BCG-Versagen bei Blasenkrebs ist seltener geworden: Lohnt zusätzliche Immuntherapie?

Drei große Studien: POTOMAC, ALBAN und CREST

Trotz der unbestrittenen BCG-Erfolge erreicht nicht jeder Patient ein vollständiges Ansprechen. Forschende gingen deshalb der Frage nach: „Verringert zusätzliche systemische Immuntherapie die Rückfälle unter BCG?“ Drei große Phase-3-Studien beim ESMO-Kongress 2025 untersuchten dies:

• POTOMAC: BCG + Durvalumab (Imfinzi)
• ALBAN: BCG + Atezolizumab (Tecentriq)
• CREST: BCG + Sasanlimab (experimenteller PD-1-Hemmer)

Alle drei Studien umfassten Patienten mit BCG-naivem Hochrisiko-NMIBC ohne frühere BCG-Behandlung. Zuvor war bei allen eine transurethrale Resektion (TURBT) erfolgt. BCG wurde als Induktion und Erhaltung eingesetzt; Immuntherapie wurde zusätzlich zu BCG oder allein gegeben.

Die Ergebnisse lassen sich so zusammenfassen: Zusätzliche Immuntherapie kann bei einer kleinen Gruppe Rückfälle verringern, der Gesamtnutzen ist jedoch begrenzt. Trotz statistischer Unterschiede bleibt die klinische Bedeutung für Lebenszeit oder Blasenerhalt unklar.

⚠️ Kleiner Nutzen, erhebliche Nebenwirkungen

Immuntherapie soll Krebszellen durch Aktivierung der Abwehr zerstören. Dabei kann die Abwehr jedoch außer Kontrolle geraten und gesundes Gewebe schädigen. Die wichtigste Einschränkung von PD-1- und PD-L1-Hemmern sind deshalb immunvermittelte Toxizitätenals Nebenwirkungen.

• CREST: Schwere Nebenwirkungen ab Grad ≥3: 29.1 % mit Sasanlimab gegenüber 6.3 % mit BCG allein
• POTOMAC: 21 % (Durvalumab) gegenüber 4 % (BCG)
• ALBAN: Ähnliche Toxizitätsraten

Damit stiegen die Toxizitätsraten auf das 4- bis 5-Fache. Der Preis einer kleinen Rückfallreduktion kann somit hoch sein. Besonders immunvermittelte Hepatitis, Kolitis und endokrine Nebenwirkungen können bleibende Schäden verursachen.

🩺 Was sollte der eigentliche Gewinn sein?

Keine dieser Studien bewertete das zystektomiefreie Überleben also die Chance auf Blasenerhalt, ausreichend. In dieser Gruppe ist aber gerade der Organerhalt ein zentrales Ziel, stärker als die Lebensverlängerung.

Tatsächlich zeigte sich kein bedeutsamer Unterschied bei Lebensdauer oder Blasenerhalt. Der tatsächliche Gewinn könnte deshalb vor allem in weniger Operationen bei Rückfällen liegen.

Die Rückkehr von BCG

Neue Daten zeigen, dass die früher häufig genannte Aussage, 40 % der BCG-Behandlungen scheiterten innerhalb von 2 Jahren, heute nicht mehr gilt. Durch moderne Chirurgie, richtige Dosierung und Erhaltung bleiben inzwischen mehr als 75 % der Patienten nach 2 Jahren krankheitsfrei.

Daraus folgt ein wichtiger Perspektivwechsel: BCG ist wirksamer, als wir dachten. Die niedrigeren heutigen Versagensraten erinnern an die weiterhin starke Immunaktivierung durch BCG.

Patienten geht es heute deutlich besser. Immuntherapie kann BCG bei geeigneten Patienten ergänzen, aber nicht ersetzen.

Ausblick

BCG plus Immuntherapie startete als vielversprechender Ansatz, ist bisher aber keine Lösung für alle. Die Daten legen nahe, dass der Anteil mit tatsächlichem Nutzen etwa 5 % betragen könnte.

Der nächste Schrittist die genaue Identifikation dieser 5 %. Bei wem ist die Tumormikroumgebung immuntherapiesensitiv, bei wem nicht? Die Antwort wird die künftige biomarkergesteuerte Blasenkrebstherapie prägen.

Vielleicht folgt auf pauschales BCG plus Checkpoint-Inhibitor künftig die Kombination aus BCG und biomarkergerecht ausgewählter Checkpoint-Hemmung als nächster Ansatz.

Einordnung der DROZDOGAN Akademie

Diese Studien erinnern an eine häufige onkologische Erfahrung: Nicht jede biologische Hoffnung lässt sich sofort in die Praxis übertragen. BCG ist nach einem halben Jahrhundert noch aktuell, weil es die Abwehr an der Blasenoberfläche im richtigen Maß aktiviert. Systemische Immuntherapie ist dagegen eine besonders starke Waffe: Sie hilft manchen, verursacht bei anderen jedoch unnötige Toxizität.

Blasenkrebs ist eines der komplexesten Felder der Immunbiologie. Der Schlüssel der Zukunft liegt deshalb inselektiverer Behandlungstatt bloß mehr Therapie. Checkpoint-Hemmer scheiden nicht aus, sie warten auf die richtige Patientenauswahl für ihren Einsatz.