Behandlung des duktalen Carcinoma in situ (DCIS): neue Ansätze und wer was benötigt
In diesem Artikel
Einleitung: Das duktale Carcinoma in situ (DCIS) umfasst neoplastische Läsionen, die auf die Milchgänge und Läppchen begrenzt bleiben und die Basalmembran nicht überschreiten. Histologisch und biologisch sind sie jedoch heterogen. Mit der Verbreitung der Screening-Mammografie ist diese früher seltene Entität in den Mittelpunkt der Brustkrebsdiagnostik gerückt. Ziel der DCIS-Behandlung ist es, den Übergang zum invasiven Karzinom zu verhindern. Im ersten Teil dieser Reihe werden Epidemiologie, Bildgebung und histopathologische Beurteilungskriterien ausführlich erläutert.
1. Epidemiologie: Warum steigt die Inzidenz?
Inzidenzanstieg pro 100.000 Frauen
neue DCIS-Fälle
(etwa 25 % aller Brustkrebserkrankungen)
Ätiologie und Risikofaktoren
Das DCIS-Risikoprofil entspricht weitgehend dem invasiver Karzinome.
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Alter: Die Inzidenz steigt mit dem Alter. Unter 30 Jahren ist DCIS selten.
(40-49 Jahre: 0.6/1000 → 70-84 Jahre: 1.3/1000) - ▸
Genetische Veranlagung: Jede Patientin mit DCIS sollte auf die Notwendigkeit genetischer Beratung geprüft werden.Klinischer Hinweis: Insbesondere eine BRCA1/2-Mutation kann das Vorgehen unmittelbar verändern, etwa Mastektomie statt Brusterhaltung oder vorbeugende Operation der Gegenseite.
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Weitere Faktoren: Familienanamnese, Kinderlosigkeit, späte erste Geburt, Adipositas und hohe Brustdichte.
2. Klinische Merkmale und Bildgebung
Mehr als 90 % der Patientinnen sind asymptomatisch. Tastbare Knoten, Sekretion aus der Brustwarze oder Morbus Paget mit ekzemähnlicher Brustwarzenläsion sind seltener. Die Diagnostik beginnt meist mit der Bildgebung.
GOLDSTANDARD Mammografie
In 75 % der Fälle führen verdächtige Mikroverkalkungen zur Diagnose. Ihre Form kann Hinweise auf den histologischen Grad geben:
Magnetresonanztomografie (MRT)
Typischerweise als „nicht raumfordernde Kontrastmittelanreicherung“ (Non-mass enhancement) sichtbar. Die Verteilung kann duktal, linear oder segmental sein.
Die Übereinstimmung mit der pathologischen Größe ist deutlich besser als bei Mammografie (72 % gegenüber 56 %). Wertvoll zum Nachweis von Multifokalität bei der Operationsplanung.
3. Biopsieverfahren und pathologische Beurteilung
Klinischer Hinweis: Warum keine Feinnadelaspiration?
Zur Beurteilung von Mikroverkalkungen ist die stereotaktische vakuumassistierte Stanzbiopsie der Goldstandard. Die Feinnadelaspirationsbiopsie ist kontraindiziert. Sie zeigt nur einzelne Zellen in der Zytologie, aber nicht die Integrität der Basalmembran. Daher kann sie DCIS nicht von invasivem Krebs unterscheiden.
- Niedrig (Low): Gleichförmige kleine Kerne, langsames Wachstum.
- Mittel (Intermediate): Übergangsform.
- Hoch (High): Große, unregelmäßige, pleomorphe Kerne. Hohe genetische Instabilität und erhöhtes Rückfallrisiko.
Nekrose weist auf einen hohen Zellumsatz hin.
Prognostische Genomtests
Erweiterte molekulare Tests zur Entscheidung über einen Verzicht auf Bestrahlung nach brusterhaltender Operation (Lumpektomie):
Sagt das invasive Rückfallrisiko über 10 Jahre nach Lumpektomie voraus. Niedrige Werte unterstützen einen Bestrahlungsverzicht, auch bei klinisch mittlerem Risiko.
Sagt nach Brusterhaltung sowohl invasive als auch DCIS-Rezidive voraus. Patientinnen mit niedrigem Wert profitieren tendenziell nicht wesentlich von Bestrahlung.
4. Differenzialdiagnose und histologisches Spektrum
Die Abgrenzung von gutartigen proliferativen Läsionen wie ADH und von invasiven Karzinomen ist entscheidend. Bei 20 % der per Stanzbiopsie als DCIS diagnostizierten Fälle findet sich nach der Operation ein invasiver Herd (Upstaging).
| Läsion | Kennzeichen | Unterschiede im Vorgehen |
|---|---|---|
| Atypische duktale Hyperplasie (ADH) | Zytologisch einem niedriggradigen DCIS ähnlich, jedoch < 2 mmgroß oder mit nur teilweiser Ausfüllung des Milchganges. | Chirurgische Exzision empfohlen; bei 10-25 % kann DCIS oder invasiver Krebs vorliegen beziehungsweise entstehen. |
| Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS) | Entsteht in terminalen Gang-Läppchen-Einheiten; E-Cadherin-Verlust mit fehlendem Zellzusammenhalt ist typisch. | Meist Zufallsbefund. Beim klassischen Typ als Hochrisikomarker ist eine Operation nicht zwingend; beim pleomorphen Typ ist sie erforderlich. |
| Mikroinvasives Karzinom | Invasion über die Basalmembran mit größtem Herd von ≤ 1 mm als Ausdehnung. | Gilt als Stadium T1mi. Behandlung wie invasiver Krebs mit SLNB und systemischer Therapie. |
Stadieneinteilung (AJCC, 8. Auflage)
Da DCIS auf die Milchgänge begrenzt ist, werden keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen erwartet.
1. Lokale Therapie: Operationsmöglichkeiten und Kriterien
Die Operation ist der Grundpfeiler der DCIS-Behandlung. Ziel ist die vollständige Entfernung mit tumorfreien Rändern. Brusterhaltende Behandlung oder Mastektomie richten sich nach Tumorbiologie und Patientenwunsch.
ABBILDUNG 1: Algorithmus für Brustoperation und Axilla
Tumorgröße, Multizentrizität, Brustgröße, Genetik (BRCA), Patientenwunsch, Kontraindikation zur Bestrahlung
Brusterhaltende Operation (Lumpektomie)
- ✅ Resektionsrand: Ziel: tumorfreier Rand ≥ 2mm.
- ❌ Axilla: Eine routinemäßige SLNB erfolgt nicht.
- *Nur bei hohem Risiko oder möglichem Wechsel zur Mastektomie erwägen.
Totale Mastektomie
- ✅ Indikation: Multizentrisch, ausgedehnter Befund, wiederholt positive Resektionsränder.
- ⚠️ Axilla: SLNB IST ERFORDERLICH.
- *Nach Entfernung des Brustgewebes ist eine lymphatische Kartierung nicht mehr möglich.
A. Brusterhaltende Behandlung
Beim Überleben der Mastektomie gleichwertig (98 % Heilung). Bessere kosmetische Ergebnisse.
Eignung:- Unifokale Erkrankung mit einem Herd.
- Günstiges Verhältnis von Tumor- zu Brustgröße.
- Tumorfreie Resektionsränder erreichbar.
B. Mastektomie
Niedrigstes Lokalrezidivrisiko (1 %). Meist mit Rekonstruktion verbunden.
Zwingende Situationen:- Multizentrische Erkrankung.
- Wiederholt positive Resektionsränder.
- Bestrahlung kontraindiziert, etwa bei Schwangerschaft oder Vaskulitis.
Wichtige chirurgische Feinheiten
Bei geplanter Bestrahlung: 2 mm tumorfreier Rand gelten als ausreichend (SSO/ASTRO-Leitlinie).
Ohne geplante Bestrahlung: Da die schützende Strahlenwirkung entfällt, sollte ein breiterer Rand angestrebt werden, nach manchen Autoren > 1 cm.
Mastektomie: SLNB soll durchgeführt werden (nachträglich nicht erreichbar).
Lumpektomie (Brusterhaltung): Eine routinemäßige SLNB wird nicht empfohlen. Nur bei nachgewiesenem invasivem Herd erfolgt sie in einem 2. Eingriff.
2. Bestrahlung: Wer braucht sie, wer kann darauf verzichten?
Die Ganzbrustbestrahlung nach Brusterhaltung (WBRT) senkt invasive und In-situ-Rezidive um 50 %, ein Gesamtüberlebensvorteil ist jedoch nicht belegt. In der Niedrigrisikogruppe ist der Verzicht auf Bestrahlung deshalb eine sichere Option.
3. Neues Behandlungsverfahren: Kryoablation
Die Kryoablation, das Einfrieren des Tumors, wird als minimalinvasive Operationsalternative untersucht und ist kein Standard. Bei ausgewählten Fällen und in klinischen Studien ist sie vielversprechend. Die Patientenauswahl ist entscheidend.
✅ Geeignetes Profil (Einschluss)
- • Kleine Größe: ≤ 1.5 cm (höchstens 2.0 cm).
- • Unifokal: Erkrankung mit einem Herd.
- • Bildgebung: Im Ultraschall klar begrenzt sichtbare Läsion.
- • Biologie: Niedriger/mittlerer Grad, ER/PR-positiv, HER2-negativ.
- • Klinisch: Hohes Operationsrisiko durch Alter oder Begleiterkrankungen beziehungsweise Ablehnung einer Operation.
❌ Nicht geeignet (Ausschluss)
- • Hoher Grad: Grad-3-Läsionen.
- • Nekrose: Komedonekrose vorhanden.
- • Ausdehnung: Multizentrische oder ausgedehnte Erkrankung.
- • Lage: Sehr nahe an Haut oder Pektoralisfaszie gelegene Läsionen mit Kälteschädigungsrisiko.
- • Bildgebung: Nur durch Verkalkungen erkennbare, im Ultraschall nicht sichtbare Läsionen.
4. Systemische endokrine Therapie
75 % der DCIS-Läsionen sind östrogenrezeptorpositiv (ER+). Eine endokrine Therapie über 5 Jahre wird empfohlen, um ipsilaterale Rezidive und neue kontralaterale Karzinome zu verringern.
ABBILDUNG 2: Entscheidungsalgorithmus für adjuvante endokrine Therapie
Keine Therapie
5 Jahre Behandlung
- Dosis: 20 mg/Tag.
- Zielgruppe: Prä- und postmenopausale Patientinnen.
- Wirkung: Verringert invasive Rezidive um 30-50 % (NSABP B-24).
- Zielgruppe: Nur postmenopausale Patientinnen.
- Vorteil: Bei postmenopausalen Frauen unter 60 Jahren wirksamer als Tamoxifen (NSABP B-35).
- Dosis: 5 mg/Tag.
- Indikation: Patientinnen, die die Standarddosis wegen Nebenwirkungen nicht vertragen.
- Wirkung: Verringert Rezidive um 50 % bei minimalen Nebenwirkungen (TAM-01).
5. Nachsorge und Lebensstil
Lebensstil (ganzheitlicher Ansatz)
Adipositas (BMI > 30) erhöht besonders nach der Menopause über Entzündung und erhöhte Östrogene das Rückfallrisiko. Ziel: BMI < 25 kg/m².
Mindestens 150 Minuten mäßige aerobe Bewegung pro Woche, etwa zügiges Gehen, werden empfohlen.
Empfohlen werden mediterrane Ernährung und begrenzter Alkoholkonsum mit < 1 Glas täglich.
Klinische Nachsorge (NCCN 2025)
- Körperliche Untersuchung: In den ersten 5 Jahren alle 6-12 Monate, danach jährlich.
- Mammografie nach Brusterhaltung: Erste Kontrolle 6-12 Monate nach Therapieende, anschließend jährlich.
- Mammografie nach Mastektomie: Nur die gegenüberliegende Brust wird jährlich kontrolliert.
- Kontraindiziert: Bei symptomfreien Patientinnen werden routinemäßige systemische Untersuchungen wie PET-CT oder Tumormarker nicht empfohlen.
Ausgewählte aktuelle und wichtige Quellen
- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2025.
- Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active Monitoring With or Without Endocrine Therapy for Low-Risk Ductal Carcinoma In Situ: The COMET Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:972.
- Ryser MD, Thomas SM, Li Y, et al. Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study. BMJ 2025; 390:e083542.
- van Seijen M, Lips EH, Fu L, et al. Long-term risk of subsequent ipsilateral lesions after surgery with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 2021; 125:1443.
- Giannakeas V, Sopik V, Narod SA. Association of Radiotherapy With Survival in Women Treated for Ductal Carcinoma In Situ With Lumpectomy or Mastectomy. JAMA Netw Open 2018; 1:e181100.
- Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2022; 20:691.
- Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 2016; 387:849.
- Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011; 12:21.
- Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: 12-Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study.
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