერთო გადარჩენა კომბინირებულ ჯგუფში %25.4, მხოლოდ ანდროგენული სუპრესიის ჯგუფში კი %23.6 აღმოჩნდა (Lancet 2000). თუმცა დღეს ახალმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ბიკალუტამიდის მსგავსი ძველი ჰორმონული მკურნალობების ნაცვლად LHRH აგონისტებზე ახალი ჰორმონული მკურნალობის დამატებას გადარჩენაში აშკარა წვლილი აქვს (ქვემოთ განიხილება).

მეტასტაზური პროსტატის კიბოს თანამედროვე მკურნალობები

მხოლოდ ან კომბინირებული ანდროგენული სუპრესიის მკურნალობით მეტასტაზურ დაავადებაში მედიანურად 18-36 თვის შემდეგ პროგრესია (დაავადების წინსვლა) ვითარდება. ეს ნიშნავს, რომ დაავადება კასტრაციისადმი რეზისტენტული გახდა და მას კასტრაციისადმი რეზისტენტული პროსტატის კიბო ეწოდება. კასტრაციისადმი რეზისტენტობის განვითარების შემდეგ პროსტატის კიბო ინკურაბელური (სრულად განუკურნებელი) დაავადება ხდება.

ასეთ პაციენტში 1996 წლამდე გადარჩენის მედიანა დაახლოებით 12 თვე იყო. შემდეგ ჰორმონულ მკურნალობაზე ქიმიოთერაპიის დამატებით გარკვეული გაუმჯობესება მიიღეს. პირველი ქიმიოთერაპიის წამლის დამტკიცება 1996 წელს მიტოქსანტრონით დაიწყო. შემდეგ 2004 წელს დოცეტაქსელი დამტკიცდა. კასტრაციისადმი რეზისტენტულ პაციენტში მიტოქსანტრონით დაახლოებით 16-თვიანი გადარჩენა მიიღეს, დოცეტაქსელით კი 18.9-თვიანი და ამგვარად დოცეტაქსელიკასტრაციისადმი რეზისტენტულ პაციენტში სტანდარტული გახდა. თუმცა დოცეტაქსელის შემდეგ პროგრესირებულ დაავადებაში 2010 წლამდე გადარჩენაში წვლილის მქონე მკურნალობის არჩევანი არ არსებობდა. კაბაზიტაქსელმა (Jevtana) 2010 წელს დოცეტაქსელის შემდეგ გადარჩენის გამახანგრძლივებელი კვლევით FDA დამტკიცება მიიღო.

ქვემოთ შეიძლება ნახოთ პროსტატის კიბოს მქონე პაციენტების დღევანდელი სტადიები დიაგნოზისას და სტადიის მიხედვით სიცოცხლის ხანგრძლივობა:

პროსტატის გვიანი სტადიის კიბოს მკურნალობების FDA დამტკიცების ქრონოლოგია

რა არის საუკეთესო საწყისი მკურნალობა მეტასტაზური პროსტატის კიბოში?

ბოლო წლების კვლევებმა აჩვენა, რომ მაღალი რისკის პროსტატის კიბოს მქონე პაციენტებში მხოლოდ ანდროგენული სუპრესიით (მედიკამენტური ან ქირურგიული კასტრაციით) მკურნალობის დაწყება საკმაოდ არასაკმარის შედეგს იძლევა. ამ მკურნალობებით მაღალი რისკის ჯგუფში პროგრესირების გარეშე გადარჩენის მედიანა 18-20 თვეზე, საერთო გადარჩენა კი 24-36 თვეზე რჩება.

ბოლო მიღწევებით დადასტურდა, რომ განსაკუთრებით დიდი სიმსივნური მოცულობისა და მაღალი რისკფაქტორების მქონე პაციენტებში ანდროგენული სუპრესიის მკურნალობაზე ახალი ჰორმონული მკურნალობების ან ქიმიოთერაპიის დამატებას საერთო გადარჩენაში წვლილი აქვს. ამიტომ ყოველი მეტასტაზური პაციენტი სიმსივნის მოცულობისა და რისკის კატეგორიის მიხედვით უნდა შეფასდეს და მკურნალობა შესაბამისად დაიწყოს. თუ სიმსივნე მაღალი რისკფაქტორების შემცველია ან სიმსივნური ტვირთი დიდია, მკურნალობა მხოლოდ მედიკამენტური ან ქირურგიული კასტრაციით არ უნდა დაიწყოს.

აქ დიდი სიმსივნური ტვირთის ან მაღალი რისკის პაციენტისქვეშ დაახლოებით შემდეგი იგულისხმება:

• Gleson ქულა ≥ 8, გაზომვადი ვისცერული (შინაგანი ორგანოს) მეტასტაზი, ≥ 3 ძვლის მეტასტაზი, PSA გაორმაგების დრო (doubling time) <9 თვე, PSA ≥ 20-40 ng/mL

1. მეტასტაზურ დაავადებაში დიდი სიმსივნური მოცულობისა და მაღალი რისკის პაციენტების საწყისი მკურნალობა

ამ ჯგუფში მხოლოდ ანდროგენული სუპრესიის (კასტრაციის) ნაცვლად ერთდროულად მიცემულმა დოცეტაქსელმა ან აბირატერონმა გადარჩენის აშკარა სარგებელი აჩვენა, ამიტომ 1-ე არჩევანად უნდა განიხილებოდეს. ჩვენს ქვეყანაში ქიმიოთერაპია ამ საფეხურზე დამტკიცებულია, მაგრამ აბირატერონი ან ენზალუტამიდი ჯერ არ დამტკიცებულა. ამ საფეხურზე FDA-ის უახლესი დამტკიცება ARCHER კვლევით 2019 წლის დეკემბერში ენზალუტამიდს მიენიჭა (ARCHER კვლევის პროგრესირების გარეშე და საერთო გადარჩენის მონაცემები ჯერ არ მომწიფებულა და ამიტომ ქვემოთ მოცემულ გრაფიკს არ დამატებია).

გარე შინაარსის სანახავად მართეთ პარამეტრები

გარე შინაარსის სანახავად მართეთ პარამეტრები

2. მკურნალობა კასტრაციის შემდეგ პროგრესირებულ მეტასტაზურ დაავადებაში

a) ქიმიოთერაპიის არმიმღები პაციენტი: თუ მეტასტაზური პროსტატის კიბოს საწყის მკურნალობაში მხოლოდ ანდროგენული დათრგუნვა, ანუ კასტრაცია ჩატარდა და შემდეგ პროგრესია განვითარდა, აქ დოცეტაქსელის, აბირატერონის, ენზალუტამიდის, რადიუმ-223-ისა და Sipuleucel-T მსგავსი მკურნალობების არჩევანები არსებობს. მათგან არჩევანი ინდივიდუალური პაციენტის მიხედვით მისაღები გადაწყვეტილებაა.

b) ქიმიოთერაპიის მიმღები პაციენტი: თუ პაციენტმა კასტრაციისადმი რეზისტენტობის გამო დოცეტაქსელი მიიღო, მის შემდეგ დაავადების პროგრესირებისას კაბაზიტაქსელის, აბირატერონისა და ენზალუტამიდის მსგავსი მკურნალობების არჩევანები არსებობს.

არამეტასტაზური (მეტასტაზების არმქონე), მაგრამ კასტრაციისას პროგრესირებული პროსტატის კიბოს მკურნალობა

აქ იგულისხმება პაციენტები, რომლებსაც პირველი ხაზის მკურნალობის (მედიკამენტური ან ქირურგიული კასტრაციის) შემდეგ ბიოქიმიური ან რადიოლოგიური ლოკალური რეციდივი აქვთ, მაგრამ მენჯის კვანძების გარდა შორეული მეტასტაზები ჯერ არ აქვთ. ამ პაციენტებში ანდროგენულ სუპრესიაზე (კასტრაციაზე) ენზალუტამიდის, აპალუტამიდის ან დაროლუტამიდის დამატება კასტრაციისადმი რეზისტენტობას არღვევს, მეტასტაზამდე დროს მნიშვნელოვნად ახანგრძლივებს და საერთო გადარჩენას აშკარად ზრდის.

დაკავშირებული თემა:

- ყველაფერი პროსტატის კიბოს დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ