Лечение распространенного рака простаты — история и нынешние достижения

Лечение распространенного рака простаты

Лечение основано на устранении действия андрогенов (мужских гормонов), например тестостерона; в онкологии это кастрация называется. Метастатический (4-я стадия) рак простаты раньше стандартно начинали лечить одним подавлением андрогенов. Но достижения полностью изменили подход. Новые гормональные методы и химиотерапия доказали эффективность и на ранних этапах болезни.

Гормональные лекарства метастатического рака простаты делят на 5 классов:

1. Орхиэктомия операция
2. Агонисты LHRH: гозерелин, лейпролид
3. Только антиандроген: бикалутамид, нилутамид, флутамид, ципротеран ацетат
4. Агонист LHRH + антиандроген
5. Новые гормональные методы: абиратерон (Zytiga), энзалутамид (Xtandi), апалутамид (Erleada), даролутамид

Примечание: антагонисты LHRH не упомянуты из-за редкого применения и отсутствия в нашей стране.

Что такое орхиэктомия (хирургическая кастрация)?

Раньше стандартом при метастазах была орхиэктомия: удаление яичек или пересечение семенного канатика. Но из-за отрицательных психосоциальных эффектов, необратимости и невозможности прерывистого лечения от нее отказались на %94. Теперь чаще используют медикаментозную кастрацию (агонисты LHRH), но орхиэктомия все еще считается самым дешевым и эффективным золотым стандартом.

Агонисты LHRH (медикаментозная, химическая кастрация)

Есть месячные, 3-месячные и 6-месячные инъекции. В первую 1 неделю они могут временно повышать тестостерон и кратко увеличивать опухоль (flare-эффект). Из-за этого метастазы в кости могут сильнее болеть; при распространении на позвоночник сдавление спинного мозга может усиливаться, а сужение выхода мочевого пузыря затруднять мочеиспускание. Во избежание flare-эффекта нужно несколько недель антиандрогенов (бикалудамид) до или одновременно с агонистом LHRH.

Антиандрогены: Самый используемый препарат — бикалутамид(Casodex, Casomid, Procalut). Отдельное применение при раке простаты не рекомендуется.

Сочетание агонистов LHRH + антиандрогенов: Добавление антиандрогена (бикалутамида, нилутамида, флутамида, ципротеран ацетата) к одному подавлению LHRH дает общей выживаемости максимум %2-3, поэтому длительное сочетание чаще оставлено. При метастазах выживаемость за 5 лет в комбинации %25.4, при одном подавлении %23.6 (Lancet 2000). Но новые исследования показали явный вклад добавления к LHRH новых гормональных средств вместо старых вроде бикалутамида (ниже).

Современное лечение метастатического рака простаты

При одном или комбинированном подавлении андрогенов метастатическая болезнь прогрессирует через медиану 18-36 месяцев. Это означает устойчивость к кастрации и называется кастрационно-резистентным раком простаты . После развития устойчивости рак становится инкурабельным (полностью неизлечимым).

До 1996 года медиана выживаемости таких пациентов была около 12 месяцев. Затем добавление химиотерапии несколько улучшило ее. Первый химиотерапия препарат одобрен в 1996 году — митоксантрон, затем в 2004 доцетаксел. При кастрационной устойчивости митоксантрон давал около 16 месяцев, доцетаксел 18.9 месяца, поэтому доцетакселстал стандартом. Но при прогрессировании после него до 2010 года не было продлевающего жизнь лечения. Кабазитаксел (Jevtana) в 2010 году по исследованию продления жизни после доцетаксела FDA получил одобрение.

Ниже видны стадии рака простаты при диагнозе и продолжительность жизни по стадиям:

Хронология одобрений FDA лечения распространенного рака простаты

Каково лучшее начальное лечение метастатического рака простаты?

Последние исследования показали, что высокорисковый рак простаты начинать лечить только подавлением андрогенов (медикаментозной или хирургической кастрацией) недостаточно. При нем у высокорисковых медиана выживаемости без прогрессирования 18-20 месяцев, общей 24-36 месяцев.

Новые достижения доказали пользу общей выживаемости добавления новых гормональных препаратов или химиотерапии к подавлению андрогенов, особенно при большом объеме и высоких рисках. Поэтому каждого метастатического пациента нужно оценивать по объему и категории риска и соответственно начинать лечение. При высокорисковой или большой опухоли нельзя начинать только медикаментозной или хирургической кастрацией.

Здесь большая опухолевая нагрузка или пациент высокого рискапримерно означает:

• Оценка Gleson ≥ 8, измеримые висцеральные (внутренних органов) метастазы, ≥ 3 костных метастазов, PSA время удвоения (doubling time) <9 месяцев, PSA ≥ 20-40 ng/mL

1. Начальное лечение метастатической болезни с большим объемом и высоким риском

Вместо одного подавления андрогенов (кастрации) совместные доцетаксел или абиратерон дают явную пользу выживаемости и должны рассматриваться в 1-м выборе. В нашей стране химиотерапия на этом этапе одобрена, но абиратерон и энзалутамид пока нет. Последнее одобрение FDA на этом этапе по ARCHER в декабре 2019 года энзалутамиду дано (данные выживаемости без прогрессирования и общей в ARCHER не зрелы, поэтому не включены в график).

Измените настройки для просмотра внешнего контента

Измените настройки для просмотра внешнего контента

2. Лечение метастатической болезни, прогрессировавшей после кастрации

a) Пациент без химиотерапии: Если первоначально было только подавление андрогенов, то есть кастрация, а затем прогрессирование метастатического рака простаты, варианты — доцетаксел, абиратерон, энзалутамид, радий-223 и Sipuleucel-T и другие варианты лечения. Какому из этих методов отдать предпочтение, решается индивидуально для конкретного пациента.

b) Пациент после химиотерапии: Если из-за кастрационной устойчивости пациент получал доцетаксел, после прогрессирования доступны кабазитаксел, абиратерон и энзалутамид.

Лечение неметастатического рака простаты с прогрессированием на кастрации

Это пациенты с биохимическим или радиологическим местным рецидивом после первой линии (медикаментозной или хирургической кастрации), но без отдаленных метастазов, кроме тазовых узлов. Добавление энзалутамида, апалутамида или даролутамида к подавлению андрогенов преодолевает устойчивость, значительно отодвигает метастазы и явно продлевает общую выживаемость.

Связанная тема:

- Все о диагностике и лечении рака простаты