Онкологическая неотложная ситуация: сдавление спинного мозга и риск паралича

Сдавление спинного мозга — неожиданная, внезапная онкологическая неотложная ситуация. Встречается у %5 - 10 пациентов. Срочность связана с сильной болью и/или постоянным повреждением нервов (спинальным параличом). В литературе — компрессия спинного мозга или спинального канала.

Причины сдавления при раке?

• Опухолевая масса, прямо давящая на мозг 
• Рост существующей опухоли спинного мозга или мозговых оболочек 
• Компрессионный перелом окружающих позвонков

Чаще всего, в %85, причина — рост в позвонке метастаза как очага. Иногда это первый признак злокачественной болезни, но обычно на поздней стадии возникает. Среди шейного, грудного и пояснично-тазового уровней чаще грудной (%60 грудной, %10 шейный, %30 поясница и таз).

При каком раке чаще сдавление?

Чаще множественная миелома, рак простаты, легкого и молочной железы. Ранняя диагностика и своевременное лечение крайне важны.

Симптомы сдавления?

Боль обычно первая; возможны двигательные, чувствительные нарушения, функции пузыря и дефекации, атаксия (нарушение координации, включая ходьбу). Все признаки означают неотложность ранней диагностики и лечения.

Недавно начавшиеся или прогрессирующие:

• жгучая боль и онемение спины, бедра, опоясывающие грудь или живот,
• трудности ходьбы и подъема по лестнице,
• потеря чувствительности и онемение участков рук или ног.

Боль усиливается кашлем или положениями. Уровень сдавления обычно соответствует боли, но иногда нет.

Возможны типичные неврологические признаки, но вначале осмотр может не выявлять положительных находок.

Позвоночника и спинного мозга магнитно-резонансная томография (eMaR, MRG) — диагностическая визуализация при подозрении.

Синдром cauda equina — особое сдавление

Продолжения нервных корешков внизу позвоночника напоминают конский хвост. Сдавление этой структуры cauda equina вызывает синдром конского хвоста как состояние. Сильная боль поясницы, таза, промежности, бедра или ноги, возможна потеря чувствительности и силы ног, обычно асимметричная. Нарушаются пузырь, кишечник, половая функция, может исчезнуть анальный рефлекс.

Подход и лечение сдавления

Почти всем обязательны кортикостероиды (кортизон). После первого введения по ситуации выбирают облучение, операцию, химиотерапию, иногда вместе.

Хотя боль быстро отвечает на стероиды за часы, могут понадобиться наркотические анальгетики. Нужны постельный режим и ровное лежание. Рак повышает склонность к тромбозу, а неподвижность усиливает ее и опасность эмболии, поэтому назначают антикоагулянты. По уровню страдает вегетативная система, уменьшается моторика кишечника, что от запора может доходить до илеуса (кишечной непроходимости) как состояния, поэтому предотвращающее запор лечение следует учитывать.

• Лучевая терапия (RT): Предпочтительна при стабильном позвоночнике (без опухолевого перелома) и чувствительности опухоли к лучевой терапии как методу. Внешнее облучение бывает классическим или точечным SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), также называемым стереотаксической радиохирургией. Работ о новой SBRT все больше, растут доказательства лучших результатов во многом. Окружающие ткани страдают меньше классического облучения. Классическое работает на чувствительных, но не резистентных опухолях; растут доказательства SBRT и при резистентных.
• Хирургия: Вариант при рецидиве в облученной области, отсутствии улучшения после облучения или параличе рук/ног от внезапного сдавления. Удаляют опухолевую область, при переломе стабилизируют позвоночник хирургически.
• Костное цементирование: Другой путь укрепить и/или зафиксировать кость — инъекции быстрозастывающего цемента/клея PMMA (полиметилметакрилата). При введении в позвонок называется вертебропластикой как процедура. Помогает фиксации и уменьшает боль большинству, особенно используется при поражении позвонков миеломой.
• Хирургия вместе с облучением: При переломах, планируемой диагностической биопсии или быстро прогрессирующих симптомах.
• Химиотерапия: Менее предпочтительный вариант для чувствительных масс без необходимости срочного вмешательства.
• Кортикостероиды: Могут стать единственным лечением терминальной болезни с малой ожидаемой жизнью.

Может хватить одного сеанса облучения

На ASCO 2017 представлена примечательная работа SCORAD III — клиническое исследование с 688 пациентами. Все имели стадию 4: %44 простата, %18 легкое, %11 молочная железа, %11 желудок/толстая кишка. Ранее компрессию спинного мозга или cauda equina не лечили. В начале из 3 пациентов 2 ходили нормально самостоятельно или с поддержкой. Рандомизировали две группы: одна получила 8 Gy однократно, другая всего 20 Gy за 5 дней в 5 дозах.

Один сеанс 8 Gy оказался столь же эффективным для симптомов и жалоб сдавления, как 5 сеансов.

Заключение

Сдавление при раке — обычно неотложное состояние поздней болезни из-за метастаза. Часто выбирают облучение, однократная SBRT — первый рассматриваемый метод сегодня. Раннее распознавание важно для эффективного лечения и предотвращения паралича.

Связанные темы

Что такое костный метастаз? Почему рак метастазирует в кости и как лечить?

Каковы симптомы метастазов рака легкого?

Симптомы метастазов рака молочной железы — на что смотреть?