درمان سرطان پیشرفته پروستات – تاریخچه و تازه‌ترین نقطه دست‌یافته

درمان سرطان پیشرفته پروستات

درمان سرطان پروستات بر از بین بردن اثر آندروژن‌ها (هورمون‌های مردانه) مانند تستوسترون استوار است؛ در انکولوژی به آن، کاستراسیون، می‌گوییم. متاستاتیک (مرحله 4)، در سرطان پروستات، آغاز درمان با سرکوب آندروژن به‌تنهایی در گذشته درمان استاندارد بود. اما پیشرفت‌های اخیر رویکرد درمان سرطان پروستات را کاملاً تغییر داده‌اند. درمان‌های هورمونی تازه و شیمی‌درمانی اثربخشی خود را در مراحل زودرس بیماری نیز اثبات کرده‌اند.

داروهای هورمونی مورد استفاده در درمان سرطان پروستات متاستاتیک را می‌توان در 5 دسته بررسی کرد:

1. ارکیکتومی، جراحی آن،
2. آگونیست‌های LHRH: گوسرلین، لوپرولید
3. ضدآندروژن به‌تنهایی: بیکالوتامید، نیلوتامید، فلوتامید، سیپروترون استات
4. آگونیست LHRH + ضدآندروژن
5. درمان‌های هورمونی تازه: آبیراترون (Zytiga)، انزالوتامید (Xtandi)، آپالوتامید (Erleada)، دارولوتامید

توجه: چون آنتاگونیست‌های LHRH چندان استفاده نمی‌شوند و در کشور ما وجود ندارند، در اینجا به آن‌ها اشاره نشده است.

ارکیکتومی (کاستراسیون جراحی) چیست؟

در گذشته درمان استاندارد بیمار متاستاتیک، ارکیکتومی (کاستراسیون جراحی) بود؛ یعنی برداشتن بیضه‌ها با جراحی یا بریدن طناب اسپرماتیک. اما به دلیل اثرات منفی روانی‌اجتماعی، دائمی بودن و ندادن امکان درمان متناوب، به میزان %94 کنار گذاشته شد. هرچند اکنون به‌جای ارکیکتومی بیشتر از کاستراسیون دارویی (آگونیست‌های LHRH) استفاده می‌شود، ارکیکتومی همچنان ارزان‌ترین و مؤثرترین روش درمان استاندارد طلایی شناخته می‌شود.

آگونیست‌های LHRH (کاستراسیون دارویی، کاستراسیون شیمیایی)

داروهای موسوم به آگونیست LHRH شکل‌های تزریقی ماهانه، 3 ماهه و 6 ماهه دارند. این داروها ممکن است در 1 هفته نخست موجب افزایش گذرای تستوسترون و در نتیجه رشد کوتاه‌مدت تومور شوند (اثر شعله‌وری). به دلیل این اثر شعله‌وری، ناشی از، متاستازهای استخوانی، دردها ممکن است بیشتر شوند؛ حتی اگر به ستون فقرات گسترش یافته باشد، در، فشار بر نخاع، ممکن است افزایش ایجاد کند، تنگی خروجی مثانه را بیشتر کند و دشواری ادرار ایجاد کند. برای پرهیز از این اثر شعله‌وری، لازم است هم‌زمان با آگونیست‌های LHRH یا پیش از آن، درمان ضدآندروژن (بیکالوتامید) برای چند هفته داده شود.

ضدآندروژن‌ها،: پرکاربردترین داروی این گروه، بیکالوتامید،است (Casodex، Casomid، Procalut). مصرف آن به‌تنهایی در سرطان پروستات توصیه نمی‌شود.

مصرف ترکیبی آگونیست‌های LHRH + ضدآندروژن،: چون دیده شد افزودن ضدآندروژن (بیکالوتامید، نیلوتامید، فلوتامید، سیپروترون استات) به سرکوب آندروژن با آگونیست LHRH به‌تنهایی، حداکثر %2-3 به بقای کلی کمک می‌کند، مصرف ترکیبی طولانی‌مدت عمدتاً کنار گذاشته شده است. در بیماری متاستاتیک، بقای کلی 5 ساله در بازوی ترکیبی %25.4 و در بازوی سرکوب آندروژن تنها %23.6 بود (Lancet 2000). اما مطالعات تازه امروزی نشان داده‌اند افزودن درمان‌های هورمونی جدید به آگونیست‌های LHRH، به‌جای درمان‌های هورمونی قدیمی مانند بیکالوتامید، کمک آشکاری به بقا کرده است (در ادامه گفته می‌شود).

درمان‌های کنونی سرطان پروستات متاستاتیک

با درمان سرکوب آندروژن به‌تنهایی یا ترکیبی، در بیماری متاستاتیک پس از میانه 18-36 ماه، پیشرفت بیماری ایجاد می‌شود. این وضعیت بیانگر مقاوم شدن بیماری به کاستراسیون است و، سرطان پروستات مقاوم به کاستراسیون، نامیده می‌شود. پس از ایجاد مقاومت به کاستراسیون، سرطان پروستات به بیماری غیرقابل‌درمان قطعی تبدیل می‌شود.

در چنین بیماری تا سال 1996 میانه بقا حدود 12 ماه بود. سپس با افزودن شیمی‌درمانی به درمان هورمونی، تا حدی بهبود حاصل شد. نخستین، شیمی‌درمانی، تأیید داروی آن در سال 1996 با میتوکسانترون آغاز شد. سپس در 2004 دوستاکسل تأیید شد. در بیمار مقاوم به کاستراسیون، با میتوکسانترون حدود 16 ماه و با دوستاکسل 18.9 ماه بقا حاصل شد و به این ترتیب، دوستاکسل،در بیمار مقاوم به کاستراسیون استاندارد شد. اما پس از دوستاکسل، در بیماری پیشرفت‌کرده تا سال 2010 گزینه درمانی کمک‌کننده به بقا وجود نداشت. کابازیتاکسل (Jevtana) در 2010 با مطالعه‌ای که بقای پس از دوستاکسل را طولانی می‌کرد، FDA، تأیید آن را گرفت.

در زیر می‌توان مرحله بیماران سرطان پروستات هنگام تشخیص و طول عمر آن‌ها بر اساس مرحله را در وضعیت امروز دید:

گاه‌شمار تأیید FDA درمان‌ها برای سرطان پیشرفته پروستات

بهترین درمان آغازین سرطان پروستات متاستاتیک چیست؟

مطالعات سال‌های اخیر نشان داده‌اند که، پرخطر، در بیماران سرطان پروستات، آغاز درمان با سرکوب آندروژن (کاستراسیون دارویی یا جراحی) به‌تنهایی، نتایج بسیار ناکافی دارد. با این درمان‌ها، در گروه بیمار پرخطر، میانه بقای بدون پیشرفت در 18-20 ماه و بقای کلی در 24-36 ماه باقی می‌ماند.

با پیشرفت‌های اخیر، به‌ویژه در بیماران دارای حجم زیاد تومور و عوامل خطر بالا، کمک افزودن درمان‌های هورمونی تازه یا شیمی‌درمانی به سرکوب آندروژن برای بقای کلی اثبات شده است. بنابراین هر بیمار متاستاتیک باید بر اساس حجم تومور و، دسته خطر، ارزیابی شود و درمانش مطابق آن آغاز شود. اگر تومور عوامل خطر بالا دارد یا بار تومور زیاد است، نباید درمان فقط با کاستراسیون دارویی یا جراحی شروع شود.

در اینجا، بار توموری بالا یا بیمار پرخطر،منظور از آن را می‌توان تقریباً این‌گونه بیان کرد:

• امتیاز گلیسون، ≥ 8، متاستاز احشایی (اندام داخلی) قابل اندازه‌گیری، ≥ 3 متاستاز استخوانی، PSA، زمان دو برابر شدن (doubling time) <9 ماه، PSA ≥ 20-40 ng/mL

1. درمان آغازین بیماران دارای حجم تومور بالا و خطر بالا در بیماری متاستاتیک

در بیماران این گروه، به‌جای سرکوب آندروژن (کاستراسیون) به‌تنهایی، چون دوستاکسل یا آبیراترون هم‌زمان فایده بقای آشکاری نشان داده‌اند، باید در انتخاب 1 درمان در نظر گرفته شوند. در کشور ما شیمی‌درمانی در این مرحله تأیید دارد، اما آبیراترون یا انزالوتامید هنوز در این مرحله تأیید ندارند. تازه‌ترین تأیید FDA در این مرحله با مطالعه ARCHER به، انزالوتامید در دسامبر 2019، داده شد (چون داده‌های بقای بدون پیشرفت و بقای کلی مطالعه ARCHER هنوز بالغ نشده‌اند، به نمودار زیر افزوده نشده است).

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید

برای مشاهده محتوای خارجی، تنظیمات را مدیریت کنید

2. درمان بیماری متاستاتیک پیشرفت‌کرده پس از کاستراسیون

الف) بیمار بدون دریافت شیمی‌درمانی،: اگر در درمان اولیه فقط سرکوب آندروژن، یعنی کاستراسیون، انجام شده و سپس سرطان پروستات متاستاتیک پیشرفت کرده باشد، گزینه‌هایی مانند دوستاکسل، آبیراترون، انزالوتامید، رادیوم-223 و، Sipuleucel-T، وجود دارند. انتخاب میان این درمان‌ها تصمیمی است که باید بر اساس بیمار گرفته شود.

ب) بیمار دریافت‌کننده شیمی‌درمانی،: اگر بیمار به دلیل ایجاد مقاومت به کاستراسیون دوستاکسل گرفته باشد، هنگام پیشرفت بیماری پس از دوستاکسل، گزینه‌هایی مانند کابازیتاکسل، آبیراترون و انزالوتامید وجود دارند.

درمان سرطان پروستات غیرمتاستاتیک (بدون متاستاز) که زیر کاستراسیون پیشرفت کرده است

منظور از بیماران اینجا کسانی هستند که پس از درمان خط اول (کاستراسیون دارویی یا جراحی)، عود موضعی بیوشیمیایی یا رادیولوژیک دارند، اما هنوز به‌جز گره‌های لگنی متاستاز دوردست نداده‌اند. در این بیماران افزودن انزالوتامید، آپالوتامید یا دارولوتامید به سرکوب آندروژن (کاستراسیون)، مقاومت به کاستراسیون را می‌شکند و با طولانی کردن آشکار زمان تا متاستاز، بقای کلی را به‌روشنی طولانی می‌کند.

موضوع مرتبط:

- همه چیز درباره تشخیص و درمان سرطان پروستات