სადინრის კარცინომა in situ (DCIS) — უახლესი სამკურნალო მიდგომები და ვის რა სჭირდება?
ამ სტატიაში
შესავალი: სადინრის კარცინომა in situ (DCIS) წარმოადგენს ძუძუს სადინრებითა და ლობულებით შემოფარგლულ ნეოპლაზიურ დაზიანებათა ჯგუფს, რომელიც ბაზალურ მემბრანას არ სცდება, თუმცა ჰისტოლოგიური სურათითა და ბიოლოგიური პოტენციალით ჰეტეროგენულია. სკრინინგული მამოგრაფიის გავრცელების ფონზე ეს ოდესღაც იშვიათი მდგომარეობა დღეს ძუძუს კიბოს დიაგნოსტიკური პრაქტიკის ცენტრშია. DCIS-ის მართვის მთავარი მიზანია ინვაზიურ კარცინომამდე პროგრესირების პრევენცია. სტატიების ამ სერიის პირველ ნაწილში დეტალურად განიხილება ეპიდემიოლოგიური მონაცემები, ვიზუალიზაციის ნიშნები და ჰისტოპათოლოგიური შეფასების კრიტერიუმები.
1. ეპიდემიოლოგია: რატომ იზრდება სიხშირე?
შემთხვევების სიხშირის მატება (100000 ქალზე)
DCIS-ის ახალი შემთხვევა
(ძუძუს ყველა კიბოს ~25%)
ეტიოლოგია და რისკფაქტორები
DCIS-ის რისკის პროფილი მეტწილად ემთხვევა ინვაზიური კიბოსას.
- ▸
ასაკობრივი ფაქტორი: სიხშირე ასაკის მატებასთან ერთად იზრდება. 30 წლამდე იშვიათია.
(40-49 წელი: 0.6/1000 → 70-84 წელი: 1.3/1000) - ▸
გენეტიკური მიდრეკილება: DCIS-ის დიაგნოზის მქონე ყოველი პაციენტი გენეტიკური კონსულტაციის საჭიროების მხრივ უნდა შეფასდეს.კლინიკური მინიშნება: განსაკუთრებით BRCA1/2 მუტაციის არსებობამ შეიძლება მკურნალობის მიდგომა უშუალოდ შეცვალოს (ძუძუს შემნახველი ოპერაციის ნაცვლად მასტექტომია, მეორე ძუძუზე პრევენციული ოპერაცია და სხვ.).
- ▸
სხვა ფაქტორები: ოჯახური ანამნეზი, ნულიპარობა (მშობიარობის არქონა), პირველი მშობიარობა გვიან ასაკში, სიმსუქნე და ძუძუს მაღალი სიმკვრივე.
2. კლინიკური მახასიათებლები და ვიზუალიზაციის ნიშნები
კლინიკურ პრაქტიკაში პაციენტთა 90%-ზე მეტი უსიმპტომოა. პალპირებადი კვანძი, დვრილიდან გამონადენი ან პეჯეტის დაავადება (დვრილზე ეგზემის მსგავსი დაზიანება) უფრო იშვიათია. დიაგნოსტიკური პროცესი, ჩვეულებრივ, ვიზუალიზაციით იწყება.
ოქროს სტანდარტი მამოგრაფია
შემთხვევათა 75%-ში დიაგნოზი საეჭვო მიკროკალციფიკაციებით ისმება. კალციფიკაციების მორფოლოგიამ შეიძლება პათოლოგიურ ხარისხზე მიანიშნოს:
მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI)
ტიპურად ვლინდება „არაკვანძოვანი კონტრასტული გაძლიერების“ (Non-mass enhancement) სახით. განაწილება შეიძლება სადინრული, ხაზოვანი ან სეგმენტური იყოს.
პათოლოგიურ ზომასთან კორელაცია მამოგრაფიასთან შედარებით მნიშვნელოვნად მაღალია (72% და 56%). ღირებულია ქირურგიული დაგეგმვისას მულტიფოკალურობის გამოსავლენად.
3. ბიოფსიის მეთოდები და პათოლოგიური შეფასება
კლინიკური მინიშნება: რატომ არა წვრილნემსიანი ასპირაცია?
მიკროკალციფიკაციების შესაფასებლად სტერეოტაქსიული ვაკუუმ-ასისტირებული მსხვილნემსიანი ბიოფსია ოქროს სტანდარტია. წვრილნემსიანი ასპირაციული ბიოფსია (FNA) უკუნაჩვენებია. რადგან FNA მხოლოდ უჯრედებს (ციტოლოგიას) აჩვენებს და ბაზალური მემბრანის მთლიანობას ვერ ასახავს. ამიტომ DCIS-სა და ინვაზიურ კიბოს ერთმანეთისგან ვერ განასხვავებს.
- დაბალი: ერთგვაროვანი, მცირე ბირთვები. ნელი ზრდის სურათი.
- საშუალო: გარდამავალი ფორმა.
- მაღალი: პლეომორფული, დიდი და არარეგულარული ბირთვები. გენეტიკური არასტაბილურობა და რეციდივის რისკი მაღალია.
ნეკროზის არსებობა უჯრედების სწრაფ ცვლას (turnover) მიუთითებს.
პროგნოზული გენომური ტესტები
მოწინავე მოლეკულური ტესტები, რომლებიც ძუძუს შემნახველი ოპერაციის (ლუმპექტომიის) შემდეგ რადიოთერაპიის თავიდან აცილების (დეესკალაციის) გადაწყვეტილებისთვის გამოიყენება:
ლუმპექტომიის შემდეგ 10-წლიანი ინვაზიური რეციდივის რისკს აფასებს. დაბალი ქულის მქონე პაციენტებში (მაშინაც კი, როცა კლინიკურად საშუალო რისკისად ითვლებიან) რადიოთერაპიის გამოტოვების გადაწყვეტილებას მხარს უჭერს.
ძუძუს შემნახველი ოპერაციის შემდეგ როგორც ინვაზიური, ისე DCIS რეციდივის რისკს პროგნოზირებს. დაბალი ქულის მქონე პაციენტებს რადიოთერაპიისგან მნიშვნელოვანი სარგებლის არმიღების ტენდენცია აქვთ.
4. დიფერენციული დიაგნოზი და ჰისტოლოგიური სპექტრი
DCIS-ის დიაგნოზისას გადამწყვეტია მისი კეთილთვისებიანი პროლიფერაციული დაზიანებებისა (ADH) და ინვაზიური კარცინომისგან გამიჯვნა. მსხვილნემსიანი ბიოფსიით DCIS-ის დიაგნოზის მქონეთა 20%-ში ოპერაციის შემდეგ შეიძლება ინვაზიური კერა გამოვლინდეს (სტადიის მომატება).
| დაზიანება | განმსაზღვრელი მახასიათებლები | მართვის განსხვავება |
|---|---|---|
| ატიპური სადინრული ჰიპერპლაზია (ADH) | ციტოლოგიურად დაბალი ხარისხის DCIS-ს ჰგავს, თუმცა ზომა < 2 mmარის ან სადინარს სრულად არ ავსებს (ნაწილობრივი ჩართულობა). | რეკომენდებულია ქირურგიული ამოკვეთა (10-25%-ში შეიძლება DCIS/ინვაზიურ კიბოდ გარდაიქმნას). |
| ლობულური კარცინომა in situ (LCIS) | ტერმინალური სადინრის ლობულებიდან იღებს დასაბამს; ტიპურია E-კადჰერინის დაკარგვა (დისკოჰეზია). | ჩვეულებრივ, შემთხვევით ვლინდება. კლასიკურ ტიპში ოპერაცია აუცილებელი არ არის (მაღალი რისკის მარკერია). პლეომორფულ ტიპში ოპერაცია საჭიროა. |
| მიკროინვაზიური კარცინომა | ინვაზია, რომელიც ბაზალურ მემბრანას სცდება და რომლის უდიდესი კერა ≤ 1 mm არის. | ითვლება T1mi სტადიად. იმართება როგორც ინვაზიური კიბო (SLNB, სისტემური მკურნალობა). |
სტადიის განსაზღვრა (AJCC-ის 8. გამოცემა)
DCIS სადინარშია შემოფარგლული, ამიტომ კვანძოვანი ან შორეული მეტასტაზები მოსალოდნელი არ არის.
1. ლოკალური მკურნალობა: ქირურგიული ვარიანტები და კრიტერიუმები
DCIS-ის მკურნალობის ქვაკუთხედი ქირურგიაა. მიზანია დაზიანების ამოკვეთა უარყოფითი ქირურგიული კიდეებით. ძუძუს შემნახველ მკურნალობასა და მასტექტომიას შორის გადაწყვეტილება სიმსივნის ბიოლოგიისა და პაციენტის არჩევანის მიხედვით მიიღება.
სურათი 1: ქირურგიისა და იღლიის მართვის ალგორითმი
სიმსივნის ზომა, მულტიცენტრულობა, ძუძუს ზომა, გენეტიკა (BRCA), პაციენტის არჩევანი, RT-ის უკუჩვენება
ძუძუს შემნახველი ოპერაცია (ლუმპექტომია)
- ✅ ქირურგიული კიდე: მიზანია ≥ 2mm სუფთა კიდე.
- ❌ იღლია: რუტინული SLNB არ ტარდება.
- *განიხილება მხოლოდ მაღალი რისკის ან მასტექტომიაზე გადასვლის შესაძლებლობის მქონე შემთხვევებში.
სრული მასტექტომია
- ✅ ჩვენება: მულტიცენტრული დაავადება, ფართო არე, განმეორებით დადებითი კიდე.
- ⚠️ იღლია: SLNB აუცილებელია.
- *ძუძუს ქსოვილის ამოკვეთის შემდეგ ლიმფური რუკირების ჩატარება შეუძლებელია.
A. ძუძუს შემნახველი მკურნალობა
გადარჩენის მხრივ მასტექტომიის ტოლფასია (98% განკურნება). კოსმეტიკური შედეგები უკეთესია.
შესაფერისობა:- უნიფოკალური (ერთკეროვანი) დაავადება.
- სიმსივნისა და ძუძუს ზომების შესაფერისი თანაფარდობა.
- უარყოფითი ქირურგიული კიდის მიღწევის შესაძლებლობა.
B. მასტექტომია
ლოკალური რეციდივის რისკი ყველაზე დაბალია (1%). ჩვეულებრივ, რეკონსტრუქციასთან ერთად ტარდება.
აუცილებელი შემთხვევები:- მულტიცენტრული (მრავალკეროვანი) დაავადება.
- განმეორებით დადებითი კიდეები.
- რადიოთერაპიის უკუჩვენება (ორსულობა, ვასკულიტი და სხვ.).
მნიშვნელოვანი ქირურგიული ნიუანსები
პაციენტებში, რომლებსაც RT იგეგმება: 2 mm სუფთა კიდე საკმარისად ითვლება (SSO/ASTRO-ის სახელმძღვანელო).
თუ RT არ ჩატარდება: რადგან RT-ის დამცავი ეფექტი არ იქნება, მიზნად უფრო ფართო კიდე უნდა დაისახოს (ზოგი ავტორის აზრით > 1 cm).
მასტექტომია: SLNB უნდა ჩატარდეს (მოგვიანებით წვდომა შეუძლებელია).
ლუმპექტომია (ძუძუს შემნახველი მკურნალობა): რუტინული SLNB რეკომენდებული არ არის. მხოლოდ პათოლოგიურ გამოკვლევაში ინვაზიური კერის გამოვლენისას ტარდება მე-2 ჩარევის დროს.
2. რადიოთერაპია: ვისთვისაა საჭირო და ვისთან შეიძლება გამოტოვება?
ძუძუს შემნახველი მკურნალობის შემდეგ მთელი ძუძუს რადიოთერაპია (WBRT) ინვაზიურ და in situ რეციდივს 50%-ით ამცირებს, თუმცა საერთო გადარჩენაში წვლილი ნაჩვენები არ არის. ამიტომ „დაბალი რისკის“ ჯგუფში RT-ის გამოტოვება უსაფრთხო ვარიანტია.
3. განვითარებადი მკურნალობა: კრიოაბლაცია
კრიოაბლაცია (სიმსივნის გაყინვა), რომელიც ქირურგიის მინიმალურად ინვაზიურ ალტერნატივად იკვლევა, მოვლის სტანდარტი არ არის. თუმცა შერჩეულ შემთხვევებში ან კლინიკურ კვლევებში იმედისმომცემია. პაციენტთა შერჩევა გადამწყვეტია.
✅ შესაფერისი კანდიდატის პროფილი (ჩართვა)
- • მცირე ზომა: ≤ 1.5 cm (მაქსიმუმ 2.0 cm).
- • უნიფოკალური: ერთკეროვანი დაავადება.
- • ვიზუალიზაცია: ულტრაბგერით მკაფიო საზღვრებით ხილული დაზიანება.
- • ბიოლოგია: დაბალი/საშუალო ხარისხი, ER/PR დადებითი, HER2 უარყოფითი.
- • კლინიკური მდგომარეობა: მაღალი ქირურგიული რისკის მქონე (ხანდაზმული ასაკი, თანმხლები დაავადებები) ან ოპერაციაზე უარის მთქმელი პაციენტები.
❌ შეუსაბამო შემთხვევები (გამორიცხვა)
- • მაღალი ხარისხი: Grade 3 დაზიანებები.
- • ნეკროზი: კომედონეკროზის არსებობა.
- • გავრცელება: მულტიცენტრული ან გავრცელებული დაავადება.
- • მდებარეობა: კანთან ან პექტორულ ფასციასთან ძალიან ახლოს მდებარე დაზიანებები (სიცივით დაზიანების რისკი).
- • ვიზუალიზაცია: დაზიანებები, რომლებიც მხოლოდ კალციფიკაციით ჩანს და ულტრაბგერით არ ირჩევა.
4. სისტემური ენდოკრინული მკურნალობა
DCIS დაზიანებების 75% ჰორმონული რეცეპტორის (ER) დადებითია. ენდოკრინული მკურნალობა რეკომენდებულია 5 წლით იმავე მხარეს რეციდივისა და მეორე ძუძუში ახალი კიბოს განვითარების შესამცირებლად.
სურათი 2: ადიუვანტური ენდოკრინული მკურნალობის გადაწყვეტილების ალგორითმი
მკურნალობა არ ტარდება
5-წლიანი მკურნალობა
- დოზა: 20 mg/დღე.
- სამიზნე ჯგუფი: პრე- და პოსტმენოპაუზური პაციენტები.
- მოქმედება: ინვაზიურ რეციდივს 30-50%-ით ამცირებს (NSABP B-24).
- სამიზნე ჯგუფი: მხოლოდ პოსტმენოპაუზური პაციენტები.
- უპირატესობა: 60 წლამდე პოსტმენოპაუზურ ქალებში ტამოქსიფენზე ეფექტურია (NSABP B-35).
- დოზა: 5 mg/დღე.
- ჩვენება: პაციენტები, რომლებიც გვერდითი ეფექტების გამო სტანდარტულ დოზას ვერ იტანენ.
- მოქმედება: რეციდივს 50%-ით ამცირებს, გვერდითი ეფექტები მინიმალურია (TAM-01).
5. მონიტორინგი და ცხოვრების წესის მართვა
ცხოვრების წესი (ყოვლისმომცველი მიდგომა)
სიმსუქნე (BMI > 30) განსაკუთრებით პოსტმენოპაუზურ პაციენტებში ანთებისა და ესტროგენის მატების გზით რეციდივის რისკს ზრდის. სამიზნე BMI < 25 kg/m².
რეკომენდებულია კვირაში სულ მცირე 150 წუთი საშუალო ინტენსივობის აერობული ვარჯიში (სწრაფი სიარული).
რეკომენდებულია ხმელთაშუაზღვის ტიპის კვება და ალკოჰოლის შეზღუდვა (დღეში < 1 ჭიქა).
კლინიკური მონიტორინგის სქემა (NCCN 2025)
- ფიზიკური გასინჯვა: პირველი 5 წლის განმავლობაში ყოველ 6-12 თვეში, შემდეგ ყოველწლიურად.
- მამოგრაფია (ძუძუს შემნახველი მკურნალობის შემდეგ): პირველი შემოწმება მკურნალობის დასრულებიდან 6-12 თვეში, შემდეგ ყოველწლიურად.
- მამოგრაფია (მასტექტომიის შემდეგ): ყოველწლიურად კონტროლდება მხოლოდ მეორე ძუძუ.
- უკუნაჩვენებია: უსიმპტომო პაციენტებში რუტინული სისტემური სკრინინგი (PET-CT, სიმსივნური მარკერები) რეკომენდებული არ არის.
შერჩეული ახალი და მნიშვნელოვანი წყაროები
- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2025.
- Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active Monitoring With or Without Endocrine Therapy for Low-Risk Ductal Carcinoma In Situ: The COMET Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:972.
- Ryser MD, Thomas SM, Li Y, et al. Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study. BMJ 2025; 390:e083542.
- van Seijen M, Lips EH, Fu L, et al. Long-term risk of subsequent ipsilateral lesions after surgery with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 2021; 125:1443.
- Giannakeas V, Sopik V, Narod SA. Association of Radiotherapy With Survival in Women Treated for Ductal Carcinoma In Situ With Lumpectomy or Mastectomy. JAMA Netw Open 2018; 1:e181100.
- Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2022; 20:691.
- Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 2016; 387:849.
- Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011; 12:21.
- Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: 12-Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.