Tratamentul carcinomului ductal in situ (DCIS) – abordări noi și ce este necesar pentru fiecare pacient
În acest articol
Introducere: DCIS reprezintă un grup eterogen histologic și biologic de leziuni neoplazice limitate la ductele și lobulii mamari, fără depășirea membranei bazale. Extinderea mamografiei de screening a adus această entitate, cândva rară, în centrul diagnosticului mamar. Obiectivul principal este prevenirea progresiei spre carcinom invaziv. Prima secțiune detaliază epidemiologia, imagistica și criteriile histopatologice.
1. Epidemiologie: de ce crește incidența?
Creșterea incidenței (la 100000 de femei)
de DCIS
(~25% din toate cancerele mamare)
Etiologie și factori de risc
Profilul de risc DCIS se suprapune în mare măsură celui al cancerului invaziv.
- ▸
Vârstă: incidența crește cu vârsta. Rar sub 30 de ani.
(40-49 de ani: 0,6/1000 → 70-84 de ani: 1,3/1000) - ▸
Predispoziție genetică: fiecare pacient cu DCIS trebuie evaluat pentru consiliere genetică.Aspect clinic esențial: mutația BRCA1/2 poate schimba direct abordarea (mastectomie în locul chirurgiei conservatoare, chirurgie profilactică a sânului opus).
- ▸
Alți factori: antecedente familiale, nuliparitate (fără nașteri), prima naștere tardivă, obezitate și densitate mamară mare.
2. Manifestări clinice și imagistică
Peste 90% sunt asimptomatici. Masa palpabilă, secreția mamelonară sau boala Paget (leziune eczematoasă a mamelonului) sunt mai rare. Diagnosticul începe, de obicei, imagistic.
STANDARD DE REFERINȚĂ Mamografie
În 75% dintre cazuri, diagnosticul pornește de la microcalcificări suspecte. Morfologia lor poate indica gradul:
Rezonanță magnetică (RMN)
Tipic, „captare de contrast fără masă” . Distribuția poate fi ductală, liniară sau segmentară.
Corelația cu dimensiunea patologică este mai mare decât la mamografie (72% față de 56%). Utilă pentru multifocalitate în planificarea chirurgicală.
3. Biopsie și evaluare anatomopatologică
Aspect clinic esențial: de ce nu puncție aspirativă?
Pentru microcalcificări, biopsia stereotactică cu ac gros, asistată vacuum este standardul de referință. Puncția aspirativă cu ac fin (PAAF) este contraindicată. PAAF arată numai celulele (citologia), fără integritatea membranei bazale; nu poate diferenția DCIS de cancerul invaziv.
- Scăzut: nuclee mici, monotone. Creștere lentă.
- Intermediar: formă de tranziție.
- Înalt: nuclee pleomorfe, mari, neregulate. Instabilitate genetică și risc de recidivă ridicate.
Necroza indică turnover celular rapid.
Teste genomice prognostice
Teste moleculare avansate pentru decizia de omitere a radioterapiei (dezescaladare) după chirurgie conservatoare (lumpectomie):
Estimează recidiva invazivă la 10 ani după lumpectomie. Scorul mic susține omiterea radioterapiei, chiar dacă riscul clinic pare intermediar.
Anticipează recidiva invazivă și DCIS după chirurgie conservatoare. Scorul mic tinde să indice absența unui beneficiu semnificativ din radioterapie.
4. Diagnostic diferențial și spectru histologic
Diferențierea DCIS de leziunile proliferative benigne (ADH) și carcinomul invaziv este vitală. La 20% dintre diagnosticele DCIS pe biopsie cu ac gros, operația poate identifica un focar invaziv (creșterea stadiului).
| Leziune | Caracteristici definitorii | Diferență de conduită |
|---|---|---|
| Hiperplazie ductală atipică (ADH) | Citologie asemănătoare DCIS de grad scăzut, dar dimensiune < 2 mm sau umplere incompletă a ductului (afectare parțială). | Se recomandă excizie chirurgicală (poate evolua spre DCIS/cancer invaziv în 10-25%). |
| Carcinom lobular in situ (LCIS) | Origine în lobulii ductali terminali; pierderea E-cadherinei (discoezivitate) este tipică. | Adesea descoperire incidentală. Forma clasică nu impune chirurgie (marker de risc ridicat); forma pleomorfă necesită chirurgie. |
| Carcinom microinvaziv | Invazie dincolo de membrana bazală, cu cel mai mare focar de ≤ 1 mm . | Considerat stadiu T1mi. Gestionat ca un cancer invaziv (SLNB, tratament sistemic). |
Stadializare (AJCC, ediția a 8-a)
Fiind limitat intraductal, DCIS nu ar trebui să producă metastaze ganglionare sau la distanță.
1. Tratament local: opțiuni și criterii chirurgicale
Chirurgia este baza tratamentului DCIS. Scopul este excizia cu margini negative. Alegerea tratamentului conservator mamar (MKT) sau mastectomiei depinde de biologie și preferința pacientului.
FIGURA 1: algoritm de conduită chirurgicală și axilară
Dimensiunea tumorii, multicentricitate, dimensiunea sânului, genetică (BRCA), preferința pacientului, contraindicație RT
Chirurgie conservatoare mamară (lumpectomie)
- ✅ Margine chirurgicală: țintă ≥2mm margine liberă.
- ❌ Axilă: SLNB de rutină nu se efectuează.
- *Se ia în calcul numai la risc ridicat sau posibilitate de trecere la mastectomie.
Mastectomie totală
- ✅ Indicație: Multicentricitate, arie extinsă, margini pozitive repetate.
- ⚠️ Axilă: SLNB ESTE OBLIGATORIE.
- *După îndepărtarea țesutului mamar, cartografierea limfatică nu mai este posibilă.
A. Tratament conservator mamar (MKT)
Supraviețuire echivalentă cu mastectomia (98% vindecare). Rezultate cosmetice superioare.
Eligibilitate:- Boală unifocală (un singur focar).
- Raport adecvat între dimensiunea tumorii și sân.
- Posibilitatea marginilor negative.
B. Mastectomie
Cel mai mic risc de recidivă locală (1%). De obicei, cu reconstrucție.
Situații obligatorii:- Boală multicentrică (mai multe focare).
- Margini pozitive repetate.
- Contraindicație RT (sarcină, vasculită etc.).
Nuanțe chirurgicale esențiale
La pacienții cu RT planificată: marginea liberă de 2 mm este considerată suficientă (ghid SSO/ASTRO).
Dacă nu se administrează RT: se urmărește o margine mai largă (după unii autori, >1 cm), în absența protecției oferite de RT.
Mastectomie: SLNB trebuie efectuată (nu mai este accesibilă ulterior).
Lumpectomie (MKT): SLNB de rutină nu este recomandată. Se face într-o a 2-a intervenție numai dacă anatomopatologia găsește invazie.
2. Radioterapie: cine are nevoie și la cine se poate omite?
Iradierea întregului sân (WBRT) după tratament conservator reduce recidiva invazivă și in situ cu 50%, fără beneficiu demonstrat al supraviețuirii globale. Omiterea RT este astfel o opțiune sigură în grupul „cu risc scăzut”.
3. Tratament emergent: crioablație
Crioablația (înghețarea tumorii), studiată ca alternativă minim invazivă la chirurgie, nu este standard de îngrijire. Promite însă în cazuri selectate sau studii clinice. Selecția pacientului este esențială.
✅ Profil eligibil (includere)
- • Dimensiune mică: ≤1,5 cm (maximum 2,0 cm).
- • Unifocal: boală cu un singur focar.
- • Imagistică: leziune cu limite clare, vizibilă ecografic.
- • Biologie: grad scăzut/intermediar, ER/PR pozitiv, HER2 negativ.
- • Clinic: risc chirurgical ridicat (vârstă, comorbidități) sau refuzul operației.
❌ Neeligibil (excludere)
- • Grad înalt: leziuni de grad 3.
- • Necroză: necroză comedo.
- • Extindere: boală multicentrică sau difuză.
- • Localizare: foarte aproape de piele sau fascia pectorală (risc de leziune prin frig).
- • Imagistică: leziuni numai calcificate, nedetectabile ecografic.
4. Tratament endocrin sistemic
75% dintre leziunile DCIS sunt ER pozitive. Tratamentul endocrin se recomandă 5 ani pentru reducerea recidivei ipsilaterale și cancerului nou contralateral.
FIGURA 2: algoritm de tratament endocrin adjuvant
Fără tratament
Tratament 5 ani
- Doză: 20 mg/zi.
- Populație țintă: pre- și postmenopauză.
- Efect: reduce recidiva invazivă cu 30-50% (NSABP B-24).
- Populație țintă: numai postmenopauză.
- Avantaj: mai eficienți decât tamoxifenul la femeile postmenopauză sub 60 de ani (NSABP B-35).
- Doză: 5 mg/zi.
- Indicație: intoleranță la doza standard din cauza reacțiilor adverse.
- Efect: reduce recidiva cu 50%, cu reacții adverse minime (TAM-01).
5. Monitorizare și gestionarea stilului de viață
Stil de viață (abordare integrată)
Obezitatea (IMC >30) crește recidiva prin inflamație și estrogen crescut, mai ales după menopauză. Țintă IMC <25 kg/m².
Se recomandă cel puțin 150 de minute săptămânale de exercițiu aerob moderat (mers alert).
Se recomandă dietă mediteraneeană și limitarea alcoolului (<1 pahar pe zi).
Monitorizare clinică (NCCN 2025)
- Examen fizic: la fiecare 6-12 luni în primii 5 ani, apoi anual.
- Mamografie (după MKT): primul control la 6-12 luni după tratament, apoi anual.
- Mamografie (după mastectomie): se urmărește anual numai sânul opus.
- Contraindicat: screeningul sistemic de rutină (PET-CT, markeri tumorali) nu este recomandat fără simptome.
Surse recente și importante selectate
- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2025.
- Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active Monitoring With or Without Endocrine Therapy for Low-Risk Ductal Carcinoma In Situ: The COMET Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:972.
- Ryser MD, Thomas SM, Li Y, et al. Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study. BMJ 2025; 390:e083542.
- van Seijen M, Lips EH, Fu L, et al. Long-term risk of subsequent ipsilateral lesions after surgery with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 2021; 125:1443.
- Giannakeas V, Sopik V, Narod SA. Association of Radiotherapy With Survival in Women Treated for Ductal Carcinoma In Situ With Lumpectomy or Mastectomy. JAMA Netw Open 2018; 1:e181100.
- Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2022; 20:691.
- Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 2016; 387:849.
- Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011; 12:21.
- Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: 12-Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
Comentariile cititorilor
Împărtășește comentariul tău
Numele și comentariul dumneavoastră sunt publicate numai după aprobarea administratorului. Adresa de e-mail nu este afișată niciodată vizitatorilor.
Fii primul care comentează.