O urgență oncologică: compresia măduvei spinării și riscul paraliziei

Compresia măduvei, cordonului spinal, este o urgență care poate apărea brusc și neașteptat în evoluția cancerului. Apare la %5 - 10 dintre pacienți. Este urgentă deoarece poate provoca durere severă și/sau leziuni nervoase permanente, paralizie medulară. Literatura o numește compresie a cordonului spinal ori a canalului spinal.

Care sunt cauzele în cancer?

• Masă tumorală care comprimă direct măduva 
• Creșterea unei tumori existente în măduvă sau meninge, învelișurile creierului 
• Fractură prin tasare în oasele vertebrale din jurul măduvei

Cel mai frecvent, în %85, compresia provine din creșterea unei leziuni din osul vertebral, metastaza . Poate fi uneori primul semn al malignității, dar apare de obicei în boala avansată . Dintre nivelurile cervical, dorsal și lombosacrat, cel mai frecvent este dorsal (%60 dorsal, %10 cervical, %30 lombar și șold).

În ce cancere apare cel mai frecvent?

Cel mai frecvent în mielomul multiplu, cancerele de prostată, plămân și sân. Diagnosticul precoce și abordarea terapeutică oportună sunt foarte importante.

Care sunt simptomele?

Durerea este de obicei primul semn; pot apărea tulburări motorii și senzitive, disfuncții vezicale și intestinale și ataxie, lipsa coordonării musculare cu mers anormal. Important este că toate indică urgență și necesită diagnostic și tratament precoce.

Cu debut nou ori progresiv apar:

• durere arzătoare și amorțeală în jurul spatelui, coapsei, toracelui sau abdomenului,
• dificultate la mers ori urcarea scărilor,
• pierderea sensibilității ori amorțeală în anumite zone ale brațelor sau picioarelor.

Durerea poate crește la tuse ori anumite poziții. Nivelul compresiei corespunde de obicei zonei durerii, dar uneori nu.

Pot exista semne neurologice tipice, dar inițial examenul poate să nu arate nicio constatare pozitivă.

Coloana și măduva sunt examinate prin imagistică prin rezonanță magnetică (eMaR, MRG) , metoda diagnostică în suspiciunea compresiei.

Sindromul cauda equina – o formă specială de compresie

Prelungirile rădăcinilor nervoase medulare formează inferior o structură asemănătoare cozii de cal. Comprimarea ei, numită cauda equina, produce sindromul cauda equina . Apar dureri severe lombare, de șold, perineu, coapsă ori picior, uneori cu pierderea sensibilității și forței picioarelor, de obicei asimetrică. Pot exista disfuncții vezicale, intestinale și sexuale și pierderea reflexului anal.

Abordarea și tratamentul compresiei

Corticosteroizii, cortizonul, sunt indispensabili aproape tuturor pacienților. După administrarea inițială, opțiunile sunt radioterapia, chirurgia și chimioterapia, după caz; unele situații necesită combinarea lor.

Deși durerea răspunde bine corticosteroizilor în câteva ore, pot fi necesare și analgezice narcotice. Se impune și repaus la pat, întins drept. Cancerul crește tendința de tromboză, iar imobilizarea prin compresie o agravează și poate produce embolii, astfel că trebuie administrate anticoagulante. După nivel, sistemul autonom poate fi afectat și mișcările intestinale reduse. Tabloul poate merge de la constipație la ileus (ocluzie intestinală) , motiv pentru care tratamentele preventive ale constipației trebuie luate în considerare.

• Radioterapie (RT): Este preferată dacă coloana este stabilă, fără fractură tumorală, și tumora este sensibilă la radioterapie . Extern se folosesc fie radioterapie clasică, fie stereotactică corporală, Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT, cu iradiere punctuală. Este numită și radiochirurgie stereotactică. Studiile noii tehnologii cresc zilnic și arată rezultate mai bune în multe privințe. Țesuturile din jur sunt mai puțin afectate decât clasic. Metoda clasică este eficientă în tumorile radiosensibile, dar nu în cele rezistente. Cresc dovezile eficacității SBRT și la rezistență.
• Tratament chirurgical: Opțiune la recidivă într-o zonă iradiată, lipsa ameliorării după radioterapie sau paralizie a mâinilor ori picioarelor prin compresie bruscă. Se îndepărtează regiunea tumorală compresivă și, dacă există fractură, se efectuează stabilizarea chirurgicală.
• Cimentare osoasă: Altă opțiune de întărire și/sau fixare este injecția de ciment ori adeziv osos cu priză rapidă, PMMA, polimetilmetacrilat. Injectat în vertebră, se numește vertebroplastie . Ajută fixarea osului și reduce durerea la majoritatea oamenilor. Este preferată cel mai frecvent în afectarea vertebrală din mielom multiplu.
• Chirurgie cu radioterapie: Se folosesc la fracturi vertebrale, biopsie tisulară diagnostică planificată sau progresie rapidă a semnelor.
• Chimioterapie: Opțiune la mase sensibile și când nu este necesară intervenția urgentă. Este preferată mai rar.
• Corticosteroizi: Pot reprezenta singura opțiune în stadii finale cu speranță de viață mică.

O singură ședință de radioterapie poate fi suficientă

La ASCO 2017 a fost prezentat un studiu remarcabil, SCORAD III, studiul clinic cu 688 de pacienți. Toți aveau cancer în stadiul 4., metastatic: %44 prostatic, %18 pulmonar, %11 mamar și %11 gastric-colorectal. Nu primiseră anterior tratament pentru compresie medulară ori cauda equina. La început, din 3 pacienți, 2 mergeau normal singuri ori cu sprijin. Au fost randomizați în două grupe: una a primit o doză de 8 Gy, cealaltă în total 20 Gy, în 5 zile, 5 doze.

La final, o ședință de 8 Gy era la fel de eficientă pentru semnele și simptomele compresiei ca administrarea în 5 ședințe.

Concluzie

Compresia în cancer este o urgență oncologică provocată de obicei de metastaze în boala avansată. Radioterapia este frecvent preferată, iar doza unică, SBRT, este astăzi prima modalitate considerată. Recunoașterea precoce contează pentru tratament eficient și prevenirea paraliziei ori altor urmări nedorite.

Subiecte asociate

Ce sunt metastazele osoase? De ce metastazează cancerele în os și cum se tratează?

Care sunt simptomele metastazelor cancerului pulmonar?

Simptomele metastazelor cancerului mamar – ce trebuie urmărit?