یکی از اورژانس‌های سرطان: فشار بر نخاع و خطر فلج

ایجاد فشار بر نخاع یکی از وضعیت‌های اورژانسی است که ممکن است در روند سرطان ناگهان و غیرمنتظره رخ دهد. در بیماران سرطانی، فشار بر نخاع با میزان %5 - 10 دیده می‌شود. علت اورژانسی‌بودن این وضعیت، امکان درد شدید و/یا آسیب عصبی دائمی (فلج نخاعی) است. در متون پزشکی به آن فشردگی طناب نخاعی یا فشردگی کانال نخاع گفته می‌شود.

علل فشار بر نخاع در سرطان چیست؟

• توده توموری با فشار مستقیم بر نخاع 
• رشد تومور موجود در نخاع یا پرده‌های مغزی موسوم به مننژ 
• شکستگی فروریزشی مهره‌های ستون فقرات اطراف نخاع

شایع‌ترین علت فشار بر نخاع در سرطان ـ به میزان %85 ـ رشد ضایعه در استخوان ستون فقرات موسوم به مهره، یعنی متاستاز است. گاه نشانه فشار بر نخاع نخستین علامت بیماری بدخیم است، اما معمولاً در مرحله پیشرفته بیماری بروز می‌کند. از میان سطح گردن، پشت و کمر-لگن، بیشتر در پشت دیده می‌شود (%60 پشت، %10 گردن، %30 سطح کمر و لگن).

فشار بر نخاع در کدام سرطان‌ها بیشتر دیده می‌شود؟

بیشتر در میلوم متعدد، سرطان پروستات، ریه و پستان رخ می‌دهد. تشخیص زودرس و اقدام درمانی به‌موقع اهمیت زیادی دارد.

علائم فشار بر نخاع چیست؟

درد معمولاً نخستین نشانه فشار بر نخاع است و ممکن است با اختلال حرکتی و حسی، اختلال مثانه و دفع مدفوع و آتاکسی (فقدان هماهنگی عضلانی، از جمله ناهنجاری راه‌رفتن) همراه باشد. نکته مهم این است که همه این علائم نشان‌دهنده وضعیت اورژانسی هستند و باید زود تشخیص و درمان شوند.

نشانه‌های تازه‌شروع‌شده یا پیشرونده شامل:

• درد سوزشی و بی‌حسی در پشت، ران، قفسه سینه یا دور شکم،
• دشواری راه‌رفتن یا بالارفتن از پله،
• از دست‌دادن حس یا بی‌حسی در بخش‌هایی از بازوها یا پاها است.

درد ناشی از فشار ممکن است با سرفه یا بعضی وضعیت‌ها بیشتر شود. سطح فشار در نخاع معمولاً با محل درد هماهنگ است، اما گاه سطح درد با سطح فشار مطابقت ندارد.

ممکن است یافته‌های معمول عصبی ناشی از فشار در معاینه وجود داشته باشد، یا در ابتدا هیچ یافته مثبتی نباشد.

برای ستون فقرات و نخاع، تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) روش تصویربرداری تشخیصی در صورت شک به فشار است.

سندرم دم اسب ـ حالت ویژه‌ای از فشار بر نخاع

امتداد ریشه‌های عصبی خارج‌شده از نخاع در سطوح پایین ستون فقرات ساختاری شبیه دم اسب می‌سازد. فشار بر این ساختار موسوم به cauda equina موجب سندرم دم اسب می‌شود. در این سندرم درد شدید در کمر، لگن، پرینه، ران یا پا ایجاد می‌شود؛ ممکن است فقدان حس این نواحی و کاهش قدرت پاها همراه باشد. معمولاً ضعف نامتقارن است. اختلال عملکرد مثانه، روده و اعضای جنسی ممکن است رخ دهد و رفلکس مقعدی از بین برود.

رویکرد و درمان فشار بر نخاع

در تقریباً همه بیماران فشار بر نخاع، درمان کورتیکواستروئیدی (کورتون) ضروری است. پس از تجویز اولیه آن، با توجه به مناسب‌بودن وضعیت، پرتودرمانی، جراحی و شیمی‌درمانی از گزینه‌ها هستند و گاه ترکیب آن‌ها لازم است.

هرچند درد، شایع‌ترین نشانه فشار، ظرف چند ساعت به کورتیکواستروئید خوب پاسخ می‌دهد، ممکن است مسکن مخدر نیز لازم شود. استراحت در بستر و درازکشیدن صاف نیز لازم است. خود سرطان تمایل خون به ترومبوز (لخته‌شدن) را افزایش می‌دهد. بی‌حرکتی ناشی از علائم فشار بر نخاع نیز با افزایش خطر ترومبوز می‌تواند آمبولی ایجاد کند، بنابراین درمان ضدانعقادی (رقیق‌کننده خون) نیز باید داده شود. بسته به محل فشار، دستگاه عصبی خودکار ممکن است آسیب ببیند و حرکت روده کم شود. چون این وضعیت از یبوست تا ایلئوس (انسداد روده) پیش می‌رود، درمان‌های پیشگیری از یبوست باید در نظر گرفته شوند.

• پرتودرمانی (RT): وقتی ستون فقرات پایدار است (شکستگی ناشی از توده ندارد) و تومور به پرتودرمانی حساس است ترجیح داده می‌شود. پرتودرمانی خارجی انجام می‌شود و دو گزینه دارد: پرتودرمانی متعارف و پرتودرمانی استریوتاکتیک بدن با تابش نقطه‌ای (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)، که جراحی پرتویی استریوتاکتیک نیز نامیده می‌شود. تعداد مطالعات SBRT، فناوری تازه، هر روز بیشتر می‌شود و شواهد نتایج بهتر از جهات مختلف افزایش می‌یابد. در SBRT بافت اطراف نسبت به روش متعارف کمتر تحت تأثیر است. پرتودرمانی متعارف در تومور حساس به تابش مؤثر است، اما در تومور مقاوم مؤثر نیست. شواهد اثربخشی SBRT حتی در تومورهای مقاوم به تابش رو به افزایش است.
• درمان جراحی: در عود توده در محل پرتودرمانی‌شده، بهبودنیافتن علائم با وجود پرتودرمانی یا ایجاد فلج دست یا پا به علت فشار ناگهانی بر نخاع، گزینه درمانی است. شامل برداشتن ناحیه توموری ایجادکننده فشار و در صورت شکستگی مهره، انجام جراحی تثبیت در آن ناحیه است.
• سیمان‌گذاری استخوان: گزینه دیگر تقویت و/یا تثبیت استخوان، تزریق سیمان یا چسب استخوانی سریع‌گیر به نام PMMA (پلی‌متیل متاکریلات) است. وقتی PMMA به استخوان ستون فقرات تزریق شود، ورتبروپلاستی نامیده می‌شود. این اقدام به تثبیت استخوان کمک و در بیشتر افراد درد را کم می‌کند. بیشتر در درگیری مهره‌ها بر اثر میلوم متعدد ترجیح داده می‌شود.
• جراحی و پرتودرمانی با هم: وقتی مهره‌ها شکسته‌اند، نمونه‌برداری بافتی تشخیصی برنامه‌ریزی شده یا علائم بیمار سریع پیشرفت می‌کند، مطرح است.
• شیمی‌درمانی: گزینه‌ای برای توده‌های پاسخ‌دهنده به شیمی‌درمانی و وضعیت‌هایی است که فشار نیاز به مداخله فوری ندارد. کمتر ترجیح داده می‌شود.
• درمان کورتیکواستروئیدی: در مراحل پایانی بیماری و امید به زندگی کم، ممکن است تنها گزینه درمان باشد.

یک جلسه پرتودرمانی تک‌دوز ممکن است برای فشار بر نخاع کافی باشد

در ASCO 2017 پژوهش بالینی قابل‌توجهی در این زمینه ارائه شد. به نام SCORAD III، این مطالعه بالینی 688 بیمار را وارد کرد. همه سرطان مرحله 4 (متاستاتیک) داشتند؛ %44 پروستات، %18 ریه، %11 پستان و %11 معده-روده بزرگ بود. هیچ‌کدام قبلاً برای فشار بر نخاع یا دم اسب درمان نگرفته بودند. در آغاز، از هر 3 بیمار، 2 نفر می‌توانستند مستقل یا با حمایت عادی راه بروند. بیماران تصادفی در دو گروه قرار گرفتند؛ یک گروه تک‌دوز پرتودرمانی 8 Gy و گروه دیگر مجموع 20 Gy در مدت 5 روز و 5 دوز گرفت.

در پایان مطالعه، مشخص شد یک جلسه پرتودرمانی 8 Gy برای فشار بر نخاع به اندازه 5 جلسه بر علائم و مشکلات ناشی از فشار مؤثر است.

نتیجه

فشار بر نخاع یکی از اورژانس‌های انکولوژی است که بیشتر در بیماری پیشرفته به علت تومور متاستاتیک ایجاد می‌شود. در درمان، اغلب پرتودرمانی ترجیح دارد و پرتودرمانی تک‌دوز (SBRT) امروزه نخستین روش به ذهن‌رسیده است. شناسایی زودرس فشار بر نخاع هم برای درمان مؤثر و هم پیشگیری از پیامد نامطلوبی مانند فلج مهم است.

موضوعات مرتبط

متاستاز استخوانی چیست؟ چرا سرطان‌ها به استخوان متاستاز می‌دهند و چگونه درمان می‌شوند؟

علائم متاستاز سرطان ریه چیست؟

علائم متاستاز سرطان پستان ـ چه چیزهایی را بررسی کنیم؟