Când ar trebui administrată imunoterapia în cancerul pulmonar în stadiu precoce?

Pacienții cu cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC) în stadiu precoce beneficiază de continuarea imunoterapiei după operație?

Din păcate, nu avem un răspuns scurt și clar la această întrebare.

Începând din octombrie 2023, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) a aprobat trei imunoterapii asociate chimioterapiei cu platină pentru NSCLC operabil, atât înaintea operației, neoadjuvant, cât și după operație, adjuvant: pembrolizumab (Keytruda), durvalumab (Imfinzi) și, cel mai recent, nivolumab (Opdivo).

Aprobările FDA în cancerul pulmonar operabil

Pentru cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC) operabil au fost acordate în total 6 aprobări terapeutice de către FDA. Acestea includ atezolizumab și pembrolizumab ca tratament adjuvant, nivolumab ca tratament neoadjuvant și pembrolizumab, durvalumab și nivolumab ca tratament perioperator , atât neoadjuvant, cât și adjuvant.

Totuși, studiile clinice care au dus la aceste aprobări au o deficiență importantă de proiectare. Aceste studii nu au reușit să distingă când este oferit beneficiul imunoterapiei — înaintea operației, după aceasta sau în ambele perioade.

Această lipsă îngreunează deciziile terapeutice ale oncologilor.

Aprobările FDA și proiectarea controversată a studiilor clinice

Faptul că FDA a aprobat aceste trei combinații de imunoterapie fără îndrumări clare privind momentul administrării pare, deocamdată, surprinzător. Este necesară o reglementare în acest domeniu. Studiile par să fi fost proiectate astfel încât să nu poată evalua separat contribuțiile fazelor neoadjuvantă și adjuvantă.

Comitetul consultativ pentru medicamente oncologice al FDA a semnalat explicit această lipsă la reuniunea din iulie 2024. Comitetul a cerut companiilor farmaceutice să evalueze separat utilizarea imunoterapiei înaintea și după operație.

Cu toate acestea, o lună mai târziu, FDA a aprobat durvalumab pentru această indicație. Anterior fuseseră acordate aprobări similare pentru pembrolizumab și nivolumab. În pofida aprobărilor, niciun studiu clinic nu a arătat în care perioadă sunt mai eficiente aceste tratamente.

Riscurile și beneficiile imunoterapiei: care perioadă este mai importantă?

Costurile mari și riscul reacțiilor adverse ale imunoterapiei, alături de informațiile insuficiente despre momentul beneficiului maxim, creează decizii dificile atât pentru pacienți, cât și pentru medici.

În JAMA Network Open, o metaanaliză publicată la 7 martie 2024 a arătat că, la pacienții cu NSCLC operabil, asocierea imunoterapiei neoadjuvante cu cea adjuvantă nu a îmbunătățit supraviețuirea fără evenimente (HR: 0,90; P = 0,59) sau supraviețuirea globală (HR: 1,18; P = 0,51) față de imunoterapia neoadjuvantă.

Acest rezultat al metaanalizei formează o opinie clară potrivit căreia faza neoadjuvantă singură este „mai importantă decât faza neoadjuvantă + adjuvantă”. Totodată, ridică întrebarea: „Tratăm excesiv unii pacienți prin administrarea imunoterapiei adjuvante?”

În această situație, pare adecvată oprirea tratamentului adjuvant la pacienții care obțin răspuns patologic complet după chimioterapia și imunoterapia neoadjuvante, deoarece datele actuale arată că acești pacienți au fost, cel mai probabil, vindecați prin tratament.

Viitorul și cercetările clinice

Recomandarea Comitetului consultativ pentru medicamente oncologice al FDA le cere companiilor farmaceutice să demonstreze beneficiul imunoterapiei atât în faza neoadjuvantă, cât și în cea adjuvantă. Totuși, acest lucru poate crește costurile dezvoltării imunoterapiei și poate întârzia noi studii clinice.

Cu toate acestea, este puțin probabil ca firmele să investească în studii atât de costisitoare și îndelungate pentru imunoterapiile deja existente pe piață. În schimb, se așteaptă ca cercetările menite să acopere această lipsă să fie realizate de grupurile cooperative ale Institutului Național al Cancerului din SUA. Rezultatele lor ar putea necesita însă mulți ani de așteptare.

Concluzie: procesul decizional al medicilor

În prezent, în lipsa unor dovezi ferme din studiile clinice, oncologii trebuie să decidă în funcție de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient.

Când evaluăm dacă imunoterapia este benefică după operație, luăm în considerare stadiul bolii, histologia, mutațiile genetice și răspunsul patologic. Preferințele pacienților influențează, de asemenea, deciziile terapeutice.

Pacienții noștri au dreptul să știe că riscurile și costurile suplimentare asumate sunt justificate de rezultatele clinice. Timpul va arăta însă în ce măsură FDA va respecta aceste recomandări.

Comentariu

Lipsa unor dovezi clare privind momentul administrării imunoterapiei în cancerul pulmonar fără celule mici, operabil, în stadiu precoce lasă un gol important atât pentru pacienți, cât și pentru medici. Sunt necesare mai multe studii clinice, mai ample, pentru a răspunde acestor întrebări. Acest proces poate fi însă îndelungat și costisitor.

Între timp, medicii vor încerca să ia cele mai bune decizii pe baza dovezilor disponibile și a situației individuale a fiecărui pacient. Acest lucru evidențiază încă o dată cât de importantă este capacitatea cercetării științifice de a orienta practica clinică în oncologia modernă.