كيف ينبغي توقيت العلاج المناعي في سرطان الرئة المبكر؟
في هذا المقال
هل يستفيد مرضى سرطان الرئة غير صغير الخلايا (KHDAK) في المرحلة المبكرة من مواصلة العلاج المناعي بعد الجراحة؟
للأسف لا نملك إجابة مختصرة وحاسمة عن هذا السؤال.
منذ أكتوبر 2023 وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على ثلاثة علاجات مناعية تُستخدم مع العلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين لعلاج KHDAK القابل للجراحة، وذلك قبل الجراحة (علاج مساعد جديد) وبعدها (علاج مساعد): بيمبروليزوماب (Keytruda)، ودورفالوماب (Imfinzi)، وأخيرًا نيفولوماب (Opdivo).
موافقات FDA في سرطان الرئة القابل للجراحة
حصل سرطان الرئة غير صغير الخلايا (KHDAK) القابل للجراحة على موافقات من FDA لما مجموعه 6 علاجات مختلفة. تشمل هذه الموافقات أتيزوليزوماب وبيمبروليزوماب كعلاج مساعد، ونيفولوماب كعلاج مساعد جديد، وبيمبروليزوماب ودورفالوماب ونيفولوماب كعلاج محيط بالجراحة (مساعد جديد ومساعد معًا).
| المادة الفعالة (الاسم التجاري) | الدراسة السريرية | تاريخ موافقة FDA | مجال الاستخدام | تفاصيل الدراسة | النتائج |
| أتيزوليزوماب (Tecentriq) | IMpower010 | 15.10.2021 | علاج مساعد موافقة. بعد العلاج الكيميائي القائم على البلاتين لدى مرضى KHDAK ذوي PD-L1 ≥ %1، في المرحلة II-3A. | عشوائية متعددة المراكز مفتوحة التسمية بمشاركة 1005 مرضى. | البقاء دون أحداث (EFS): لم يُبلغ الوسيط في ذراع أتيزوليزوماب؛ وبلغ 35,3 شهرًا في ذراع الضبط. انخفض خطر نكس السرطان بنسبة %44. |
| نيفولوماب (Opdivo) | CHECKMATE-816 | 04.03.2022 | علاج مساعد جديد موافقة. لدى مرضى KHDAK القابل للاستئصال (الورم ≥4 cm أو إيجابية العقد). | دراسة عشوائية مفتوحة التسمية شملت 358 مريضًا. | EFS: الوسيط في ذراع نيفولوماب+العلاج الكيميائي 31.6 شهرًا، وفي ذراع العلاج الكيميائي وحده 20.8 شهرًا. معدل الاستجابة المرضية الكاملة %24 (نيفولوماب+العلاج الكيميائي) مقابل %2.2 (العلاج الكيميائي وحده). |
| بيمبروليزوماب (Keytruda) | KEYNOTE-091 | 27.01.2023 | علاج مساعد موافقة. لدى مرضى KHDAK في المرحلة IB أو II أو IIIA. | عشوائية ثلاثية التعمية ومضبوطة بالدواء الوهمي بمشاركة 1177 مريضًا. | EFS: الوسيط في ذراع بيمبروليزوماب 58,7 شهرًا، وفي ذراع الدواء الوهمي 34,9 شهرًا. |
| بيمبروليزوماب (Keytruda) | KEYNOTE-671 | 16.10.2023 | علاج محيط بالجراحة موافقة. لدى مرضى KHDAK القابل للاستئصال (الورم ≥4 cm أو إيجابية العقد). | عشوائية مزدوجة التعمية ومضبوطة بالدواء الوهمي بمشاركة 797 مريضًا. | البقاء الكلي وEFS: لم يُبلغ الوسيطان بعد في ذراع بيمبروليزوماب، وبلغ EFS في ذراع الدواء الوهمي 17 شهرًا. انخفض خطر تقدم السرطان أو نكسه أو الوفاة بنسبة %42. |
| دورفالوماب (Imfinzi) | AEGEAN | 15.08.2024 | علاج محيط بالجراحة موافقة. لدى مرضى KHDAK القابل للاستئصال (الورم ≥4 cm و/أو إيجابية العقد). | عشوائية مزدوجة التعمية ومضبوطة بالدواء الوهمي بمشاركة 802 مريضًا. | لم يُبلغ وسيط EFS في ذراع دورفالوماب، وبلغ في ذراع الدواء الوهمي 25.9 شهرًا. انخفض خطر تقدم السرطان أو نكسه أو الوفاة بنسبة %32. معدلات pCR بلغت %17 مقابل %4.3. |
| نيفولوماب (Opdivo) | CHECKMATE-77T | 03.10.2024 | علاج محيط بالجراحة موافقة. لدى مرضى KHDAK القابل للاستئصال (الورم ≥4 cm و/أو إيجابية العقد). | عشوائية مزدوجة التعمية ومضبوطة بالدواء الوهمي بمشاركة 461 مريضًا. | لم يُبلغ وسيط EFS في ذراع دورفالوماب، وبلغ في ذراع الدواء الوهمي 18.4 شهرًا. انخفض خطر تقدم السرطان أو نكسه بنسبة %42. وعند نهاية متابعة بوسيط 25.4 شهرًا، بلغ البقاء دون مرض في ذراع نيفولوماب %70.2، مقابل %50 لدى المرضى الذين تلقوا العلاج الكيميائي وحده. |
لكن الدراسات السريرية التي أدت إلى هذه الموافقات تعاني نقصًا خطيرًا في التصميم. لم تتمكن هذه الدراسات من التمييز بين توقيت فائدة العلاج المناعي للمرضى — هل تتحقق قبل الجراحة أم بعدها أم في الفترتين معًا.
وهذا النقص يصعّب على أطباء الأورام اتخاذ القرارات العلاجية.
موافقات FDA وتصاميم الدراسات السريرية المثيرة للجدل
موافقة FDA على هذه التوليفات المناعية الثلاث دون دليل واضح للتوقيت تبدو مثيرة للاهتمام حاليًا. هناك حاجة لتنظيم في هذا الشأن. يبدو أن هذه الدراسات صُممت بحيث لا تستطيع تقييم مساهمة مرحلتي العلاج المساعد الجديد والعلاج المساعد.
أعلنت اللجنة الاستشارية لأدوية الأورام التابعة لـ FDA هذا النقص صراحة في اجتماعها في يوليو 2024. طلبت اللجنة من شركات الأدوية تقييم استخدام العلاج المناعي قبل الجراحة وبعدها كلًّا على حدة.
مع ذلك، بعد شهر وافقت FDA على دورفالوماب لهذا الاستطباب. وكانت قد مُنحت سابقًا موافقات مماثلة لبيمبروليزوماب ونيفولوماب. لكن رغم هذه الموافقات، لم تُظهر أي دراسة سريرية الفترة التي تكون فيها هذه العلاجات أكثر فعالية.
مخاطر العلاج المناعي وفوائده: أي الفترتين أهم؟
تحمل العلاجات المناعية تكلفة مرتفعة وخطر آثار جانبية، فيما يؤدي نقص المعلومات عن الوقت الذي تكون فيه أكثر فائدة إلى عمليات اتخاذ قرار صعبة للمرضى والأطباء معًا.
JAMA Network Openفي تحليل تلوي نُشر فيها في 7 مارس 2024، لدى مرضى KHDAK القابل للجراحة الجمع بين العلاجين المناعيين المساعد الجديد والمساعد أُظهر أنه لم يحسن البقاء دون أحداث (HR: 0,90؛ P = 0,59) أو البقاء الكلي (HR: 1,18؛ P = 0,51) مقارنة بالعلاج المناعي المساعد الجديد.
تكوّن هذه النتيجة للتحليل التلوي تصورًا واضحًا بأن مرحلة العلاج المساعد الجديد وحدها «أهم من مرحلة المساعد الجديد + المساعد». كما يثير ذلك سؤال «هل نعالج بعض المرضى أكثر من اللازم بإعطائهم العلاج المناعي المساعد؟».
في هذه الحالة، يبدو مناسبًا إيقاف العلاج المساعد لدى المرضى الذين يحققون استجابة مرضية كاملة بعد العلاج الكيميائي والمناعي المساعدين الجديدين، لأن البيانات الحالية تشير إلى أن هؤلاء المرضى قد شفوا على الأرجح بالعلاج.
المستقبل والبحوث السريرية
تتطلب توصية اللجنة الاستشارية لأدوية الأورام في FDA أن تثبت شركات الأدوية فائدة العلاج المناعي في مرحلتي المساعد الجديد والمساعد معًا. لكن ذلك قد يرفع تكاليف تطوير العلاج المناعي ويؤخر البحوث السريرية الجديدة.
ومع ذلك من غير المرجح أن تستثمر الشركات في دراسات مكلفة وتستهلك الوقت كهذه للعلاجات المناعية الموجودة بالفعل في ظروف السوق الحالية. وبدلًا من ذلك، يُتوقع أن تجري مجموعات التعاون في المعهد الوطني الأمريكي للسرطان البحوث التي تسد هذه الفجوة المعرفية. لكن قد يلزم انتظار سنوات طويلة لنتائج هذه الدراسات.
الخلاصة: عملية اتخاذ القرار لدى الأطباء
في الوضع الحالي، يُضطر أطباء الأورام إلى اتخاذ قرارات بحسب خصائص كل مريض الفردية دون أدلة حاسمة من التجارب السريرية.
عند تقييم ما إذا كان العلاج المناعي مفيدًا بعد الجراحة، ننظر إلى مرحلة المرض ونسيجه المرضي وطفراته الجينية واستجابته المرضية. كما تؤثر تفضيلات المرضى في القرارات العلاجية.
لمرضانا الحق في معرفة أن النتائج السريرية تبرر المخاطر والتكاليف الإضافية التي يتحملونها. لكن الزمن سيبين مدى التزام FDA بهذه التوصيات.
تعليق
يترك غياب الأدلة الواضحة بشأن توقيت العلاج المناعي في سرطان الرئة غير صغير الخلايا المبكر القابل للجراحة فجوة كبيرة للمرضى والأطباء. ويلزم إجراء دراسات سريرية أكثر عددًا وشمولًا للإجابة عن هذه الأسئلة لاحقًا. لكن هذه العملية قد تستغرق وقتًا وتكون مكلفة.
سيحاول الأطباء خلال ذلك اتخاذ أفضل القرارات استنادًا إلى الأدلة المتاحة وحالة المريض الفردية. وهذا يوضح مجددًا مدى أهمية قدرة البحث العلمي على توجيه الممارسة السريرية في علم الأورام الحديث.
المصادر
2. Neoadjuvant and Adjuvant Treatments for Early Stage Resectable NSCLC: Consensus Recommendations From the International Association for the Study of Lung Cancer
Spicer, Jonathan D. et al. Journal of Thoracic Oncology, Volume 19, Issue 10, 1373 - 1414
3. The Evidence Gap: Immunotherapy Timing in Early-Stage NSCLC? - Medscape - December 23, 2024.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.