როგორ უნდა განისაზღვროს იმუნოთერაპიის დრო ადრეული სტადიის ფილტვის კიბოს დროს?
ამ სტატიაში
სარგებლობენ თუ არა ადრეული სტადიის არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოს (KHDAK) მქონე პაციენტები ოპერაციის შემდეგ იმუნოთერაპიის გაგრძელებით?
სამწუხაროდ, ამ კითხვაზე მოკლე და მკაფიო პასუხი არ გვაქვს.
2023 წლის ოქტომბრიდან აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) ოპერაბელური KHDAK-ის სამკურნალოდ პლატინის შემცველ ქიმიოთერაპიასთან ერთად გამოსაყენებელი სამი იმუნოთერაპია დაამტკიცა როგორც ოპერაციამდე (ნეოადიუვანტურად), ისე ოპერაციის შემდეგ (ადიუვანტურად) გამოყენებისთვის: pembrolizumab (Keytruda), durvalumab (Imfinzi) და ბოლოს nivolumab (Opdivo).
FDA-ის დამტკიცებები ოპერაბელური ფილტვის კიბოს დროს
ოპერაბელური არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოს (KHDAK) სამკურნალოდ FDA-მ სულ 6 სხვადასხვა მკურნალობა დაამტკიცა. მათ შორის atezolizumab და pembrolizumab დამტკიცებულია ადიუვანტურად, nivolumab — ნეოადიუვანტურად, ხოლო pembrolizumab, durvalumab და nivolumab — პერიოპერაციულ (როგორც ნეოადიუვანტურ, ისე ადიუვანტურ) მკურნალობად.
| მოქმედი ნივთიერება (სავაჭრო დასახელება) | კლინიკური კვლევა | FDA-ის დამტკიცების თარიღი | გამოყენების სფერო | კვლევის დეტალები | შედეგები |
| Atezolizumab (Tecentriq) | IMpower010 | 15.10.2021 | ადიუვანტური დამტკიცება. PD-L1 ≥ 1%, II-3A სტადიის KHDAK-ის მქონე პაციენტებში პლატინაზე დაფუძნებული ქიმიოთერაპიის შემდეგ. | რანდომიზებული, მრავალცენტრიანი, ღია კვლევა 1005 პაციენტის მონაწილეობით. | მოვლენების გარეშე გადარჩენა (EFS): მედიანური ხანგრძლივობა atezolizumab-ის ჯგუფში მიღწეული არ იყო; საკონტროლო ჯგუფში — 35,3 თვე. კიბოს რეციდივის რისკი 44%-ით შემცირდა. |
| Nivolumab (Opdivo) | CHECKMATE-816 | 04.03.2022 | ნეოადიუვანტური დამტკიცება. რეზექტაბელური (სიმსივნე ≥4 cm ან ლიმფური კვანძების დადებითი სტატუსი) KHDAK-ის მქონე პაციენტებში. | რანდომიზებულ, ღია კვლევაში 358 პაციენტი ჩაერთო. | EFS: nivolumab+ქიმიოთერაპიის ჯგუფში მედიანა 31,6 თვე იყო, მხოლოდ ქიმიოთერაპიის ჯგუფში — 20,8 თვე. პათოლოგიური სრული პასუხის სიხშირე 24% (nivolumab+ქიმიოთერაპია) და 2,2% (მხოლოდ ქიმიოთერაპია) იყო. |
| Pembrolizumab (Keytruda) | KEYNOTE-091 | 27.01.2023 | ადიუვანტური დამტკიცება. IB, II ან IIIA სტადიის KHDAK-ის მქონე პაციენტებში. | რანდომიზებული, სამმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებული კვლევა 1177 პაციენტის მონაწილეობით. | EFS: pembrolizumab-ის ჯგუფში მედიანა 58,7 თვე იყო, პლაცებოს ჯგუფში — 34,9 თვე. |
| Pembrolizumab (Keytruda) | KEYNOTE-671 | 16.10.2023 | პერიოპერაციული დამტკიცება. რეზექტაბელური (სიმსივნე ≥4 cm ან ლიმფური კვანძების დადებითი სტატუსი) KHDAK-ის მქონე პაციენტებში. | რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებული კვლევა 797 პაციენტის მონაწილეობით. | საერთო გადარჩენა და EFS: pembrolizumab-ის ჯგუფში მედიანური ხანგრძლივობები ჯერ მიღწეული არ იყო, პლაცებოს ჯგუფში EFS 17 თვე იყო. კიბოს პროგრესირების, რეციდივის ან სიკვდილის რისკი 42%-ით შემცირდა. |
| Durvalumab (Imfinzi) | AEGEAN | 15.08.2024 | პერიოპერაციული დამტკიცება. რეზექტაბელური (სიმსივნე ≥4 cm და/ან ლიმფური კვანძების დადებითი სტატუსი) KHDAK-ის მქონე პაციენტებში. | რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებული კვლევა 802 პაციენტის მონაწილეობით. | მედიანური EFS durvalumab-ის ჯგუფში მიღწეული არ იყო, პლაცებოს ჯგუფში კი 25,9 თვე იყო. კიბოს პროგრესირების, რეციდივის ან სიკვდილის რისკი 32%-ით შემცირდა. pCR-ის სიხშირეები იყო 17% და 4,3%. |
| Nivolumab (Opdivo) | CHECKMATE-77T | 03.10.2024 | პერიოპერაციული დამტკიცება. რეზექტაბელური (სიმსივნე ≥4 cm და/ან ლიმფური კვანძების დადებითი სტატუსი) KHDAK-ის მქონე პაციენტებში. | რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებული კვლევა 461 პაციენტის მონაწილეობით. | მედიანური EFS durvalumab-ის ჯგუფში მიღწეული არ იყო, პლაცებოს ჯგუფში კი 18,4 თვე იყო. კიბოს პროგრესირების ან რეციდივის რისკი 42%-ით შემცირდა. მედიანურად 25,4-თვიანი დაკვირვების ბოლოს nivolumab-ის ჯგუფში დაავადების გარეშე გადარჩენის მაჩვენებელი 70,2% იყო, მხოლოდ ქიმიოთერაპიის მიმღებ პაციენტებში კი — 50%. |
თუმცა კლინიკურ კვლევებს, რომლებიც ამ დამტკიცებების საფუძველი გახდა, დიზაინის სერიოზული ნაკლი აქვს. მათ ვერ გაარჩიეს, როდის იღებდნენ პაციენტები იმუნოთერაპიის სარგებელს — ოპერაციამდე, ოპერაციის შემდეგ თუ ორივე პერიოდში.
ეს ნაკლი ონკოლოგებს მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილებების მიღებას ურთულებს.
FDA-ის დამტკიცებები და კლინიკური კვლევების სადავო დიზაინები
FDA-ის მიერ ამ სამი იმუნოთერაპიული კომბინაციის მკაფიო დროითი რეკომენდაციების გარეშე დამტკიცება ამჟამად უჩვეულოდ გამოიყურება. ამ საკითხს მოწესრიგება სჭირდება. როგორც ჩანს, კვლევები ისე იყო დაგეგმილი, რომ ნეოადიუვანტური და ადიუვანტური ფაზების წვლილი ვერ შეფასდებოდა.
FDA-ის ონკოლოგიური პრეპარატების საკონსულტაციო კომიტეტმა ეს ნაკლი 2024 წლის ივლისის შეხვედრაზე აშკარად აღნიშნა. კომიტეტმა ფარმაცევტულ კომპანიებს მოსთხოვა, ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ იმუნოთერაპიის გამოყენება ცალ-ცალკე შეეფასებინათ.
ამის მიუხედავად, ერთი თვის შემდეგ FDA-მ durvalumab ამ ჩვენებისთვის დაამტკიცა. მანამდე მსგავსი დამტკიცებები pembrolizumab-სა და nivolumab-საც მიენიჭა. თუმცა არცერთ კლინიკურ კვლევას არ უჩვენებია, რომელ პერიოდში იყო ეს მკურნალობა უფრო ეფექტიანი.
იმუნოთერაპიის რისკები და სარგებელი: რომელი პერიოდი უფრო მნიშვნელოვანია?
იმუნოთერაპიას მაღალი ღირებულება და გვერდითი მოვლენების რისკი ახლავს. იმის შესახებ ინფორმაციის ნაკლებობა, თუ როდის არის იგი ყველაზე სასარგებლო, როგორც პაციენტებს, ისე ექიმებს რთული გადაწყვეტილებების წინაშე აყენებს.
JAMA Network Open ჟურნალში 2024 წლის 7 მარტს გამოქვეყნებულ მეტაანალიზში ნაჩვენები იყო, რომ ოპერაბელური KHDAK-ის მქონე პაციენტებში ნეოადიუვანტური და ადიუვანტური იმუნოთერაპიის ერთობლივი გამოყენება ნეოადიუვანტურ იმუნოთერაპიასთან შედარებით არ აუმჯობესებდა მოვლენების გარეშე გადარჩენას (HR: 0,90; P = 0,59) ან საერთო გადარჩენას (HR: 1,18; P = 0,51).
მეტაანალიზის ეს მიგნება მკაფიო წარმოდგენას ქმნის, რომ მხოლოდ ნეოადიუვანტური ფაზა „ნეოადიუვანტურ + ადიუვანტურ ფაზაზე უფრო მნიშვნელოვანია“. ეს ასევე აჩენს კითხვას: „ზოგიერთ პაციენტს ადიუვანტური იმუნოთერაპიის მიცემით ზედმეტად ხომ არ ვმკურნალობთ?“.
ამ შემთხვევაში, ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპიისა და იმუნოთერაპიის შემდეგ პათოლოგიური სრული პასუხის მქონე პაციენტებში ადიუვანტური მკურნალობის შეწყვეტა მიზანშეწონილი ჩანს, ვინაიდან არსებული მონაცემები მიუთითებს, რომ ეს პაციენტები მკურნალობით დიდი ალბათობით განიკურნენ.
მომავალი და კლინიკური კვლევები
FDA-ის ონკოლოგიური პრეპარატების საკონსულტაციო კომიტეტის რეკომენდაცია მოითხოვს, რომ ფარმაცევტულმა კომპანიებმა იმუნოთერაპიის სარგებელი როგორც ნეოადიუვანტურ, ისე ადიუვანტურ ფაზაში დაადასტურონ. თუმცა ამან შეიძლება იმუნოთერაპიის განვითარების ხარჯები გაზარდოს და ახალი კლინიკური კვლევები შეაფერხოს.
ამასთან, ბაზარზე არსებული იმუნოთერაპიებისთვის კომპანიების მიერ ასეთ ძვირადღირებულ და ხანგრძლივ კვლევებში ინვესტირების ალბათობა დაბალია. ამის ნაცვლად მოსალოდნელია, რომ ცოდნის ამ ხარვეზის შესავსებ კვლევებს აშშ-ის კიბოს ეროვნული ინსტიტუტის თანამშრომლობის ჯგუფები ჩაატარებენ. თუმცა შედეგებისთვის შესაძლოა მრავალი წელი მოგვიწიოს ლოდინი.
დასკვნა: ექიმების მიერ გადაწყვეტილების მიღება
ამჟამად, კლინიკური კვლევებიდან მკაფიო მტკიცებულებების გარეშე, ონკოლოგებს თითოეული პაციენტის ინდივიდუალური თავისებურებების მიხედვით უწევთ გადაწყვეტილების მიღება.
როდესაც ვაფასებთ, სასარგებლოა თუ არა იმუნოთერაპია ოპერაციის შემდგომ პერიოდში, ვითვალისწინებთ დაავადების სტადიას, ჰისტოლოგიას, გენეტიკურ მუტაციებსა და პათოლოგიურ პასუხს. გადაწყვეტილებებზე პაციენტების სურვილებიც მოქმედებს.
ჩვენს პაციენტებს უფლება აქვთ იცოდნენ, რომ დამატებითი რისკები და ხარჯები კლინიკური შედეგებით არის გამართლებული. თუმცა დრო გვიჩვენებს, რამდენად გაითვალისწინებს FDA ამ რეკომენდაციებს.
კომენტარი
ადრეული სტადიის ოპერაბელური არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოს დროს იმუნოთერაპიის დროის შესახებ მკაფიო მტკიცებულებების ნაკლებობა როგორც პაციენტებისთვის, ისე ექიმებისთვის დიდ ხარვეზს ქმნის. მომავალში ამ კითხვებზე პასუხისთვის მეტი და უფრო მასშტაბური კლინიკური კვლევაა საჭირო. თუმცა ეს პროცესი შესაძლოა ხანგრძლივი და ძვირადღირებული იყოს.
ამ პერიოდში ექიმები ეცდებიან, არსებული მტკიცებულებებისა და პაციენტთა ინდივიდუალური მდგომარეობის საფუძველზე საუკეთესო გადაწყვეტილებები მიიღონ. ეს კიდევ ერთხელ აჩვენებს, რამდენად გადამწყვეტია თანამედროვე ონკოლოგიაში სამეცნიერო კვლევის ძალა კლინიკური პრაქტიკის წარმართვისთვის.
წყაროები
2. Neoadjuvant and Adjuvant Treatments for Early Stage Resectable NSCLC: Consensus Recommendations From the International Association for the Study of Lung Cancer
Spicer, Jonathan D. et al. Journal of Thoracic Oncology, Volume 19, Issue 10, 1373 - 1414
3. The Evidence Gap: Immunotherapy Timing in Early-Stage NSCLC? - Medscape - December 23, 2024.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.