ონკოლოგიური გადაუდებელი მდგომარეობა: ზურგის ტვინის (სპინალური კორდის) კომპრესია და დამბლის რისკი

ზურგის ტვინის (სპინალური კორდის) კომპრესია კიბოს მიმდინარეობისას მოულოდნელად განვითარებადი გადაუდებელი მდგომარეობაა. პაციენტებში იგი %5 - 10 სიხშირით შეიძლება გამოვლინდეს. გადაუდებლობას განაპირობებს ძლიერი ტკივილისა და/ან მუდმივი ნერვული დაზიანების (ზურგის ტვინის დამბლის) შესაძლებლობა. სამედიცინო ლიტერატურაში სპინალური კორდის ან სპინალური არხის კომპრესიად იწოდება.

რა იწვევს ზურგის ტვინის კომპრესიას კიბოში?

• უშუალოდ ტვინზე დამწოლი სიმსივნური მასა 
• ზურგის ტვინში ან მენინგებად წოდებულ ტვინის გარსებში უკვე არსებული სიმსივნის ზრდა 
• მიმდებარე მალებში კომპრესიული მოტეხილობა

კიბოში კომპრესიის ყველაზე ხშირი მიზეზი — %85 შემთხვევაში — მალაში არსებული მეტასტაზის ზრდაა. ზოგჯერ კომპრესია ავთვისებიანი დაავადების პირველი ნიშანია, მაგრამ ჩვეულებრივ შორსწასულ სტადიაში ვლინდება. კისრის, გულმკერდისა და წელ-გავის დონეებიდან ყველაზე ხშირად გულმკერდის ნაწილში გვხვდება (%60 გულმკერდი, %10 კისერი, %30 წელი და გავა).

რომელ კიბოებშია ყველაზე ხშირი?

ყველაზე ხშირად მრავლობითი მიელომის, პროსტატის, ფილტვისა და ძუძუს კიბოებში გვხვდება. ადრეულ დიაგნოზსა და დროულ მკურნალობას უდიდესი მნიშვნელობა აქვს.

რა ნიშნები აქვს ზურგის ტვინის კომპრესიას?

ტკივილი ხშირად პირველი ნიშანია; შეიძლება ახლდეს მოტორული და მგრძნობელობის დარღვევა, შარდის ბუშტისა და დეფეკაციის დისფუნქცია და ატაქსია (კუნთის კოორდინაციის ნაკლებობა, მათ შორის სიარულის დარღვევა). მთავარია, რომ ყველა ეს ნიშანი გადაუდებელ მდგომარეობაზე მიუთითებს და ადრეულ დიაგნოზსა და მკურნალობას მოითხოვს.

ახლად დაწყებული ან პროგრესირებადი:

• წვის მსგავსი ტკივილი და დაბუჟება ზურგში, ბარძაყში, გულმკერდის ან მუცლის გარშემო,
• სიარულის ან კიბეზე ასვლის გაძნელება,
• ხელის ან ფეხის გარკვეულ უბნებში მგრძნობელობის დაკარგვა ან დაბუჟება.

კომპრესიული ტკივილი ხველით ან გარკვეულ პოზებში შეიძლება გაძლიერდეს. ზურგის ტვინში კომპრესიის დონე და ტკივილის ადგილი ჩვეულებრივ ერთმანეთს შეესაბამება, მაგრამ ზოგჯერ დონეები არ ემთხვევა.

შეიძლება არსებობდეს ტიპური ნევროლოგიური ნიშნები, თუმცა დასაწყისში გამოკვლევაზე დადებითი ნიშანი საერთოდ არ იყოს.

ხერხემლისა და ზურგის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (eMaR, MRG) ეჭვისას დიაგნოსტიკური ვიზუალიზაციის მეთოდია.

Cauda equina-ს სინდრომი — კომპრესიის განსაკუთრებული შემთხვევა

ზურგის ტვინიდან გამომავალი ნერვული ფესვების გაგრძელებები ქვედა ხერხემალში ცხენის კუდის მსგავს სტრუქტურას ქმნის. Cauda equina-ს ამ სტრუქტურის კომპრესიით cauda equina-ს სინდრომი ვითარდება. იგი იწვევს წელის, გავის, შორისის, ბარძაყის ან ფეხის ძლიერ ტკივილს; შეიძლება ახლდეს მგრძნობელობის დაკარგვა და ფეხების სისუსტე, ჩვეულებრივ ასიმეტრიული. შესაძლებელია შარდის ბუშტის, ნაწლავისა და სასქესო ორგანოების დისფუნქცია და ანალური რეფლექსის დაკარგვა.

მიდგომა და მკურნალობა

კომპრესიის მქონე თითქმის ყველა პაციენტში კორტიკოსტეროიდული (კორტიზონული) მკურნალობა აუცილებელია. მისი დაწყების შემდეგ შემთხვევის შესაბამისად არჩევანია რადიოთერაპია, ქირურგია ან ქიმიოთერაპია, ზოგ კლინიკურ ვითარებაში მათი კომბინაციაც საჭირო ხდება.

ყველაზე ხშირი ნიშანი — ტკივილი — კორტიკოსტეროიდებზე საათებში კარგად პასუხობს, თუმცა ნარკოტიკული ტკივილგამაყუჩებელიც შეიძლება გახდეს საჭირო. აუცილებელია წოლითი რეჟიმი და სწორად დაწოლა. თვით კიბო თრომბოზის (შედედების) მიდრეკილებას ზრდის; კომპრესიის გამო უმოძრაობაც რისკს ზრდის და ემბოლია შეიძლება გამოიწვიოს, ამიტომ ანტიკოაგულანტებიც უნდა დაინიშნოს. მდებარეობის მიხედვით ავტონომიური სისტემა ზიანდება და ნაწლავის მოძრაობა მცირდება; ამან შეიძლება ყაბზობიდან ილეუსამდე (ნაწლავის გაუვალობამდე) მიგვიყვანოს, ამიტომ ყაბზობის პროფილაქტიკური მკურნალობა უნდა განიხილებოდეს.

• რადიოთერაპია (RT): სასურველია სტაბილური ხერხემლის (სიმსივნით გამოწვეული მოტეხილობის არქონა) და სიმსივნის რადიოთერაპიისადმი მგრძნობელობისას. ტარდება გარეგანი რადიოთერაპია ორი არჩევანით: კლასიკური ან წერტილოვანი სტერეოტაქსიური სხეულის რადიოთერაპია (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT), რომელსაც სტერეოტაქსიურ რადიოქირურგიასაც უწოდებენ. ამ ახალი ტექნოლოგიის კვლევები და მრავალმხრივ უკეთესი შედეგების მტკიცებულებები ყოველდღიურად მატულობს. SBRT-ში მიმდებარე ქსოვილი კლასიკურზე ნაკლებად ზიანდება. კლასიკური მეთოდი სხივმგრძნობიარე სიმსივნეებში მოქმედებს, რეზისტენტულებში კი არა. SBRT-ის სხივრეზისტენტულ სიმსივნეებში ეფექტიანობის მტკიცებულებებიც იზრდება.
• ქირურგიული მკურნალობა: არჩევანია დასხივებულ უბანში მასის რეციდივის, დასხივების მიუხედავად გაუმჯობესების არქონის ან უეცარი კომპრესიით ხელ-ფეხის დამბლისას. ტარდება დამწოლი სიმსივნური უბნის მოცილება და მოტეხილობის შემთხვევაში იმ უბნის ქირურგიული სტაბილიზაცია.
• ძვლის ცემენტირება: გამაგრებისა და/ან ფიქსაციის სხვა გზა სწრაფად მყარი PMMA-ს (პოლიმეთილმეთაკრილატი) ძვლის ცემენტის ან წებოს ინექციაა. ხერხემლის ძვალში შეყვანას ვერტებროპლასტიკა ეწოდება. იგი ძვალს აფიქსირებს და უმეტესობაში ტკივილს ამცირებს. ყველაზე ხშირად მრავლობითი მიელომით მალის დაზიანებისას გამოიყენება.
• ქირურგია და რადიოთერაპია ერთად: განიხილება მალის მოტეხილობის, დიაგნოსტიკური ქსოვილოვანი ბიოფსიის დაგეგმვის ან ნიშნების სწრაფი პროგრესირებისას.
• ქიმიოთერაპია: უფრო იშვიათი არჩევანია ქიმიომგრძნობიარე მასებში, როცა კომპრესიას გადაუდებელი ჩარევა არ სჭირდება.
• კორტიკოსტეროიდული მკურნალობა: დაავადების ბოლო ეტაპსა და სიცოცხლის მცირე მოლოდინისას შეიძლება ერთადერთი ვარიანტი იყოს.

ზურგის ტვინის კომპრესიისთვის ერთჯერადი რადიოთერაპიული სეანსი შეიძლება საკმარისი იყოს

ASCO 2017-ზე ამ თემის მნიშვნელოვანი კვლევა წარადგინეს. SCORAD III კლინიკურ კვლევაში 688 პაციენტი ჩაერთო. ყველას 4 სტადიის (მეტასტაზური) კიბო ჰქონდა; %44 პროსტატის, %18 ფილტვის, %11 ძუძუს და %11 კუჭ-მსხვილი ნაწლავის კიბო იყო. მათ კომპრესიის ან cauda equina-სთვის მანამდე მკურნალობა არ მიუღიათ. საწყისად 3-დან 2 ნორმალურად დადიოდა მარტო ან დახმარებით. შემთხვევითად განაწილებულთაგან ერთ ჯგუფს ერთჯერადი 8 Gy რადიოთერაპია ჩაუტარდა, მეორეს სულ 20 Gy — 5 დღის განმავლობაში 5 დოზად.

შედეგად ერთ სეანსად 8 Gy რადიოთერაპია კომპრესიის ნიშნებსა და ჩივილებზე ისეთივე ეფექტიანი იყო, როგორც 5-სეანსიანი მკურნალობა.

დასკვნა

კიბოში ზურგის ტვინის კომპრესია უმეტესად შორსწასულ დაავადებაში მეტასტაზური სიმსივნით განვითარებული გადაუდებელი მდგომარეობაა. ხშირად რადიოთერაპიას ირჩევენ და დღეს ერთჯერადი დასხივება (SBRT) პირველი გასახსენებელი მეთოდია. ადრეული ამოცნობა მნიშვნელოვანია ეფექტიანი მკურნალობისა და დამბლის მსგავსი შედეგების პრევენციისთვის.

დაკავშირებული თემები

რა არის ძვლის მეტასტაზი? რატომ ვრცელდება კიბო ძვალში და როგორ მკურნალობენ?

რა ნიშნები აქვს ფილტვის კიბოს მეტასტაზებს?

ძუძუს კიბოს მეტასტაზების ნიშნები — რას მივაქციოთ ყურადღება?