İrəli mərhələ prostat xərçənginin müalicəsi – tarixi və son vəziyyət

İrəli mərhələ prostat xərçənginin müalicəsi

Prostat xərçənginin müalicəsi testosteron kimi androgenlərin (kişi hormonları) təsirini aradan qaldırmağa əsaslanır. Onkologiyada buna kastrasiya deyirik. Metastatik (4-cü mərhələ) prostat xərçəngində yalnız androgen basqısı ilə başlamaq əvvəl standart idi. Son inkişaflar yanaşmanı tam dəyişdi. Yeni hormonal müalicə və kimyaterapiya xəstəliyin erkən mərhələsində də təsirini sübut etdi.

Metastatik xəstəlikdə hormonal dərmanlar 5 sinifdə öyrənilə bilər:

1. Orxiektomiya əməliyyatı
2. LHRH aqonistləri: goserelin, löprolid
3. Tək antiandrogen: bikalutamid, nilutamid, flutamid, siproteran asetat
4. LHRH aqonisti + antiandrogen
5. Yeni hormonal müalicələr: abirateron (Zytiga), enzalutamid (Xtandi), apalutamid (Erleada), darolutamid

Qeyd: LHRH antaqonistləri az işləndiyi və ölkəmizdə olmadığı üçün burada qeyd edilmədi.

Orxiektomiya (cərrahi kastrasiya) nədir?

Əvvəl metastatik xəstədə standart orxiektomiya idi: xayaların çıxarılması və ya spermatik bağın kəsilməsi. Psixososial mənfi təsir, qalıcı olması və fasiləli müalicəyə imkan verməməsi səbəbindən %94 nisbətində tərk edildi. İndi daha çox tibbi kastrasiya (LHRH aqonistləri) işlədilsə də, orxiektomiya hələ ən ucuz və təsirli qızıl standart sayılır.

LHRH aqonistləri (tibbi, kimyəvi kastrasiya)

LHRH aqonisti adlanan dərmanların aylıq, 3 aylıq və 6 aylıq iynə şəklində tətbiq edilən formaları var. Bu dərmanlar ilk 1 həftədə testosteron səviyyələrində müvəqqəti yüksəlməyə, bu səbəbdən şişdə qısamüddətli böyüməyə səbəb ola bilər (flare təsiri). Bu flare təsirinə görə sümük metastazlarına bağlı ağrı arta, onurğaya yayılıbsa, onurğa beyni basqısı güclənə, sidik kisəsi çıxışının daralması sidiyə çətinlik yarada bilər. Flare-dən qaçmaq üçün LHRH ilə eyni vaxtda və ya əvvəl bir neçə həftə antiandrogen (bikaludamid) verilməlidir.

Antiandrogenlər: ən çox istifadə edilən bikalutamiddir (Casodex, Casomid, Procalut). Tək istifadəsi tövsiyə edilmir.

LHRH aqonisti + antiandrogen kombinasiyası: Tək LHRH basqısına antiandrogenin (bikalutamid, nilutamid, flutamid, siproteran asetat) əlavə edilməsinin ümumi sağqalım faydası ən çox %2-3 olduğundan uzunmüddətli kombinasiya əsasən tərk edildi. Metastatik xəstəlikdə 5 illik ümumi sağqalım kombinasiyada %25.4, tək basqıda %23.6 idi (Lancet 2000). Yeni tədqiqatlar isə bikalutamid kimi köhnələrin əvəzinə yeni hormonal müalicələri LHRH-yə əlavə etməyin aydın sağqalım faydasını göstərmişdir (aşağıda).

Metastatik prostat xərçəngində mövcud müalicələr

Təkbaşına və ya kombinə androgen supressiya müalicəsi ilə metastatik xəstəlikdə median (ortanca) 18-36 aydan sonra proqressiya (xəstəliyin irəliləməsi) inkişaf edir. Bu, xəstəliyin kastrasiyaya davamlı hala gəldiyini bildirir və adı kastrasiyaya davamlı prostat xərçəngi adlanır. Bundan sonra xəstəlik tam sağaldılması mümkün olmayan hala gəlir.

1996-ya qədər belə xəstədə median sağqalım 12 ay idi. Hormonal müalicəyə kimyaterapiya əlavə olunması bir qədər yaxşılaşdırdı. İlk kimyaterapiya təsdiqi 1996-da mitoksantronla başladı, 2004-də dosetaksel təsdiqləndi. Davamlı xəstədə mitoksantronla 16 ay, dosetaksellə 18.9 ay sağqalım alındı və dosetaksel, standart oldu. Ondan sonra irəliləyən xəstəlikdə 2010-a qədər sağqalımı artıran seçim yox idi. Kabazitaksel (Jevtana) 2010-da dosetakseldən sonra ömrü uzadan tədqiqatla FDA təsdiqi aldı.

Aşağıda diaqnoz mərhələləri və mərhələyə görə ömür görünür:

İrəli prostat xərçəngi müalicələrinin FDA təsdiq xronologiyası

Ən yaxşı başlanğıc müalicə nədir?

Son illərin tədqiqatları göstərir ki, yüksək riskli prostat xərçəngli xəstələrdə tək androgen supressiyası (tibbi və ya cərrahi kastrasiya) ilə müalicəyə başlamaq olduqca yetərsiz nəticə verir. Bu müalicələrlə yüksək riskli xəstə qrupunda median proqressiyasız (irəliləməsiz) sağqalım 18-20 ay, ümumi sağqalım isə 24-36 ayda qalır.

Xüsusilə şiş həcmi böyük, riskləri yüksək xəstədə androgen basqısına yeni hormonal müalicə və ya kimyaterapiya əlavə etməyin ümumi sağqalım faydası sübut edilmişdir. Hər metastatik xəstə şiş həcmi və risk kateqoriyasına görə qiymətləndirilməli və müalicəyə buna əsasən başlanmalıdır. Şiş yüksək risk amilləri daşıyırsa və ya şiş yükü çoxdursa, müalicəyə yalnız tibbi və ya cərrahi kastrasiya ilə başlanmamalıdır.

Burada yüksək şiş yükü və ya yüksək riskli xəstətəxminən belə ifadə edilir:

• Gleson balı ≥ 8, ölçülə bilən visseral (daxili orqan) metastaz, ≥ 3 sümük metastazı, PSA ikiqat artma müddəti (doubling time) <9 ay, PSA ≥ 20-40 ng/mL

1. Metastatik, böyük şiş həcmli, yüksək riskli xəstədə başlanğıc

Tək androgen basqısı əvəzinə birlikdə dosetaksel və ya abirateron aydın sağqalım faydası verdiyindən 1-ci seçimdə düşünülməlidir. Ölkəmizdə kimyaterapiya bu pillədə təsdiqlidir, abirateron və enzalutamid hələ deyil. Ən yeni FDA təsdiqi ARCHER ilə, dekabr 2019-da enzalutamidə verildi (ARCHER-in proqressiyasız və ümumi sağqalımı yetkin olmadığından qrafikə daxil edilmədi).

Xarici məzmunu görmək üçün seçimləri tənzimləyin

Xarici məzmunu görmək üçün seçimləri tənzimləyin

2. Kastrasiyadan sonra irəliləmiş metastatik xəstəlik

a) Kimyaterapiya almamış xəstə: Başlanğıc müalicədə yalnız androgen basqılanması, yəni kastrasiya tətbiq olunub sonra proqressiya inkişaf edən metastatik prostat xərçəngi varsa, burada dosetaksel, abirateron, enzalutamid, Radium-223 və Sipuleucel-T kimi müalicə seçimləri mövcuddur. Bu müalicələrdən hansına üstünlük veriləcəyi hər xəstə üçün fərdi şəkildə veriləcək qərardır.

b) Kimyaterapiya almış xəstə: Davamlılıq səbəbindən dosetaksel alıb sonra irəliləyən xəstədə kabazitaksel, abirateron və enzalutamid seçimləri var.

Metastazsız, amma kastrasiya altında irəliləyən prostat xərçənginin müalicəsi

Bunlar ilk xətt kastrasiyadan sonra biokimyəvi və ya radioloji yerli residivi olan, çanaq düyünlərindən başqa uzaq metastazı olmayanlardır. Androgen basqısına enzalutamid, apalutamide, darolutamid əlavə etmək davamlılığı qırır, metastaza qədər vaxtı və ümumi sağqalımı aydın uzadır.

Əlaqəli mövzu:

- Prostat xərçənginin diaqnoz və müalicəsi barədə hər şey