Лечение протоковой карциномы in situ (DCIS): новейшие подходы и кому что необходимо?
В этой статье
Введение: Протоковая карцинома in situ (DCIS) представляет собой группу неопластических поражений, ограниченных протоками и дольками молочной железы, не выходящих за базальную мембрану, но неоднородных по гистологическому виду и биологическому потенциалу. С распространением скрининговой маммографии эта когда-то редкая патология заняла центральное место в диагностике рака молочной железы. Основная цель ведения DCIS — предотвратить переход в инвазивную карциному. В первой части серии подробно рассматриваются эпидемиология, визуализационные признаки и критерии гистопатологической оценки.
1. Эпидемиология: почему растет заболеваемость?
Рост заболеваемости (на 100000 женщин)
новых случаев DCIS
(~25% всех случаев рака молочной железы)
Этиология и факторы риска
Профиль риска DCIS в значительной степени совпадает с инвазивным раком.
- ▸
Возраст: заболеваемость растет с возрастом. До 30 лет встречается редко.
(40-49 лет: 0,6/1000 → 70-84 года: 1,3/1000) - ▸
Генетическая предрасположенность: каждому пациенту с диагнозом DCIS следует оценить необходимость генетического консультирования.Клиническая тонкость: Наличие мутации BRCA1/2 может непосредственно изменить лечение (например, мастэктомия вместо органосохраняющей операции, профилактическая операция на противоположной молочной железе).
- ▸
Другие факторы: семейный анамнез, отсутствие родов, первые роды в позднем возрасте, ожирение и высокая плотность молочной железы.
2. Клинические особенности и визуализационные признаки
В клинической практике более 90% пациентов не имеют симптомов. Пальпируемое образование, выделения из соска или болезнь Педжета (экземоподобное поражение соска) встречаются реже. Диагностика обычно начинается с визуализации.
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ Маммография
В 75% случаев диагноз устанавливают по подозрительным микрокальцинатам. Их морфология может указывать на гистологическую степень:
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Обычно наблюдается «немассовое контрастное усиление» . Распределение может быть протоковым, линейным или сегментарным.
Корреляция с патоморфологическим размером заметно выше, чем у маммографии (72% против 56%). Ценна для выявления мультифокальности при планировании операции.
3. Методы биопсии и патоморфологическая оценка
Клиническая тонкость: почему не тонкоигольная аспирационная биопсия?
При оценке микрокальцинатов стереотаксическая вакуум-ассистированная трепанобиопсия является золотым стандартом. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) противопоказана. ТАБ показывает только клетки (цитология), но не целостность базальной мембраны, поэтому не позволяет отличить DCIS от инвазивного рака.
- Низкая: Однотипные небольшие ядра. Медленный рост.
- Промежуточная: Переходная форма.
- Высокая: Крупные, неправильные, плеоморфные ядра. Высоки генетическая нестабильность и риск рецидива.
Наличие некроза указывает на быстрый клеточный оборот.
Прогностические геномные тесты
Современные молекулярные тесты для решения об отказе от лучевой терапии (деэскалации) после органосохраняющей операции (лампэктомии):
Прогнозирует риск инвазивного рецидива за 10 лет после лампэктомии. При низком показателе поддерживает решение отказаться от облучения, даже если клинически риск кажется промежуточным.
Прогнозирует риск и инвазивного рецидива, и рецидива DCIS после органосохраняющей операции. Пациенты с низким показателем обычно не получают значимой пользы от лучевой терапии.
4. Дифференциальная диагностика и гистологический спектр
При диагностике DCIS жизненно важно отличать ее от доброкачественных пролиферативных поражений (ADH) и инвазивной карциномы. У 20% пациентов с DCIS по трепанобиопсии после операции может выявляться инвазивный очаг (повышение стадии).
| Поражение | Определяющие признаки | Различие ведения |
|---|---|---|
| Атипическая протоковая гиперплазия (ADH) | Цитологические признаки похожи на DCIS низкой степени, но размер < 2 mm или проток заполнен не полностью (частичное поражение). | Рекомендуется хирургическое иссечение (в 10-25% может переходить в DCIS/инвазивный рак). |
| Дольковая карцинома in situ (LCIS) | Возникает из терминальных протоково-дольковых структур; типична потеря E-кадгерина (дискогезия). | Обычно случайная находка. При классическом типе операция необязательна (маркер высокого риска). При плеоморфном типе нужна операция. |
| Микроинвазивная карцинома | Инвазия за базальную мембрану с наибольшим очагом ≤ 1 mm . | Считается стадией T1mi. Ведется как инвазивный рак (SLNB, системное лечение). |
Стадирование (AJCC, 8-е издание)
Поскольку DCIS ограничена протоком, лимфогенные или отдаленные метастазы не ожидаются.
1. Местное лечение: хирургические варианты и критерии
Основа лечения DCIS — операция. Цель — удалить поражение с отрицательными хирургическими краями. Выбор органосохраняющего лечения или мастэктомии определяется биологией опухоли и предпочтениями пациента.
РИСУНОК 1: алгоритм хирургического лечения и ведения подмышечной области
Размер опухоли, мультицентричность, размер молочной железы, генетика (BRCA), предпочтение пациента, противопоказания к облучению
Органосохраняющая операция (лампэктомия)
- ✅ Хирургический край: Цель — чистый край ≥2 mm.
- ❌ Подмышечная область: Рутинная SLNB не проводится.
- *Рассматривается только при высоком риске или возможности перехода к мастэктомии.
Тотальная мастэктомия
- ✅ Показание: Мультицентричность, большая площадь, повторно положительные края.
- ⚠️ Подмышечная область: SLNB ОБЯЗАТЕЛЬНА.
- *После удаления ткани молочной железы лимфатическое картирование невозможно.
A. Органосохраняющее лечение
По выживаемости эквивалентно мастэктомии (98% излечения). Косметические результаты лучше.
Условия:- Унифокальное (одноочаговое) заболевание.
- Подходящее соотношение размера опухоли и молочной железы.
- Возможность достичь отрицательных хирургических краев.
B. Мастэктомия
Наименьший риск местного рецидива (1%). Обычно выполняется с реконструкцией.
Обязательные ситуации:- Мультицентричное (многоочаговое) заболевание.
- Повторно положительные края.
- Противопоказание к лучевой терапии (беременность, васкулит и др.).
Ключевые хирургические тонкости
Если запланировано облучение: чистый край 2 mm считается достаточным (рекомендации SSO/ASTRO).
Если облучение не проводится: без защитного эффекта облучения нужно стремиться к более широкому краю (по мнению некоторых авторов, >1 cm).
Мастэктомия: SLNB нужно выполнить (позднее доступ невозможен).
Лампэктомия (органосохраняющее лечение): Рутинная SLNB не рекомендуется. Выполняется на 2-м этапе, только если при патоморфологии выявлен инвазивный очаг.
2. Лучевая терапия: кому необходима и когда можно отказаться?
Облучение всей молочной железы (WBRT) после органосохраняющего лечения снижает инвазивные рецидивы и рецидивы in situ на 50%, однако польза для общей выживаемости не показана. Поэтому в группе низкого риска отказ от облучения — безопасный вариант.
3. Развивающееся лечение: криоабляция
Криоабляция (замораживание опухоли) изучается как малоинвазивная альтернатива операции и не является стандартом помощи. Однако она перспективна в отдельных случаях или клинических исследованиях. Отбор пациентов критически важен.
✅ Подходящий профиль (включение)
- • Небольшой размер: ≤1,5 cm (максимум 2,0 cm).
- • Унифокальность: Одноочаговое заболевание.
- • Визуализация: Поражение с четкими границами, видимое на УЗИ.
- • Биология: Низкая/промежуточная степень, ER/PR-положительный, HER2-отрицательный статус.
- • Клиника: Высокий хирургический риск (пожилой возраст, сопутствующие заболевания) или отказ от операции.
❌ Неподходящие случаи (исключение)
- • Высокая степень: Поражения степени 3.
- • Некроз: Наличие комедонекроза.
- • Распространенность: Мультицентричное или распространенное заболевание.
- • Расположение: Очаги очень близко к коже или грудной фасции (риск холодового повреждения).
- • Визуализация: Очаги, видимые только по кальцинатам и неразличимые на УЗИ.
4. Системная эндокринная терапия
75% поражений DCIS положительны по гормональному рецептору ER. Эндокринная терапия рекомендуется на 5 лет для уменьшения ипсилатеральных рецидивов и нового рака в противоположной молочной железе.
РИСУНОК 2: алгоритм выбора адъювантной эндокринной терапии
Без лечения
Лечение 5 лет
- Доза: 20 mg/сут.
- Целевая группа: Пациентки до и после менопаузы.
- Эффект: Снижает инвазивные рецидивы на 30-50% (NSABP B-24).
- Целевая группа: Только пациентки после менопаузы.
- Преимущество: У постменопаузальных женщин до 60 лет эффективнее тамоксифена (NSABP B-35).
- Доза: 5 mg/сут.
- Показание: Пациентки, не переносящие стандартную дозу из-за побочных эффектов.
- Эффект: Снижает рецидивы на 50%, минимальные побочные эффекты (TAM-01).
5. Наблюдение и образ жизни
Образ жизни (комплексный подход)
Ожирение (BMI >30) повышает риск рецидива через воспаление и увеличение эстрогенов, особенно после менопаузы. Целевой BMI <25 kg/m².
Рекомендуется не менее 150 минут умеренных аэробных упражнений в неделю (быстрая ходьба).
Рекомендуются средиземноморский рацион и ограничение алкоголя (<1 бокала в день).
Схема клинического наблюдения (NCCN 2025)
- Физикальный осмотр: первые 5 лет раз в 6-12 месяцев, затем ежегодно.
- Маммография (после органосохраняющего лечения): первый контроль через 6-12 месяцев после окончания лечения, затем ежегодно.
- Маммография (после мастэктомии): ежегодно наблюдают только противоположную молочную железу.
- Противопоказано: при отсутствии симптомов рутинный системный скрининг (ПЭТ-КТ, опухолевые маркеры) не рекомендуется.
Избранные актуальные и важные источники
- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2025.
- Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active Monitoring With or Without Endocrine Therapy for Low-Risk Ductal Carcinoma In Situ: The COMET Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:972.
- Ryser MD, Thomas SM, Li Y, et al. Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study. BMJ 2025; 390:e083542.
- van Seijen M, Lips EH, Fu L, et al. Long-term risk of subsequent ipsilateral lesions after surgery with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 2021; 125:1443.
- Giannakeas V, Sopik V, Narod SA. Association of Radiotherapy With Survival in Women Treated for Ductal Carcinoma In Situ With Lumpectomy or Mastectomy. JAMA Netw Open 2018; 1:e181100.
- Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2022; 20:691.
- Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 2016; 387:849.
- Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011; 12:21.
- Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: 12-Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.