Duktal karsinoma in situ (DCIS) müalicəsi – ən yeni yanaşmalar və kimə nə lazımdır?
Bu məqalədə
Giriş: Duktal karsinoma in situ (DCIS) süd vəzi axacaqları və paycıqları ilə məhdudlaşan, bazal membranı keçməyən, lakin histoloji görünüş və bioloji potensial baxımından heterogen olan neoplastik zədələnmələr qrupudur. Skrininq mammoqrafiyasının yayılması ilə bir vaxtlar nadir rast gəlinən bu vəziyyət hazırda süd vəzi xərçənginin diaqnostik praktikasının mərkəzində yer alır. DCIS-in idarə edilməsində əsas məqsəd invaziv karsinomaya keçidin qarşısını almaqdır. Bu yazı silsiləsinin ilk bölməsində epidemioloji məlumatlar, görüntüləmə əlamətləri və histopatoloji qiymətləndirmə meyarları ətraflı təqdim ediləcək.
1. Epidemiologiya: xəstələnmə tezliyi niyə artır?
Xəstələnmə tezliyinin artması (100.000 qadında)
yeni DCIS halı
(Bütün süd vəzi xərçənglərinin ~25%-i)
Etiologiya və risk amilləri
DCIS-in risk profili invaziv xərçənglə böyük ölçüdə üst-üstə düşür.
- ▸
Yaş amili: Xəstələnmə tezliyi yaşla birlikdə artır. 30 yaşdan aşağı nadirdir.
(40-49 yaş: 0.6/1000 → 70-84 yaş: 1.3/1000) - ▸
Genetik meyillilik: DCIS diaqnozu qoyulan hər xəstə genetik məsləhət baxımından qiymətləndirilməlidir.Klinik məqam: Xüsusilə BRCA1/2 mutasiyasının olması müalicə yanaşmasını (südvəzini qoruyan cərrahiyyə əvəzinə mastektomiya, qarşı süd vəzinə qoruyucu əməliyyat kimi) birbaşa dəyişə bilər.
- ▸
Digər amillər: Ailə anamnezi, doğuşun olmaması (heç doğmamaq), ilk doğuşun gec yaşda olması, piylənmə və süd vəzi sıxlığının yüksəkliyi.
2. Klinik xüsusiyyətlər və görüntüləmə əlamətləri
Klinik praktikada xəstələrin 90%-dən çoxunda əlamət olmur. Əllə hiss edilən kütlə, məmə ucundan ifrazat və ya Paget xəstəliyi (məmə ucunda ekzemaya bənzər zədələnmə) daha az rast gəlinir. Diaqnostik proses adətən görüntüləmə ilə başlayır.
QIZIL STANDART Mammoqrafiya
Halların 75%-ində diaqnoz şübhəli mikrokalsifikasiyalar əsasında qoyulur. Kalsifikasiyanın morfologiyası patoloji dərəcə haqqında ipucu verə bilər:
Maqnit-rezonans görüntüləmə (MRG)
Adətən “kütlə yaratmayan kontrastlanma” şəklində müşahidə olunur. Paylanması axacaq boyunca, xətti və ya seqmentar ola bilər.
Patoloji ölçü ilə korrelyasiyası mammoqrafiyadan nəzərəçarpacaq dərəcədə yüksəkdir (72% və 56%). Cərrahi planlaşdırmada çoxocaqlılığı aşkar etmək üçün dəyərlidir.
3. Biopsiya üsulları və patoloji qiymətləndirmə
Klinik məqam: niyə İİAB deyil?
Mikrokalsifikasiyaların qiymətləndirilməsində stereotaktik vakuum dəstəkli qalın iynə biopsiyası qızıl standartdır. İncə iynə aspirasiya biopsiyası (İİAB) əks-göstərişdir. Çünki İİAB yalnız hüceyrələri (sitologiyanı) göstərir; bazal membranın bütövlüyünü göstərmir. Buna görə DCIS-i invaziv xərçəngdən ayıra bilmir.
- Aşağı: Eynitipli, kiçik nüvələr. Yavaş böyümə xüsusiyyəti.
- Orta: Keçid forması.
- Yüksək: Pleomorf, iri və qeyri-müntəzəm nüvələr. Genetik qeyri-sabitlik və residiv riski yüksəkdir.
Nekrozun olması sürətli hüceyrə yenilənməsini göstərir.
Proqnostik genomik testlər
Südvəzini qoruyan cərrahiyyədən (lumpektomiyadan) sonra radioterapiyadan imtina (deeskalasiya) qərarı üçün istifadə edilən qabaqcıl molekulyar testlər:
Lumpektomiyadan sonra 10 illik invaziv residiv riskini təxmin edir. Aşağı balı olan xəstələrdə (klinik olaraq orta riskli görünsələr də) radioterapiyanı tətbiq etməmək qərarını dəstəkləyir.
Südvəzini qoruyan cərrahiyyədən sonra həm invaziv, həm də DCIS residivi riskini proqnozlaşdırır. Aşağı balı olan xəstələr radioterapiyadan əhəmiyyətli fayda görməməyə meyillidirlər.
4. Differensial diaqnostika və histoloji spektr
DCIS diaqnozu qoyularkən xoşxassəli proliferativ zədələnmələrdən (ADH) və invaziv karsinomadan fərqləndirmək həyati əhəmiyyət daşıyır. Qalın iynə biopsiyasında DCIS diaqnozu qoyulanların 20%-ində əməliyyatdan sonra invaziv ocaq aşkarlana bilər (mərhələnin yüksəldilməsi).
| Zədələnmə | Səciyyəvi xüsusiyyətlər | İdarəetmədə fərq |
|---|---|---|
| Atipik duktal hiperplaziya (ADH) | Aşağı dərəcəli DCIS ilə oxşar sitoloji xüsusiyyətlər daşıyır, lakin ölçüsü < 2 mm-dir və ya axacağı tam doldurmur (qismən tutulma). | Cərrahi eksiziya tövsiyə edilir (10-25% hallarda DCIS/İnvaziv xərçəngə çevrilə bilər). |
| Lobulyar karsinoma in situ (LCIS) | Terminal axacaq paycıqlarından yaranır, E-kadherin itkisi (hüceyrələrin bir-birinə yapışmasının pozulması) tipikdir. | Adətən təsadüfən aşkarlanır. Klassik tipdə əməliyyat mütləq deyil (yüksək risk göstəricisidir). Pleomorf tipdə əməliyyat lazımdır. |
| Mikroinvaziv karsinoma | Bazal membranı keçən, ən böyük ocağı ≤ 1 mm olan invaziya. | T1mi mərhələsi sayılır. İnvaziv xərçəng kimi (SLNB, sistemik müalicə) idarə edilir. |
Mərhələləndirmə (AJCC 8-ci nəşr)
DCIS axacaq daxilində məhdudlaşdığı üçün limfa düyünü və ya uzaq metastaz gözlənilmir.
1. Yerli müalicə: cərrahi seçimlər və meyarlar
DCIS müalicəsinin təməli cərrahiyyədir. Məqsəd zədələnməni mənfi cərrahi sərhədlərlə çıxarmaqdır. Südvəzini qoruyan müalicə (MKT) və ya mastektomiya qərarı şişin biologiyasına və xəstənin seçiminə əsaslanır.
ŞƏKİL 1: cərrahiyyə və qoltuqaltı nahiyənin idarə edilməsi alqoritmi
Şişin ölçüsü, çoxmərkəzlilik, süd vəzinin ölçüsü, genetika (BRCA), xəstənin seçimi, RT-yə əks-göstəriş
Südvəzini qoruyan cərrahiyyə (lumpektomiya)
- ✅ Cərrahi sərhəd: Hədəf ≥ 2mm təmiz sərhəddir.
- ❌ Qoltuqaltı nahiyə: Rutin SLNB aparılmır.
- *Yalnız yüksək riskli və ya mastektomiyaya keçilməsi ehtimalı olanlarda nəzərdən keçirilir.
Total mastektomiya
- ✅ Göstəriş: Çoxmərkəzlilik, geniş sahə, təkrarlanan müsbət sərhəd.
- ⚠️ Qoltuqaltı nahiyə: SLNB MÜTLƏQDİR.
- *Süd vəzi toxuması çıxarıldıqdan sonra limfatik xəritələmə aparıla bilməz.
A. Südvəzini qoruyan müalicə (MKT)
Sağqalım baxımından mastektomiyaya bərabərdir (98% sağalma). Kosmetik nəticələri daha yaxşıdır.
Uyğunluq:- Bir ocaqlı xəstəlik.
- Şiş/süd vəzi ölçü nisbətinin uyğun olması.
- Mənfi cərrahi sərhəd əldə etmək imkanının olması.
B. Mastektomiya
Yerli residiv riski ən aşağıdır (1%). Adətən rekonstruksiya ilə birlikdə aparılır.
Zəruri hallar:- Çoxmərkəzli (çoxocaqlı) xəstəlik.
- Təkrarlanan müsbət sərhədlər.
- Radioterapiyaya əks-göstəriş (hamiləlik, vaskulit və s.).
Vacib cərrahi incəliklər
RT planlaşdırılan xəstələrdə: 2 mm təmiz sərhəd yetərli qəbul edilir (SSO/ASTRO təlimatı).
RT verilməyəcəksə: RT-nin qoruyucu təsiri olmayacağı üçün daha geniş sərhəd (bəzi müəlliflərə görə > 1 cm) hədəflənməlidir.
Mastektomiya: SLNB aparılmalıdır (sonradan əlçatan olmur).
Lumpektomiya (MKT): Rutin SLNB tövsiyə edilmir. Yalnız patoloji müayinədə invaziv ocaq aşkarlanarsa, 2-ci seansda aparılır.
2. Radioterapiya: kimə lazımdır, kimdə tətbiq edilməyə bilər?
MKT-dən sonra bütün süd vəzisinin radioterapiyası (WBRT) invaziv və in situ residivi 50% azaldır, lakin ümumi sağqalıma töhfəsi göstərilməyib. Buna görə “aşağı riskli” qrupda RT-nin verilməməsi təhlükəsiz seçimdir.
3. İnkişaf etməkdə olan müalicə: krioablasiya
Cərrahiyyəyə alternativ minimal invaziv üsul kimi araşdırılan krioablasiya (şişin dondurulması) standart müalicə deyil. Lakin seçilmiş hallarda və ya klinik tədqiqatlarda ümidvericidir. Xəstələrin seçilməsi son dərəcə vacibdir.
✅ Uyğun namizəd profili (daxiletmə)
- • Kiçik ölçü: ≤ 1.5 cm (maksimum 2.0 cm).
- • Bir ocaqlı: Tək ocaqlı xəstəlik.
- • Görüntüləmə: USG-də aydın sərhədlərlə görünən zədələnmə.
- • Biologiya: Aşağı/orta dərəcə, ER/PR müsbət, HER2 mənfi.
- • Klinik: Cərrahi riski yüksək olan (yaşlı, yanaşı xəstəlikləri olan) və ya əməliyyatdan imtina edən xəstələr.
❌ Uyğun olmayanlar (xaricetmə)
- • Yüksək dərəcə: Dərəcə 3 zədələnmələr.
- • Nekroz: Komedonekrozun olması.
- • Yayılma: Çoxmərkəzli və ya yayılmış xəstəlik.
- • Yerləşmə: Dəriyə və ya pektoral fassiyaya çox yaxın zədələnmələr (soyuq zədəsi riski).
- • Görüntüləmə: Yalnız kalsifikasiya ilə görünən, ultrasəsdə seçilməyən zədələnmələr.
4. Sistemik endokrin müalicə
DCIS zədələnmələrinin 75%-i hormon reseptoru (ER) müsbətdir. Endokrin müalicə eyni tərəfdə residivi və qarşı tərəfdə yeni xərçəngin yaranmasını azaltmaq üçün 5 il müddətinə tövsiyə edilir.
ŞƏKİL 2: adyuvant endokrin müalicə qərarı alqoritmi
Müalicə yoxdur
5 il müalicə
- Doza: 20 mg/gün.
- Hədəf: Menopauzadan əvvəl və sonrakı xəstələr.
- Təsir: İnvaziv residivi 30-50% azaldır (NSABP B-24).
- Hədəf: Yalnız menopauzadan sonrakı xəstələr.
- Üstünlük: 60 yaşdan aşağı menopauzadan sonrakı qadınlarda tamoksifendən daha təsirlidir (NSABP B-35).
- Doza: 5 mg/gün.
- Göstəriş: Yan təsirlər səbəbindən standart dozaya dözə bilməyən xəstələr.
- Təsir: Residivi 50% azaldır, yan təsirlər minimaldır (TAM-01).
5. İzləmə və həyat tərzinin idarə edilməsi
Həyat tərzi (bütöv yanaşma)
Piylənmə (BMI > 30) xüsusilə menopauzadan sonrakı xəstələrdə iltihab və estrogen artımı vasitəsilə residiv riskini yüksəldir. Hədəf BMI < 25 kg/m².
Həftədə ən azı 150 dəqiqə orta intensivlikli aerob məşq (sürətli yeriş) tövsiyə edilir.
Aralıq dənizi tipli qidalanma və alkoqolun məhdudlaşdırılması (gündə < 1 qədəh) tövsiyə edilir.
Klinik izləmə sxemi (NCCN 2025)
- Fiziki müayinə: İlk 5 il ərzində hər 6-12 aydan bir, sonra ildə bir dəfə.
- Mammoqrafiya (MKT-dən sonra): Müalicə bitdikdən 6-12 ay sonra ilk nəzarət, ardınca ildə bir dəfə.
- Mammoqrafiya (mastektomiyadan sonra): Yalnız qarşı süd vəzi ildə bir dəfə izlənir.
- Əks-göstəriş: Əlaməti olmayan xəstələrdə rutin sistemik yoxlamalar (PET-CT, şiş markerləri) tövsiyə edilmir.
Seçilmiş yeni və mühüm mənbələr
- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2025.
- Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active Monitoring With or Without Endocrine Therapy for Low-Risk Ductal Carcinoma In Situ: The COMET Randomized Clinical Trial. JAMA 2025; 333:972.
- Ryser MD, Thomas SM, Li Y, et al. Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study. BMJ 2025; 390:e083542.
- van Seijen M, Lips EH, Fu L, et al. Long-term risk of subsequent ipsilateral lesions after surgery with or without radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 2021; 125:1443.
- Giannakeas V, Sopik V, Narod SA. Association of Radiotherapy With Survival in Women Treated for Ductal Carcinoma In Situ With Lumpectomy or Mastectomy. JAMA Netw Open 2018; 1:e181100.
- Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2022; 20:691.
- Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus tamoxifen in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet 2016; 387:849.
- Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 2011; 12:21.
- Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: 12-Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
Oxucu şərhləri
Şərhinizi paylaşın
Adınız və şərhiniz yalnız administrator təsdiqindən sonra dərc olunur. E-poçt ünvanınız ziyarətçilərə heç vaxt göstərilmir.
İlk şərhi siz yazın.