Tratamentul cancerului de prostată avansat – istoria și stadiul actual

Tratamentul cancerului de prostată avansat

Tratamentul cancerului de prostată se bazează pe eliminarea efectelor androgenilor (hormonilor masculini), precum testosteronul; în oncologie, acest lucru este numit castrare de către noi. Metastatic (stadiul 4) este cancerul de prostată în care începerea tratamentului numai cu supresie androgenică (inhibare) era anterior tratamentul standard. Totuși, evoluțiile recente au schimbat complet abordarea terapeutică a cancerului de prostată. Noile tratamente hormonale și chimioterapia și-au demonstrat eficacitatea și în stadiul precoce al bolii.

Medicamentele hormonale utilizate în cancerul de prostată metastatic pot fi analizate în 5 clase:

1. Orhiectomie intervenție chirurgicală
2. Agoniști LHRH: goserelină, leuprolidă
3. Antiandrogen în monoterapie: bicalutamidă, nilutamidă, flutamidă, acetat de ciproteronă
4. Agonist LHRH + antiandrogen
5. Tratamente hormonale noi: abirateronă (Zytiga), enzalutamidă (Xtandi), apalutamidă (Erleada), darolutamidă

Notă: antagoniștii LHRH nu au fost menționați aici deoarece nu sunt utilizați frecvent și nu sunt disponibili în țara noastră.

Ce este orhiectomia (castrarea chirurgicală)?

Anterior, tratamentul standard al pacientului cu boală metastatică era orhiectomia (castrarea chirurgicală), adică îndepărtarea chirurgicală a testiculelor sau secționarea cordonului spermatic. Totuși, a fost abandonată în proporție de %94 din cauza efectelor psihosociale negative, caracterului permanent și imposibilității unui tratament intermitent. Deși castrarea medicamentoasă (agoniști LHRH) este acum utilizată mai frecvent în locul orhiectomiei, aceasta este încă considerată metoda terapeutică cea mai ieftină și mai eficientă, standardul de aur.

Agoniști LHRH (castrare medicamentoasă, castrare chimică)

Medicamentele numite agoniști LHRH sunt disponibile ca injecții lunare, la 3 luni și la 6 luni. În prima 1 săptămână, aceste medicamente pot provoca o creștere temporară a testosteronului și, astfel, o creștere de scurtă durată a tumorii (efect de exacerbare, flare). Din cauza acestui efect, metastazele osoase pot provoca dureri mai intense și chiar, dacă boala s-a răspândit la coloană, compresia măduvei spinării poate crește; se poate agrava îngustarea ieșirii vezicii urinare, provocând dificultăți la urinare. Pentru evitarea acestui efect de exacerbare, este necesară administrarea tratamentului antiandrogenic (bicalutamidă) timp de câteva săptămâni, concomitent cu agoniștii LHRH sau înaintea lor.

Antiandrogeni: medicamentul cel mai utilizat din această grupă este bicalutamida(Casodex, Casomid, Procalut). Nu se recomandă utilizarea sa singură în cancerul de prostată.

Utilizarea combinată a agoniștilor LHRH + antiandrogen: Deoarece s-a observat că adăugarea unui antiandrogen (bicalutamidă, nilutamidă, flutamidă, acetat de ciproteronă) la supresia androgenică prin agoniști LHRH singuri aduce un beneficiu de cel mult %2-3 asupra supraviețuirii generale, utilizarea combinată de lungă durată a fost în mare parte abandonată. În boala metastatică, supraviețuirea generală la 5 ani a fost de %25.4 în brațul combinat și de %23.6 în brațul cu supresie androgenică singură (Lancet 2000). Totuși, studiile noi au arătat că adăugarea noilor tratamente hormonale la agoniștii LHRH, în locul celor vechi precum bicalutamida, aduce beneficii evidente de supraviețuire (discutate mai jos).

Tratamente actuale în cancerul de prostată metastatic

În boala metastatică, cu supresie androgenică singură sau combinată, progresia bolii apare după o mediană de 18-36 de luni. Acest lucru arată că boala a devenit rezistentă la castrare și este numită cancer de prostată rezistent la castrare . După dezvoltarea rezistenței la castrare, cancerul de prostată devine o boală incurabilă (care nu poate fi tratată complet).

La un asemenea pacient, până în 1996, supraviețuirea mediană era de aproximativ 12 luni. Ulterior, adăugarea chimioterapiei la tratamentul hormonal a adus o anumită îmbunătățire. Primul medicament de chimioterapie aprobat a fost mitoxantrona, în 1996. Ulterior, în 2004, a fost aprobat docetaxelul. La pacientul rezistent la castrare, mitoxantrona a oferit o supraviețuire de aproximativ 16 luni, iar docetaxelul de 18.9 luni, astfel încât docetaxelula devenit standardul la pacientul rezistent la castrare. Totuși, până în 2010 nu a existat o opțiune terapeutică ce aducea un beneficiu de supraviețuire în boala progresivă după docetaxel. Cabazitaxelul (Jevtana), în 2010, prin studiul care prelungea supraviețuirea după docetaxel, de la FDA a primit aprobare.

Mai jos pot fi văzute stadiile pacienților cu cancer de prostată la momentul diagnosticului în prezent și durata vieții în funcție de stadiu:

Cronologia aprobărilor FDA pentru tratamentele cancerului de prostată avansat

Care este cel mai bun tratament inițial în cancerul de prostată metastatic?

Studiile din ultimii ani au arătat că, pentru risc crescut , la pacienții cu cancer de prostată, începerea tratamentului numai cu supresie androgenică (castrare medicamentoasă sau chirurgicală) oferă rezultate foarte insuficiente. Cu aceste tratamente, în grupul cu risc crescut, supraviețuirea mediană fără progresie rămâne la 18-20 de luni, iar supraviețuirea generală la 24-36 de luni.

Evoluțiile recente au demonstrat beneficiul asupra supraviețuirii generale al adăugării noilor tratamente hormonale sau a chimioterapiei la supresia androgenică, în special la pacienții cu volum tumoral mare și factori de risc ridicat. Astfel, fiecare pacient cu boală metastatică trebuie evaluat după volumul tumoral și categoria de risc , iar tratamentul trebuie început în consecință. Dacă tumora prezintă factori de risc ridicat sau povara tumorală este mare, tratamentul nu trebuie început numai cu castrare medicamentoasă sau chirurgicală.

Aici, prin povară tumorală mare sau pacient cu risc crescutse înțelege, în linii mari, următoarele:

• Scor Gleson ≥ 8, metastază viscerală (în organele interne) măsurabilă, ≥ 3 metastaze osoase, PSA timp de dublare <9 luni, PSA ≥ 20-40 ng/mL

1. Tratamentul inițial al pacienților cu boală metastatică, volum tumoral mare și risc crescut

La pacienții din acest grup, deoarece docetaxelul sau abiraterona administrate împreună cu supresia androgenică au arătat un beneficiu semnificativ de supraviețuire față de supresia androgenică (castrare) singură, acestea trebuie avute în vedere ca opțiune de tratament 1. În țara noastră, chimioterapia este aprobată în această etapă, însă abiraterona sau enzalutamida nu sunt încă aprobate aici. Cea mai recentă aprobare FDA în această etapă, prin studiul ARCHER, enzalutamidei în decembrie 2019 i-a fost acordată (deoarece datele de supraviețuire fără progresie și generală ale studiului ARCHER nu s-au maturizat, acesta nu a fost inclus în graficul de mai jos).

Gestionează preferințele pentru a vedea conținutul extern

Gestionează preferințele pentru a vedea conținutul extern

2. Tratamentul bolii metastatice care a progresat după castrare

a) Pacient care nu a primit chimioterapie: Dacă în tratamentul inițial s-a administrat numai supresie androgenică, adică castrare, iar ulterior a apărut progresia cancerului de prostată metastatic, există opțiuni precum docetaxel, abirateronă, enzalutamidă, radiu-223 și Sipuleucel-T . Alegerea dintre aceste tratamente este o decizie individuală, în funcție de pacient.

b) Pacient care a primit chimioterapie: Dacă pacientul a primit docetaxel din cauza dezvoltării rezistenței la castrare, la progresia bolii după docetaxel există opțiuni precum cabazitaxel, abirateronă și enzalutamidă.

Tratamentul cancerului de prostată nemetastatic (fără metastaze), dar care a progresat sub castrare

Prin acești pacienți se înțeleg cei cu recidivă biochimică sau radiologică locală după tratamentul de primă linie (castrare medicamentoasă ori chirurgicală), dar fără metastaze la distanță în afara ganglionilor pelvini. La acești pacienți, adăugarea enzalutamidei, apalutamidei sau darolutamidei la supresia androgenică (castrare) depășește rezistența la castrare și prelungește semnificativ timpul până la metastazare, prelungind clar supraviețuirea generală.

Subiect asociat:

- Totul despre diagnosticul și tratamentul cancerului de prostată