Неудача БЦЖ при раке мочевого пузыря теперь редка: стоит ли добавлять иммунотерапию?

Три крупных исследования: POTOMAC, ALBAN и CREST

Хотя историческая эффективность БЦЖ несомненна, полный ответ достигается не у каждого. Поэтому в последние годы исследователи задали вопрос: «Можно ли сократить рецидивы, добавив к БЦЖ системную иммунотерапию?» Три крупных исследования фазы 3, представленные на конгрессе ESMO 2025, искали ответ:

• POTOMAC: БЦЖ + дурвалумаб (Imfinzi)
• ALBAN: БЦЖ + атезолизумаб (Tecentriq)
• CREST: БЦЖ + сасанлимаб — экспериментальный ингибитор PD-1

Во всех трех исследованиях участвовали пациенты с NMIBC высокого риска, ранее не получавшие БЦЖ . Все предварительно перенесли трансуретральную резекцию (TURBT) , а лечение включало индукцию и поддерживающую БЦЖ. Иммунотерапию назначали вместе с БЦЖ или отдельно.

Результаты можно обобщить так: Иммунотерапия может снижать риск рецидива у небольшой группы пациентов, но общая польза ограничена. Хотя различия статистически значимы, клинический смысл — влияние на продолжительность жизни или вероятность сохранения мочевого пузыря — остается неопределенным.

⚠️ Небольшая польза и выраженные нежелательные явления

Иммунотерапия активирует иммунную систему для уничтожения раковых клеток. Однако иногда иммунитет «выходит из-под контроля» и повреждает здоровые ткани. Поэтому главное ограничение ингибиторов PD-1 и PD-L1 — иммуноопосредованная токсичность.

• CREST: Серьезные нежелательные явления степени ≥3: 29,1% — сасанлимаб — против 6,3% при одной БЦЖ
• POTOMAC: 21% — дурвалумаб — против 4% при БЦЖ
• ALBAN: Сходные показатели токсичности

Таким образом, частота токсичности выросла в 4–5 раз. Это показывает, что цена небольшого снижения рецидивов может быть высокой. Иммуноопосредованные гепатит, колит и эндокринные нежелательные явления у некоторых пациентов способны приводить к стойким повреждениям.

🩺 В чем должна заключаться «главная польза»?

Ни одно из этих исследований не оценило в достаточной мере «выживаемость без цистэктомии» , то есть возможность сохранить мочевой пузырь . Между тем главная цель в этой группе — скорее сохранение мочевого пузыря, чем увеличение продолжительности жизни.

Эти исследования действительно не дали значимого различия по продолжительности жизни или сохранению мочевого пузыря. Поэтому реальная польза, возможно, ограничивается уменьшением частоты операций у пациентов с рецидивами.

«Возвращение» БЦЖ

Новые данные показывают, что часто повторявшееся утверждение «40% лечения БЦЖ завершается неудачей в течение 2 лет» больше не актуально. Благодаря современной хирургии, правильной дозе БЦЖ и поддерживающему лечению теперь более 75% пациентов могут оставаться без болезни через 2 года.

Это существенно меняет представления: БЦЖ гораздо эффективнее, чем мы думали. Снижение современной частоты неудач напоминает, что БЦЖ по-прежнему мощно активирует иммунитет.

Сегодня наши пациенты находятся в гораздо лучшем положении: иммунотерапия может дополнять БЦЖ у правильно отобранных пациентов, а не заменять ее.

Взгляд в будущее

Хотя сочетание БЦЖ и иммунотерапии изначально выглядело перспективным, пока это не решение для всех. Современные данные показывают, что доля пациентов, действительно получающих пользу, может составлять около 5% .

Следующий шаг — точно определить эту группу 5%. У каких пациентов микроокружение опухоли чувствительно к иммунотерапии, а у каких нет? Ответ определит будущее лечения рака мочевого пузыря, основанного на биомаркерах .

Возможно, следующим этапом вместо «БЦЖ + ингибитор контрольных точек» станут БЦЖ + ингибитор контрольных точек с правильным биомаркером в составе комбинации.

Комментарий академии DROZDOGAN

Исследования напоминают о частой для онкологии истине: не всякая биологическая надежда немедленно переходит в клиническую практику. БЦЖ — лечение с полувековой историей — сохраняет актуальность, поскольку способна в нужной степени стимулировать иммунитет на поверхности мочевого пузыря. Системная иммунотерапия — очень мощное оружие: одним пациентам помогает, у других вызывает ненужную токсичность.

Рак мочевого пузыря — одна из самых сложных площадок иммунной биологии. Поэтому ключ к будущему — не «больше лечения», а «более избирательное лечение». Ингибиторы контрольных точек не уходят из игры, а ждут правильного отбора пациентов .