Erkən mərhələli ağciyər xərçəngində immunoterapiyanın vaxtı necə seçilməlidir?

Erkən mərhələli kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi (KHDAK) xəstələri əməliyyatdan sonra immunoterapiyanı davam etdirməkdən fayda görürlərmi?

Təəssüf ki, bu suala qısa və dəqiq cavabımız yoxdur.

2023-cü ilin oktyabrından etibarən ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası (FDA) əməliyyat oluna bilən KHDAK müalicəsində platin tərkibli kimyaterapiya ilə birlikdə istifadə edilən üç immunoterapiyanı həm əməliyyatdan əvvəl (neoadjuvant), həm də əməliyyatdan sonra (adjuvant) istifadə üçün təsdiqlədi: pembrolizumab (Keytruda), durvalumab (Imfinzi) və ən son nivolumab (Opdivo).

Əməliyyat oluna bilən ağciyər xərçəngində FDA təsdiqləri

Əməliyyat oluna bilən kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngi (KHDAK) üçün FDA ümumilikdə 6 müxtəlif müalicəni təsdiqləyib. Bunlar arasında atezolizumab və pembrolizumab adjuvant, nivolumab neoadjuvant, pembrolizumab, durvalumab və nivolumab isə perioperativ (həm neoadjuvant, həm də adjuvant) müalicə kimi təsdiqlənib.

Lakin bu təsdiqlərə əsas olan klinik sınaqların dizaynında ciddi çatışmazlıq var. Bu sınaqlar immunoterapiyanın xəstələrə nə vaxt — əməliyyatdan əvvəl, sonra, yoxsa hər iki dövrdə — fayda verdiyini ayırd edə bilməyib.

Bu çatışmazlıq onkoloqların müalicə qərarlarını çətinləşdirir.

FDA təsdiqləri və mübahisəli klinik sınaq dizaynları

FDA-nın bu üç immunoterapiya kombinasiyasını dəqiq zamanlama təlimatı olmadan təsdiqləməsi hazırda maraqlı görünür. Bu sahədə tənzimləməyə ehtiyac var. Görünür, bu sınaqlar neoadjuvant və adjuvant mərhələlərin töhfəsini qiymətləndirməyə imkan verməyəcək şəkildə qurulub.

FDA-nın Onkoloji Dərmanlar üzrə Məsləhət Komitəsi 2024-cü ilin iyulunda keçirdiyi iclasda bu çatışmazlığı açıq şəkildə dilə gətirdi. Komitə dərman şirkətlərindən immunoterapiyanın əməliyyatdan əvvəl və sonra istifadəsini ayrı-ayrılıqda qiymətləndirməyi tələb etdi.

Buna baxmayaraq, bir ay sonra FDA durvalumabı bu göstəriş üçün təsdiqlədi. Bundan əvvəl pembrolizumab və nivolumab üçün də oxşar təsdiqlər verilmişdi. Lakin bu təsdiqlərə baxmayaraq, heç bir klinik sınaq müalicələrin hansı dövrdə daha təsirli olduğunu göstərməyib.

İmmunoterapiyanın riskləri və faydaları: hansı dövr daha vacibdir?

İmmunoterapiyalar yüksək xərc və yan təsir riski daşıyır. Onların nə vaxt ən çox fayda verdiyinə dair məlumat çatışmazlığı həm xəstələr, həm də həkimlər üçün qərar prosesini çətinləşdirir.

JAMA Network Open jurnalında 7 mart 2024-cü ildə yayımlanan meta-analizdə əməliyyat oluna bilən KHDAK xəstələrində neoadjuvant və adjuvant immunoterapiyanın birlikdə istifadəsinin neoadjuvant immunoterapiya ilə müqayisədə hadisəsiz sağqalımı (HR: 0,90; P = 0,59) və ya ümumi sağqalımı (HR: 1,18; P = 0,51) yaxşılaşdırmadığı göstərilib.

Bu meta-analizin tapıntısı tək neoadjuvant mərhələnin “neoadjuvant + adjuvant mərhələdən daha vacib olduğu” barədə aydın qənaət yaradır. Bu, həmçinin “bəzi xəstələrə adjuvant immunoterapiya verərək onları lazım olduğundan artıq müalicə edirikmi?” sualını gündəmə gətirir.

Belə olduqda, neoadjuvant kimyaterapiya və immunoterapiyadan sonra patoloji tam cavab əldə edilən xəstələrdə adjuvant müalicəni dayandırmaq uyğun görünür, çünki mövcud məlumatlar bu xəstələrin böyük ehtimalla müalicə ilə sağaldığını göstərir.

Gələcək və klinik tədqiqatlar

FDA-nın Onkoloji Dərmanlar üzrə Məsləhət Komitəsinin tövsiyəsi dərman şirkətlərinin immunoterapiyanın həm neoadjuvant, həm də adjuvant mərhələdə faydasını sübut etməsini tələb edir. Lakin bu, immunoterapiyanın hazırlanması xərclərini artıra və yeni klinik sınaqları gecikdirə bilər.

Bununla belə, bazarda mövcud immunoterapiyalar üçün şirkətlərin belə bahalı və uzunmüddətli sınaqlara sərmayə qoyması ehtimalı aşağıdır. Bunun əvəzinə, bu məlumat boşluğunu dolduracaq tədqiqatların ABŞ Milli Xərçəng İnstitutunun əməkdaşlıq qrupları tərəfindən aparılması gözlənilir. Lakin onların nəticələrini uzun illər gözləmək lazım gələ bilər.

Nəticə: həkimlərin qərarvermə prosesi

Hazırda klinik sınaqlardan gələn qəti sübutlar olmadan onkoloqlar hər xəstənin fərdi xüsusiyyətlərinə əsasən qərar verməlidirlər.

İmmunoterapiyanın əməliyyatdan sonra faydalı olub-olmadığını qiymətləndirərkən xəstəliyin mərhələsinə, histologiyasına, genetik mutasiyalarına və patoloji cavabına baxırıq. Xəstələrin seçimləri də müalicə qərarlarına təsir göstərir.

Xəstələrimizin üzərlərinə götürdükləri əlavə risk və xərclərin klinik nəticələrlə əsaslandırıldığını bilməyə haqqı var.  Lakin FDA-nın bu tövsiyələrə nə dərəcədə əməl edəcəyini zaman göstərəcək.

Şərh

Erkən mərhələli, əməliyyat oluna bilən kiçik hüceyrəli olmayan ağciyər xərçəngində immunoterapiyanın vaxtına dair dəqiq sübutların olmaması həm xəstələr, həm də həkimlər üçün böyük boşluq yaradır. Gələcəkdə bu sualları cavablandırmaq üçün daha çox və daha əhatəli klinik sınaq aparılmalıdır. Lakin bu proses uzunmüddətli və bahalı ola bilər.

Həkimlər bu müddətdə mövcud sübutlara və hər xəstənin fərdi vəziyyətinə əsaslanaraq ən yaxşı qərarı verməyə çalışacaqlar. Bu, müasir onkologiyada elmi tədqiqatların klinik praktikaya istiqamət vermək gücünün nə qədər vacib olduğunu bir daha göstərir.