Das große Dilemma beim Pankreaskarzinom: zuerst Operation oder zuerst Chemotherapie?
In diesem Artikel
Das duktale Adenokarzinom des Pankreas gehört zu den schwierigsten Herausforderungen der Onkologie. Die chirurgische Resektion ist weiterhin die einzige potenziell kurative Option — doch ein erheblicher Teil der Patienten mit resektabler Erkrankung erleidet innerhalb von fünf Jahren ein Rezidiv. Daraus ergibt sich seit Jahren eine entscheidende Frage: Mit der Operation beginnen oder mit einer systemischen Therapie? In den letzten Jahren haben sich starke Belege zugunsten der neoadjuvanten Therapie angesammelt, doch einige Studien stellen diesen Ansatz infrage. Bis die beiden großen Phase-III-Studien, von denen eine definitive Antwort erwartet wird (PREOPANC-3 und Alliance A021806), abgeschlossen sind, müssen Kliniker weiterhin in einer Grauzone entscheiden. Eine aktuelle Übersicht von Medscape zeigt den gegenwärtigen Stand dieser Debatte.
Warum ist diese Entscheidung so wichtig? Die Natur des Pankreaskarzinoms
Das grundlegende Spannungsfeld bei der Behandlung des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas lautet: Eine chirurgische Resektion ist theoretisch kurativ — aber ein großer Teil der als resektabel (entfernbar) eingestuften Patienten hat eine mikrometastatische Erkrankung , die in der Bildgebung noch nicht sichtbar ist. Hinter einem bildgebend „lokalisierten“ Tumor können systemisch zirkulierende Krebszellen stehen. Dies erklärt, warum ein erheblicher Teil der Patienten nach der Operation rasch eine metastatische Erkrankung entwickelt.
Auch der Beginn einer postoperativen adjuvanten Chemotherapie gelingt nicht immer: Wegen postoperativer Komplikationen, Ernährungsstörungen, langer Erholungsphasen und früher Rezidive kann etwa die Hälfte der operierten Patienten eine adjuvante Chemotherapie gar nicht beginnen oder nicht abschließen. Das ist die größte praktische Schwäche der Strategie „zuerst Operation“.
Zwei Ansätze, zwei Philosophien
Begründung: Die Operation ist beim Pankreaskarzinom die einzige potenziell kurative Option. Die möglichst rasche Entfernung des Tumors beseitigt das Progressionsrisiko.
- ✅ Durch PRODIGE 24 belegtes adjuvantes mFOLFIRINOX
- ✅ Die am weitesten gereifte Evidenz der Stufe 1
- ✅ Die Chance auf eine Resektion wird nicht verpasst
- ⚠ Selektionsverzerrung — nur ausreichend Erholte erhalten Chemotherapie
- ⚠ Etwa die Hälfte der Patienten kann keine adjuvante Therapie erhalten
- ⚠ Chirurgische Komplikationen und frühes Rezidiv
Begründung: Eine mikrometastatische Erkrankung ist häufig bereits vorhanden. Durch den Beginn mit systemischer Therapie werden Mikrometastasen kontrolliert und die Tumorbiologie wird „getestet“.
- ✅ Behandelt Mikrometastasen frühzeitig
- ✅ In PREOPANC langfristig ein 3-facher Überlebensvorteil
- ✅ Identifiziert Tumoren mit ungünstiger Biologie frühzeitig zur Aussonderung
- ✅ Prep-02/JSAP-05: 37 Monate vs. 26,6 Monate
- ⚠ Risiko, die Operationschance zu verlieren
- ⚠ Übertherapie bei Fällen mit günstiger Biologie
Die Evidenzlage: Anatomie der Widersprüche
Die Belege in diesem Bereich stützen sich nicht gegenseitig — vielmehr enthalten einige eindeutige Widersprüche. Nachfolgend wird ein zusammenfassender Vergleich der wichtigsten Studien dargestellt:
Ergebnisse neoadjuvanter Strategien und der Strategie „zuerst Operation“ in verschiedenen Studien — in Monaten
CASSANDRA und die Suche nach neuen Schemata
Das klassische mFOLFIRINOX-Schema ist für viele Patienten mit erheblicher Toxizität verbunden. Deshalb wird weiter nach neueren Schemata gesucht. Die 2025 vorgestellte CASSANDRA-Studieverglich das neoadjuvante PAXG-Schema (Cisplatin, nab-Paclitaxel, Capecitabin und Gemcitabin) mit mFOLFIRINOX. Die Ergebnisse sind bemerkenswert: Das mediane ereignisfreie Überleben betrug im PAXG-Arm 16,0 Monate und in der mFOLFIRINOX-Gruppe 10,2 Monate. Bei Patienten mit resektabler und grenzwertig resektabler Erkrankung deutet dieser Unterschied darauf hin, dass PAXG künftig eine wichtige Alternative sein könnte.
Gleichzeitig zeigte eine von chinesischen Forschenden durchgeführte randomisierte Phase-III-Studie (Bai et al., Cancer Cell 2025), dass die sequenzielle neoadjuvante Kombination aus Gemcitabin/nab-Paclitaxel, gefolgt von mFOLFIRINOX, das ereignisfreie Überleben gegenüber dem Ansatz „zuerst Operation“ signifikant verbesserte. Dies deutet darauf hin, dass eine sequenzielle neoadjuvante Mehrfachchemotherapie zum neuen Standard werden könnte.
PREOPANC-3 und Alliance A021806: erwartete Antworten
Für eine endgültige Antwort auf die derzeitige Debatte werden die Ergebnisse zweier großer laufender Phase-III-Studien erwartet. Beide untersuchen eine ähnliche Frage: Ist perioperatives mFOLFIRINOX (neoadjuvant + adjuvant) einer Operation mit anschließendem adjuvantem mFOLFIRINOX überlegen?
24 Zentren unter niederländischer Leitung (Niederlande, Norwegen, Schweden)
- 378 Patienten mit resektablem PDAC
- Intervention: 8 Zyklen neoadjuvant + Operation + 4 Zyklen adjuvantes mFOLFIRINOX
- Kontrolle: Operation + 12 Zyklen adjuvantes mFOLFIRINOX
- Primärer Endpunkt: Gesamtüberleben (ITT)
- Erwartete Hazard Ratio: 0,70
- Unter Koordination der Dutch Pancreatic Cancer Group
Große Phase-III-Studie in Zusammenarbeit der USA und Kanadas
- 352 Patienten mit resektablem PDAC
- Intervention: 8 Zyklen neoadjuvant + Operation + 4 Zyklen adjuvantes mFOLFIRINOX
- Kontrolle: Operation + 12 Zyklen adjuvantes mFOLFIRINOX
- Primärer Endpunkt: Gesamtüberleben
- Sekundärer Endpunkt: einschließlich Lebensqualität
- Unter Koordination der Alliance for Clinical Trials in Oncology
Wie sollte in der Praxis entschieden werden? Ein risikoadaptierter Rahmen
Der entscheidende Punkt, den Petrelli und Dottorini in ihrem Perspektivbeitrag hervorheben, lautet: Resektable Erkrankung ist biologisch keine einheitliche Entität. Deshalb wird statt eines „gleichen Ansatzes für alle“ ein risikoadaptierter Rahmen vorgeschlagen. Matthew H.G. Katz, Leiter der Chirurgischen Onkologie am MD Anderson Cancer Center, teilt diese Sicht und betont, dass zahlreiche Faktoren bewertet werden müssen: Tumoranatomie und -biologie, Wahrscheinlichkeit okkulter Metastasen, genetisches Profil von Tumor und Patient, physiologischer und psychosozialer Zustand sowie Zugang zur Versorgung.
🟢 PROFIL 1: Standardrisiko + fitter Patient → ZUERST OPERATION
Eindeutig resektabler, anatomisch geeigneter Tumor, niedriges CA 19-9, guter Allgemeinzustand. Bei diesen Patienten ist eine Operation mit anschließendem adjuvantem mFOLFIRINOX die gut belegte Standardoption.
🔴 PROFIL 2: Hochrisikomerkmale → NEOADJUVANTE THERAPIE
Merkmale wie hohes CA 19-9, große Tumorausdehnung und Lymphknotenbefall sprechen für eine fortgeschrittenere Erkrankung und stützen den neoadjuvanten Ansatz deutlich.
🟠 PROFIL 3: gebrechlicher Patient / Mehrfachtherapie ungeeignet → ANGEPASSTE STRATEGIE
Bei älteren Patienten oder Patienten mit Begleiterkrankungen sind individuelle Strategien nötig: Operation mit anschließender reduzierter adjuvanter Therapie oder eine Gemcitabin-basierte Radiochemotherapie + geplantes adjuvantes Gemcitabin.
🟣 ALLE PROFILE: multidisziplinäre Beurteilung erforderlich
Therapieentscheidungen sollten im multidisziplinären Tumorboard (Chirurgie, medizinische Onkologie, Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie und Patient) im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden. Das Cedars-Sinai-Modell verkürzt durch die multidisziplinäre Beurteilung am selben Tag die üblichen 2 Monate auf 4-5 Stunden.
Die wahre Geschichte eines Arztes: die Realität der Operation
Mark A. Lewis, Direktor der gastrointestinalen Onkologie am Intermountain Health Cancer Center in Utah, bringt eine andere Perspektive in diese Debatte ein: Er hat diese Operation selbst durchgemacht. 2017 unterzog er sich wegen eines bösartigen Tumors im Pankreaskopf einer Whipple-Operation. Danach litt er 5 Wochen lang unter einer verzögerten Magenentleerung und benötigte parenterale Ernährung.
Diese Erfahrung stellt die versteckte Annahme hinter „zuerst Operation“ infrage: Nicht immer erreicht ein Patient nach der Operation einen Zustand, der eine anschließende adjuvante Chemotherapie erlaubt. Ebenso berichtet Mark O'Hara von der Universität Pennsylvania, dass einige seiner Patienten zuletzt nach der Operation eine metastatische Erkrankung entwickelten, bevor sie eine adjuvante Chemotherapie beginnen konnten. Er bezeichnet dies als „das schlimmste Gefühl der Welt“ — denn nach einem großen chirurgischen Eingriff ist der Patient auf palliative Versorgung angewiesen.
Multidisziplinäre Beurteilung am selben Tag: das Beispiel Cedars-Sinai
Arsen Osipov, Direktor des Pankreaskarzinom-Programms am Cedars-Sinai Cancer Center in Los Angeles, stellt ein Modell vor, das den Zeitraum von der Diagnose bis zum Therapiebeginn drastisch verkürzt: Eine multidisziplinäre Klinik an einem Tag. In diesem Modell erhält der Patient die Bildgebung an einem einzigen Tag, das gesamte Team kommt in einem Raum zusammen, der Patient spricht mit jedem Teammitglied einzeln, und noch am selben Tag wird ein Behandlungsplan erstellt. Falls geeignet, erfolgt auch die Aufnahme in eine klinische Studie am selben Tag.
Osipov berichtet: „Einen Ablauf, der normalerweise etwa 2 Monate dauert, schließen wir in ungefähr 4-5 Stunden ab.“ Die ersten Ergebnisse sind ermutigend: Patienten des Programms wurden signifikant häufiger zu somatischen und Keimbahntests überwiesen, und bei etwa 17% der Patienten änderte sich die Resektabilitätseinstufung — zwei Drittel davon wurden höher eingestuft. Dies zeigt, dass eine schnelle und systematische Beurteilung nicht nur die Zeit bis zum Therapiebeginn, sondern auch die richtige Therapieentscheidung beeinflussen kann.
🎓 DROZDOGAN Akademie — Kommentar und Diskussion
PANKREASKARZINOM · NEOADJUVANT · CHIRURGIE · PRODIGE 24 · PREOPANC · KRITISCHE BEWERTUNG
Die Bedeutung dieser Debatte
Das Pankreaskarzinom gehört weiterhin zu den tödlichsten soliden Tumoren. Selbst im resektablen Stadium sind die 5-Jahres-Überlebensraten unzureichend. Vor diesem Hintergrund ist die Frage „zuerst Operation oder zuerst Chemotherapie“ keine akademische Nuance, sondern eine lebenswichtige klinische Entscheidung. Die jahrelange Praxis nach dem Grundsatz „Operation ist die einzige Chance“ wird im Licht der Evidenz des letzten Jahrzehnts neu bewertet. Insbesondere der in der PREOPANC-Langzeitnachbeobachtung gezeigte 3-fache Unterschied im 5-Jahres-Überleben zugunsten der neoadjuvanten Gruppe (20,5% vs. 6,5%) verdeutlicht, wie entscheidend die Behandlungsreihenfolge bei dieser Erkrankung sein kann. Ebenso deutlich ist jedoch die Botschaft, dass es keine einheitliche Antwort gibt und wegen der biologischen Heterogenität jeder Patient individuell beurteilt werden muss.
Stärken
Diese Medscape-Übersicht ist wertvoll, weil sie die Perspektiven führender Fachleute mit unterschiedlichen Auffassungen ausgewogen zusammenführt. Die Stimmen von Klinikern großer Zentren wie USC, Minnesota, Penn, Cedars-Sinai, MD Anderson und Intermountain zeigen sowohl Konsens als auch Uneinigkeit. Der risikoadaptierte Rahmen von Petrelli und Dottorini bietet einen konkreten Fahrplan für praktische Entscheidungen. Auch die gemeinsame Betrachtung von Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen wie PREOPANC, Prep-02/JSAP-05 und NORPACT-1 spiegelt einen respektvollen wissenschaftlichen Umgang wider. Die klar benannten Erwartungen an die laufenden Studien PREOPANC-3 und Alliance A021806 verdeutlichen Klinikern die Grenze zwischen „dem, was wir derzeit wissen“ und „dem, was wir künftig wissen könnten“.
Einschränkungen und offene Fragen
Die schwerwiegendste Einschränkung der bestehenden Evidenz sind widersprüchliche Studienergebnisse. Während PREOPANC langfristig einen deutlichen Unterschied zugunsten der neoadjuvanten Therapie zeigte, war in der ITT-Analyse von NORPACT-1 die Gruppe „zuerst Operation“ signifikant überlegen. Dieser Widerspruch beruht nicht nur auf Unterschieden im Studiendesign (Zahl neoadjuvanter Zyklen: 4 bei NORPACT, 8 bei PREOPANC-3), sondern auch auf heterogenen Auswahlkriterien für die Patienten. Ein weiteres entscheidendes Problem: Etwa 30-40% der neoadjuvant behandelten Patienten erreichen keine chirurgische Resektion — diese Rate des „Verlusts der Operationschance“ ist zu hoch, um sie zu ignorieren. Zudem wurden die meisten bestehenden Studien an großen akademischen Zentren in entwickelten Ländern durchgeführt; die Übertragbarkeit auf Zentren mit mittlerem oder geringem Fallaufkommen ist fraglich. Schließlich ist noch unklar, wie neue Instrumente wie ctDNA und zirkulierende Tumorbiomarker in Therapieentscheidungen eingebunden werden sollen.
Auswirkungen auf die klinische Praxis
Aus dieser Übersicht lassen sich konkrete Botschaften für die Praxis in der Türkei ableiten. Erstens sollte beim resektablen Pankreaskarzinom von der reflexhaften Entscheidung zur „sofortigen Operation“ abgerückt werden; bei jedem Patienten sollte eine Risikostratifizierung anhand von CA 19-9, Tumorgröße, Lymphknotenstatus und Allgemeinzustand erfolgen. Zweitens kann bei Patienten mit Hochrisikomerkmalen das Schema neoadjuvantes mFOLFIRINOX (8 Zyklen) + Operation + 4 Zyklen adjuvantes mFOLFIRINOX als vernünftiger Standard angesehen werden. Drittens sollten türkische Onkologen neue Optionen wie das PAXG-Schema der CASSANDRA-Studie und sequenzielle neoadjuvante Ansätze in der Literatur verfolgen. Viertens sollten große Zentren klinische Abläufe einführen, die den Zugang zur Therapie verkürzen und die multidisziplinäre Beurteilung beschleunigen — das Cedars-Sinai-Modell sollte als Vorbild untersucht werden. Schließlich müssen Abschlussraten adjuvanter Therapien in türkischen Zentren systematisch verfolgt und die Behandlungsstrategie unter Berücksichtigung dieser Rate individuell besprochen werden. Es darf nicht vergessen werden, wie schwer selbst ein Arzt eine selbst erlebte Behandlung abschließen konnte (die Geschichte von Mark Lewis) — für uns Praktizierende ist das eine wichtige Lehre über die menschliche Dimension der Therapien, die wir unseren Patienten anbieten.
Fragen für die Zukunft
Die entscheidenden Fragen der kommenden Zeit lassen sich so zusammenfassen: Wird perioperatives mFOLFIRINOX dem rein adjuvanten Ansatz überlegen sein, wenn die Ergebnisse von PREOPANC-3 und Alliance A021806 2027-2028 bekannt werden? Können das PAXG-Schema von CASSANDRA und der sequenzielle Ansatz Gemcitabin/nab-Paclitaxel → mFOLFIRINOX zum neuen Standard werden? Wie lässt sich die ctDNA-basierte Überwachung minimaler Resterkrankung (MRD) nutzen, um zu bestimmen, wer eine neoadjuvante Therapie benötigt — ein ähnlicher Ansatz wird bei Brustkrebs und kolorektalem Krebs bereits diskutiert? Wie werden Immuntherapie und zielgerichtete Behandlungen (Inhibitoren von KRAS G12, PARP-Inhibitoren bei Patienten mit BRCA-Mutationen) in den perioperativen Therapiealgorithmus integriert? Und eine besonders wichtige Frage: Können empfindlichere Bildgebung und molekulare Instrumente zur Resektabilitätsklassifikation die Angst vor dem „Verlust der Operationschance“ vermindern und damit mehr Patienten den Nutzen einer neoadjuvanten Therapie ermöglichen? All diese Fragen kündigen an, dass sich die Behandlung des Pankreaskarzinoms im nächsten Jahrzehnt erheblich weiterentwickeln wird.
Wissenschaftliche Quellen
- Medscape Medical News. Pancreatic Cancer: Should Surgery or Chemo Come First? Will Pass, 22. April 2026.
- Conroy T et al. (PRODIGE 24). FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2018;379:2395–2406.
- Versteijne E et al. (PREOPANC-Langzeitdaten). Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 2022;40:1220–1230.
- Unno M et al. (Prep-02/JSAP-05). Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2019;37(4_suppl):189.
- Labori KJ et al. (NORPACT-1). Neoadjuvant FOLFIRINOX versus upfront surgery for resectable pancreatic head cancer: a multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024;9(3):205–217.
- Reni M et al. (CASSANDRA). Results of a randomized phase III trial of pre-operative chemotherapy with mFOLFIRINOX or PAXG regimen for stage I–III pancreatic ductal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2025;43:LBA4004.
- Bai X et al. Neoadjuvant nab-paclitaxel plus gemcitabine followed by modified FOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer: A randomized phase 3 trial. Cancer Cell 2025;43:2259–2267.
- van Dam JL et al. (PREOPANC-3-Protokoll). Perioperative or adjuvant mFOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer (PREOPANC-3): study protocol for a multicenter randomized controlled trial. BMC Cancer 2023;23:728.
- Chawla A et al. (Alliance A021806). A Phase III Trial Evaluating Perioperative Versus Adjuvant Therapy for Resectable Pancreatic Cancer. J Clin Oncol 2023;41:TPS4204.
- Petrelli F, Dottorini L. Perspective on perioperative strategies in resectable pancreatic cancer. ASST Bergamo Ovest, Treviglio, Italien, 2026.
- NCCN Guidelines. Pancreatic Adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network, Version 2.2026.
Dieser Artikel wurde im Rahmen des Arbeitsprozesses mithilfe verschiedener redaktioneller Werkzeuge, einschließlich künstlicher Intelligenz, erstellt. Vor der Veröffentlichung wurde er von menschlichen Redakteuren geprüft.
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