Mesane Kanserinde BCG Tedavisi Nedir?
BCG Nedir?
Bacillus Calmette–Guérin (BCG), Mycobacterium bovis’in zayıflatılmış (attenüe) bir suşudur. 1921’den beri tüberküloz aşısı olarak kullanıma girmiş, 1970’lerden bu yana da non-müsküler invaziv mesane kanseri (NMIBC) için intravezikal immünoterapi olarak standart yer edinmiştir.
Nasıl Etki Eder?
- İmmün aktivasyon: Mesane epitelinde TLR/PRR uyarımı → IL-2, IL-12, IFN-γ, TNF-α artışı.
- Hücresel yanıt: Makrofaj, dendritik hücre, CD4⁺/CD8⁺ T-hücre, NK aktivasyonu → tümör lizisi.
- Hafıza etkisi: Tekrarlayan uygulamalarla uzun süreli antitümör bağışıklık.
Tedavinin Amaçları
- Mikroskobik artık hastalığı temizlemek; nüks ve progresyon riskini düşürmek,
- Radikal sistektomiyi geciktirmek/önlemek,
- Uzun süreli mesane içi tümör kontrolü ve yaşam kalitesi sağlamak.
Onaylı Endikasyon ve Klinik Konum
- Endikasyon: Orta-yüksek riskli NMIBC (Ta/T1 yüksek derece, CIS).
- Kılavuzlar (EAU, NCCN 2025): TUR-M sonrası yüksek riskte birinci basamak intravezikal tedavi olarak BCG önerilir.
- Klinik konum: İndüksiyon + 3 yıla kadar idame ile en güçlü nüks-engelleyici yaklaşım.
Doz ve Uygulama Şeması
| Aşama | Uygulama Şeması | Not |
|---|---|---|
| İndüksiyon | Haftada 1 × 6 hafta | TUR-M’den ~2–3 hafta sonra başlanır. |
| İdame | Ay 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36’da 3 haftalık kürler (SWOG) | Toplam 3 yıl önerilir (toleransa göre). |
| Doz | ~50 mg (10⁸–10⁹ CFU) intravezikal | 60–120 dk mesanede tutulur; steril koşul şarttır. |
Uygulama öncesi idrar kültürü negatif olmalı; makroskopik hematüri/travmatik kateter varsa erteleyin.
Uygulamada Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Aseptik uygulama ve kişisel koruyucu ekipman şarttır.
- Öncesinde antibiyotik kullanımı (özellikle antitüberküloz ajanlar) BCG etkinliğini azaltabilir → mümkünse kaçının.
- Travmatik kateterizasyon/hematüri → uygulamayı erteleyin.
- İlk 24 saatte bol sıvı, idrarla temas eden yüzeyleri %5 hipokloritle dekontamine etme önerilir.
Tedavi Öncesi Kontroller ve Vizit Arası İzlem
- Başlangıç: Tam idrar + kültür, TKS, CRP, LFT; sistoskopi/sitoloji baz çizgi.
- Her siklus: Ateş/dizüri/hematüri semptomları; gerekirse kültür.
- Takip: 0–24 ay: 3 ayda bir; 24–60 ay: 6 ayda bir sistoskopi ± sitoloji.
Hasta Seçim Kriterleri
- TUR-M sonrası orta-yüksek risk NMIBC (Ta/T1 yüksek derece, CIS).
- Aktif ÜSE yok, kateter tolere edebiliyor.
- İmmünsüpresyon/sistemik TB kontrendikasyonları yok.
İlaç Etkileşimleri
- Antitüberküloz/uzun süreli antibiyotikler: BCG canlılığını azaltabilir.
- İmmünsüpresanlar (steroid, biyo-ajanlar): Sistemik enfeksiyon riski ↑.
- Diğer intravezikal kemoterapötikler: Aynı dönemde verilmemeli; aralarda 1–2 hafta bırakın.
Yan Etkiler ve Yönetimi
| Yan Etki | Sıklık | Yönetim |
|---|---|---|
| İrritatif alt üriner semptomlar | %60–70 | NSAİİ, mesane analjeziği; hidrasyon. |
| Geçici ateş <38.5 °C | %20–30 | Antipiretik; 24 saat ara; sürerse kültür. |
| Sistit / granülomatöz prostatit | %10–15 | Kısa antibiyotik; semptom kontrolü. |
| BCG sepsisi | <1% | Acil: BCG’yi kes; isoniazid+rifampisin+etambutol (≈6 ay) ve enfeksiyon konsültasyonu. |
Ciddi sistemik komplikasyon nadirdir (~%0.4–1.0); erken tanı ve tedavi hayati önem taşır.
Doz Modifikasyonları
- Orta şiddetli sistit: Bir sonraki dozu %50 azalt veya 1 hafta ertele.
- ≥38.5 °C ateş >48 saat: BCG’yi durdur; enfeksiyon dışlandıktan sonra yeniden değerlendir.
- Sepsis şüphesi: BCG’yi kalıcı kes; antitüberküloz tedavi (RIPE türevleri) başla.
Bu Tedaviye Alternatif Yeni Çalışmalar ve Formları
Adstiladrin® (Nadofaragene firadenovec) — gen-temelli intravezikal tedavi
- Adenovirüs vektörü mesane hücresinde IFN-α2b üretimini tetikler; 3 ayda 1 uygulanır.
- BCG-yanıtsız CIS (± papiller) olgularda FDA onaylı (2022).
- Gerçek yaşam ve faz 3 verilerinde ~%50 tam yanıt, 12 ayda ~%24 yanıt devamı.
Pembrolizumab (Keytruda®) — sistemik immünoterapi
- PD-1 inhibitörü; IV yol, 3–6 haftada bir; BCG-yanıtsız yüksek riskli CIS’te FDA onaylı.
- ~%40 tam yanıt; medyan yanıt süresi ≈16 ay; uzun yanıtlar olası.
UGN-102 (Mitomycin C hidrojel) — jel/sustained-release intravezikal
- Termoreaktif jel; mesanede ~6 saat kalış → ilacın doku teması ↑.
- Low-/intermediate-risk Ta odaklı; 2025’te FDA onayı beklenen faz 3 (ENVISION) verileri umut verici.
Gemcitabin + Docetaxel — sekansiyel intravezikal kemoterapi
- “Iowa protokolü”; BCG sonrası nükste 12 ayda %50–60 nükssüzlük.
Diğer araştırmalar
- CG0070 (onkolitik adenovirüs+GM-CSF) — BCG-refrakter CIS’te faz 3 sürüyor.
- BCG + Nivolumab (CheckMate 9UT) — kombinasyon immünoterapi; faz 3.
- TAR-200 — mesane içine yerleştirilen sustained-release gemcitabin cihazı; ileri fazda.
Kaynakça
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Bladder Cancer, v2.2025.
- EAU Guidelines on Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer, 2025.
- Boorjian SA et al. Lancet Oncol 2023;24(5):563–576. (Adstiladrin faz 3)
- Balar AV et al. J Clin Oncol 2021;39:2475–2486. (Pembrolizumab)
- Packiam VT et al. J Urol 2024;211(5):975–983. (UGN-102 ENVISION)
- Steinberg RL et al. J Urol 2021;205:124–133. (Gemcitabin–Docetaxel)
