Что такое терапия БЦЖ при раке мочевого пузыря?
Настройки чтения
В этой статье
Что такое БЦЖ?
Бацилла Кальметта–Герена (BCG), Mycobacterium bovisв ослабленной (аттенуированной) форме, с 1921 года применяется как вакцина против туберкулёза, а с 1970-х годов стала стандартной внутрипузырной иммунотерапией при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (NMIBC) в клинической практике.
Как действует?
- Активация иммунитета: стимуляция TLR/PRR в эпителии мочевого пузыря → повышение IL-2, IL-12, IFN-γ, TNF-α в иммунном ответе.
- Клеточный ответ: активация макрофагов, дендритных клеток, CD4⁺/CD8⁺ T-клеток и NK → лизис опухоли.
- Эффект памяти: при повторных введениях формируется длительный противоопухолевый иммунитет.
Цели лечения
- Уничтожить микроскопическую остаточную болезнь; снизить риск рецидива и прогрессирования заболевания;
- отсрочить или предотвратить радикальное удаление мочевого пузыря;
- обеспечить длительный контроль опухоли в мочевом пузыре и качество жизни.
Одобренное показание и место в лечении
- Показание: NMIBC промежуточного/высокого риска: Ta/T1 высокой степени злокачественности, CIS.
- Рекомендации EAU и NCCN 2025: после трансуретральной резекции опухоли при высоком риске БЦЖ рекомендуется как первая линия внутрипузырной терапии.
- Клиническое место: индукция с поддерживающим лечением до 3 лет — наиболее действенный подход к предотвращению рецидива.
Дозы и схема введения
| Этап | Схема | Примечание |
|---|---|---|
| Индукция | 1 раз в неделю × 6 недель | Начало примерно через 2–3 недели после трансуретральной резекции. |
| Поддерживающее лечение | 3-недельные курсы на месяцах 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 (SWOG) | Рекомендуется всего 3 года, с учётом переносимости. |
| Доза | ~50 mg (10⁸–10⁹ КОЕ) внутрипузырно | Удерживать в мочевом пузыре 60–120 минут; обязательны стерильные условия. |
Перед введением посев мочи должен быть отрицательным; при видимой крови в моче или травматичной катетеризации процедуру откладывают.
Меры предосторожности
- Обязательны асептика и средства индивидуальной защиты.
- Предварительный приём антибиотиков,особенно противотуберкулёзных препаратов,может снижать эффективность БЦЖ → по возможности избегать.
- Травматичная катетеризация/гематурия → отложить введение.
- В первые 24 часа рекомендуется обильное питьё и обеззараживание поверхностей, контактировавших с мочой, 5% гипохлоритом.
Обследование перед лечением и наблюдение между визитами
- Исходно: общий анализ и посев мочи, общий анализ крови, CRP, печёночные пробы; исходные цистоскопия и цитология.
- Каждый цикл: оценка температуры, дизурии, гематурии; при необходимости посев.
- Наблюдение: 0–24 месяца: цистоскопия ± цитология каждые 3 месяца; 24–60 месяцев: каждые 6 месяцев.
Критерии отбора пациентов
- NMIBC промежуточного/высокого риска после трансуретральной резекции: Ta/T1 высокой степени злокачественности, CIS.
- Нет активной инфекции мочевых путей, катетеризация переносится.
- Нет противопоказаний в виде иммуносупрессии или системного туберкулёза.
Лекарственные взаимодействия
- Противотуберкулёзные препараты и длительные курсы антибиотиков: могут снижать жизнеспособность БЦЖ.
- Иммунодепрессанты — стероиды, биологические препараты: риск системной инфекции ↑.
- Другие внутрипузырные химиопрепараты: не вводить одновременно; соблюдать интервал 1–2 недели.
Побочные эффекты и их ведение
| Нежелательное явление | Частота | Тактика |
|---|---|---|
| Раздражающие симптомы нижних мочевых путей | 60–70% | НПВП, обезболивающее для мочевого пузыря, достаточное питьё. |
| Преходящая лихорадка <38.5 °C | 20–30% | Жаропонижающее; перерыв 24 часа; если сохраняется — посев. |
| Цистит / гранулематозный простатит | 10–15% | Короткий курс антибиотика, контроль симптомов. |
| БЦЖ-сепсис | <1% | Неотложно: отменить БЦЖ; изониазид + рифампицин + этамбутол примерно на 6 месяцев и консультация инфекциониста. |
Серьёзные системные осложнения редки, около 0.4–1.0%; раннее распознавание и лечение жизненно важны.
Изменение дозы
- Цистит умеренной тяжести: уменьшить следующую дозу на 50% или отложить на 1 неделю.
- Температура ≥38.5 °C дольше 48 часов: остановить БЦЖ; повторно оценить после исключения инфекции.
- Подозрение на сепсис: окончательно отменить БЦЖ, начать противотуберкулёзное лечение на основе вариантов RIPE.
Новые исследования и варианты альтернативного лечения
Adstiladrin® (надофараген фираденовек) — внутрипузырная генная терапия
- Аденовирусный вектор стимулирует в клетках мочевого пузыря выработку IFN-α2b ; вводится 1 раз в 3 месяца.
- При CIS без ответа на БЦЖ, с папиллярной опухолью или без неё, одобрен FDA (2022).
- По данным реальной практики и фазы 3 — около 50% полных ответов,а через 12 месяцев примерно у 24% ответ сохраняется.
Пембролизумаб (Keytruda®) — системная иммунотерапия
- Ингибитор PD-1; внутривенно каждые 3–6 недель; при CIS высокого риска без ответа на БЦЖ одобрен FDA.
- Около 40% полных ответов;медиана длительности ответа ≈16 месяцев, возможны длительные ответы.
UGN-102 (гидрогель митомицина C) — внутрипузырный гель с длительным высвобождением
- Термореактивный гель остаётся в мочевом пузыре около 6 часов → продлевает контакт лекарства с тканью.
- Ориентирован на Ta низкого/промежуточного риска; в 2025 году ожидается одобрение FDA; данные фазы 3 исследования ENVISION обнадёживают.
Гемцитабин + доцетаксел — последовательная внутрипузырная химиотерапия
- «Протокол Айовы»: при рецидиве после БЦЖ через 12 месяцев 50–60% без рецидива.
Другие исследования
- CG0070 (онколитический аденовирус + GM-CSF) — продолжается фаза 3 при БЦЖ-рефрактерном CIS.
- БЦЖ + ниволумаб (CheckMate 9UT) — комбинированная иммунотерапия, фаза 3.
- TAR-200 — устройство, помещаемое в мочевой пузырь, с длительным высвобождением гемцитабина; поздняя фаза исследований.
Литература
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer, v2.2025.
- EAU Guidelines on Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer, 2025.
- Boorjian SA et al. Lancet Oncol 2023;24(5):563–576. (Adstiladrin, фаза 3)
- Balar AV et al. J Clin Oncol 2021;39:2475–2486. (Pembrolizumab)
- Packiam VT et al. J Urol 2024;211(5):975–983. (UGN-102 ENVISION)
- Steinberg RL et al. J Urol 2021;205:124–133. (Гемцитабин–доцетаксел)
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.